Omar Enrique Taco Sánchez Medico – Cirujano SERUMS Marina de Guerra del Perú Base Naval del CALLAO Grupo de Salvamento Publicado en www.portalesmedicos.com.

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1 Omar Enrique Taco Sánchez Medico – Cirujano SERUMS Marina de Guerra del Perú Base Naval del CALLAO Grupo de Salvamento Publicado en www.portalesmedicos.com

2 ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS UNIFICADORA Enfermedad Severa Resultado Materno Presencia de desordenes subyacentes: (genes de la susceptibilidad maternos Hipertensión crónica Hiperhomocisteinemia Desórdenes trombofílicos Obesidad, síndrome X Diabetes mellitus Isquemia Placentaria Compromiso Fetal Enfermedad Leve Hipovolemia VasoconstricciónAgregación plaquetaria Endotelio “bueno” Endotelio “Dañado” Equilibrio Trastorno de EC STB aumentado Deportación en la última fase de la enfermedad Aterosis Aguda Invasión trofoblástica poco profunda en las arterias espirales Cambio anormal de integrinas en el CTB Activación anormal de CK deciduales MALA ADAPTACIÓN INMUNE Conflicto Genético Moléculas de adherencia EC (reclutamiento de neutrófilos) Estrés oxidativo mediado por Citocinas Publicado en www.portalesmedicos.com

3 Preeclampsia en Perú La preeclampsia-eclampsia: Hipertensión que se presenta sólo en mujeres embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación, aún se desconoce su etiología. La preeclampsia-eclampsia: Hipertensión que se presenta sólo en mujeres embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación, aún se desconoce su etiología. La incidencia en el Perú fluctua entre 3 a 10 %, es la tercera causa de muerte materna en el Perú (17 a 21%), es la primera causa de RCIU La incidencia en el Perú fluctua entre 3 a 10 %, es la tercera causa de muerte materna en el Perú (17 a 21%), es la primera causa de RCIU En un estudio realizado por Bolaños en nuestra ciudad encuentra que el promedio de incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo es de 4.27%, en Tacna es de 0.77%, en China hay una incidencia del 12%, en Tailandia del 6.5% mientras que en Vietnam es un 0.8% y en Birmania el 3%. En un estudio realizado por Bolaños en nuestra ciudad encuentra que el promedio de incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo es de 4.27%, en Tacna es de 0.77%, en China hay una incidencia del 12%, en Tailandia del 6.5% mientras que en Vietnam es un 0.8% y en Birmania el 3%. En el mundo: En el mundo: – Preeclampsia afecta al 7 – 10% de todos los embarazos usualmente el primer embarazo Esta patología cuesta $3 billones/año Esta patología cuesta $3 billones/año Tasa de mortalidad materna es 18% Tasa de mortalidad materna es 18% Afecta a sus neonatos– 15% de partos prematuros – $4 billones/año Afecta a sus neonatos– 15% de partos prematuros – $4 billones/año Publicado en www.portalesmedicos.com

4 Prevención Primaria La mejor manera de lidiar con la enfermedad humana, al prevenir su ocurrencia, sólo se logra, si la causa se entiende y si es factible evitar o manipular esas causas. Publicado en www.portalesmedicos.com

5 Prevención Primaria Exposición de Esperma, el Factor Paterno, y la Edad Exposición de Esperma, el Factor Paterno, y la Edad Traducidos en términos de prevención primaria, estos resultados sugieren que es mejor: Traducidos en términos de prevención primaria, estos resultados sugieren que es mejor: – Quedarse con el mismo compañero si un primer embarazo no fue complicado con pre-eclampsia, – Tener embarazos con hombres de bajo riesgo, – Embarazarse a una edad cuando el endotelio todavía es capaz de “manejar” un estrés inflamatorio asociado al embarazo. Publicado en www.portalesmedicos.com

6 Prevención Primaria Obesidad y Resistencia a la Insulina Obesidad y Resistencia a la Insulina – Posibles explicaciones son: circulación hiperdinámica asociada con obesidad; dislipidemia o estrés oxidativo mediado por citocinas; y los efectos hemodinámicos derivados de la hiperinsulinemia (actividad simpática y la resorción de sodio tubular aumentada). Publicado en www.portalesmedicos.com

7 Prevención Primaria Fumar: Fumar: – El fumar se halla asociado con una disminución en el riesgo de una disminución en el riesgo de pre-eclampsia de 30-40% pre-eclampsia de 30-40% – Los efectos beneficiosos podrían estar mediados por la nicotina, ya que esta inhibe a la interleucina-2 y al factor de inhibe a la interleucina-2 y al factor de necrosis tumoral producido por las células mononucleadas necrosis tumoral producido por las células mononucleadas – entender los mecanismos de los efectos preventivos del fumar en la pre-eclampsia, podrían ayudar a desenredar los aspectos importantes de su fisiopatología. Publicado en www.portalesmedicos.com

8 Prevención Secundaria Sólo es posible si se reúnen tres requisitos: Sólo es posible si se reúnen tres requisitos: – Conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, que ya se estudiaron el capítulo respectivo; – Disponibilidad de métodos de diagnóstico temprano; – Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. Publicado en www.portalesmedicos.com

9 Prevención Secundaria Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano – Medición de la presión sanguínea diastólica o la media de la presión arterial ¿En que trimestre? – El clearance de ácido úrico, cae desproporcionadamente en la pre-eclampsia, a comparación del clearance de urea y creatinina. – El aumento en las concentraciones de urato, parece coincidir con el aumento de la presión sanguínea, y precede desarrollo de la fase proteinúrica (una señal de daño glomerular) de la enfermedad Publicado en www.portalesmedicos.com

10 Prevención Secundaria Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano – La proteinuria es una señal tardía de la hipertensión inducida por el embarazo, y del síndrome HELLP. ¿Pruebas “dispsticks”? – Se cree que las altas concentraciones maternas de MSAFP y de hCG reflejan patología placentaria temprana. Publicado en www.portalesmedicos.com

11 Prevención Secundaria Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano – Flujo doppler de uterino/úteroplacentario (invasión trofoblástica anormal ) Publicado en www.portalesmedicos.com

12 Prevención Secundaria Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. – Suplementación de Calcio: Cochrane muestra que la suplementación de calcio no mejora el resultado perinatal. Cochrane muestra que la suplementación de calcio no mejora el resultado perinatal. ¿Existe algún lugar, entonces, para la suplementación de calcio? La respuesta probablemente es SÍ, pero para aquellas poblaciones con una ingesta de calcio basal baja. La suplementación de calcio no mejorará el resultado perinatal, pero puede, al disminuir la frecuencia de pre- eclampsia cerca del término, producir beneficios económicos, muy pertinentes para aquellos países con presupuestos limitados. La respuesta probablemente es SÍ, pero para aquellas poblaciones con una ingesta de calcio basal baja. La suplementación de calcio no mejorará el resultado perinatal, pero puede, al disminuir la frecuencia de pre- eclampsia cerca del término, producir beneficios económicos, muy pertinentes para aquellos países con presupuestos limitados. Publicado en www.portalesmedicos.com

13 Prevención Secundaria Medios de intervención y corrección Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. de los cambios fisiopatológicos. – Suplementación de Calcio: En Arequipa y, especialmente en la gran mayoría de la población urbano-marginal peruana, por la situación socio- económica de pobreza y extrema pobreza en que se encuentra desde hace muchos años, de hecho la ingesta de calcio es muy baja, por lo que se debe dar suplementos de calcio en forma rutinaria a todas las gestantes, de esa manera, evitamos la relativa alta frecuencia de este trastorno, sus complicaciones inesperadas y los gastos innecesarios. En Arequipa y, especialmente en la gran mayoría de la población urbano-marginal peruana, por la situación socio- económica de pobreza y extrema pobreza en que se encuentra desde hace muchos años, de hecho la ingesta de calcio es muy baja, por lo que se debe dar suplementos de calcio en forma rutinaria a todas las gestantes, de esa manera, evitamos la relativa alta frecuencia de este trastorno, sus complicaciones inesperadas y los gastos innecesarios. Publicado en www.portalesmedicos.com

14 Prevención Secundaria Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. – Aspirina a dosis bajas: Se ha mostrado que el uso de aspirina está asociado con: una disminución del 15% en el riesgo de pre-eclampsia (32 ensayos con 29 331 mujeres; riesgo relativo [RR] 0·85; 95% CI [0·78-0·92]. Se ha mostrado que el uso de aspirina está asociado con: una disminución del 15% en el riesgo de pre-eclampsia (32 ensayos con 29 331 mujeres; riesgo relativo [RR] 0·85; 95% CI [0·78-0·92]. Si la aspirina a dosis bajas corrige el desequilibrio prostaciclina/tromboxano-A2, ¿Por qué no es la “droga maravilla” que todos nosotros esperábamos?... Si la aspirina a dosis bajas corrige el desequilibrio prostaciclina/tromboxano-A2, ¿Por qué no es la “droga maravilla” que todos nosotros esperábamos?... Publicado en www.portalesmedicos.com

15 Prevención Secundaria Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. – Suplementación con aceite de pescado : Cuando los ácidos grasos n-3 son incluidos en la dieta, el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexanoico compiten con el ácido araquidónico de varias maneras: Cuando los ácidos grasos n-3 son incluidos en la dieta, el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexanoico compiten con el ácido araquidónico de varias maneras: –Inhiben la síntesis de ácido araquidónico a partir del ácido linoleico; –Compiten con el ácido araquidónico por la posición- 2 en la membrana fosfolipídica, al reducir las concentraciones celulares y plasmáticas de ácido araquidónico; –El ácido eicosapentanoico compite con el ácido araquidónico como substrato para la ciclo- oxigenasa, inhibiendo la producción de tromboxano- A2 por las plaquetas, produciendo sólo pequeñas cantidades fisiológicas de tromboxano-A3 inactivo. Publicado en www.portalesmedicos.com

16 Prevención Secundaria Los Nuevos desarrollos. Los Nuevos desarrollos. – En los últimos 5 años se han publicado muchos estudios acerca publicado muchos estudios acerca de la asociación entre una variedad de la asociación entre una variedad de desórdenes trombofílicos y la de desórdenes trombofílicos y la presentación temprana de la presentación temprana de la pre-eclampsia y de otros tipos de pre-eclampsia y de otros tipos de insuficiencia útero placentaria aguda insuficiencia útero placentaria aguda o crónica. o crónica. Se han evaluado los efectos beneficiosos de la vitamina C y E en los marcadores de estrés oxidativo, la activación endotelial, y la frecuencia de pre-eclampsia.Se han evaluado los efectos beneficiosos de la vitamina C y E en los marcadores de estrés oxidativo, la activación endotelial, y la frecuencia de pre-eclampsia. Publicado en www.portalesmedicos.com

17 Prevención Secundaria Los Nuevos desarrollos. Los Nuevos desarrollos. – En suma: PAM ó PA en el 2do. Trimestre? PAM ó PA en el 2do. Trimestre? Ganancia de peso? Ganancia de peso? Dosaje de: Ac. Úrico, creatinina, urea. Dosaje de: Ac. Úrico, creatinina, urea. Proteinuria (cualitativa). Proteinuria (cualitativa). Alfa feto proteínas y BHCG Alfa feto proteínas y BHCG Recuento de plaquetas Recuento de plaquetas Hb. Hto elevados Hb. Hto elevados Doppler de arteria uterina: si es anormal, riesgo 6 veces mayor. Doppler de arteria uterina: si es anormal, riesgo 6 veces mayor. Publicado en www.portalesmedicos.com

18 Prevención Terciaria Prevención de las complicaciones (prevención terciaria). Prevención de las complicaciones (prevención terciaria). ¿Qué es lo que estamos tratando? – Hipertensión severa en el embarazo. – Prolongación de embarazo, – Modificar el curso del desorden sistémico subyacente, el efecto final en el feto y en la madre. Publicado en www.portalesmedicos.com

19 Prevención Terciaria Hipótesis del conflicto genético. Hipótesis del conflicto genético. – Se seleccionarán los genes fetales para aumentar el traslado de nutrientes al feto, y se seleccionarán los genes maternales para limitar los traslados en exceso. Publicado en www.portalesmedicos.com

20 Prevención Terciaria ¿Es apropiado mantener un manejo conservador en pacientes con pre- eclampsia de inicio temprano? Existe evidencia de algunos estudios aleatorizados que demuestran que un manejo conservador producirá un resultado perinatal bueno sin aumento de riesgo. Obviamente, se necesita de un centro perinatal especializado con facilidades de cuidados intensivos para la madre y el neonato. Existe evidencia de algunos estudios aleatorizados que demuestran que un manejo conservador producirá un resultado perinatal bueno sin aumento de riesgo. Obviamente, se necesita de un centro perinatal especializado con facilidades de cuidados intensivos para la madre y el neonato. Publicado en www.portalesmedicos.com

21 ¿ Prevenci ó n de la definici ó n de pre-eclampsia? Hipertensión del novo más proteinuria en la segunda mitad del embarazo. Hipertensión del novo más proteinuria en la segunda mitad del embarazo. Pero el tener pre-eclampsia es sólo un marcador de riesgo la mayoría de las pacientes con pre- eclampsia se sienten bien y el resultado del embarazo será bueno. Pero el tener pre-eclampsia es sólo un marcador de riesgo la mayoría de las pacientes con pre- eclampsia se sienten bien y el resultado del embarazo será bueno. El estudio que demostró que la suplementación de vitamina C y E podrían prevenir la pre- eclampsia es un buen ejemplo de la prevención de una definición en lugar de una patología real. El estudio que demostró que la suplementación de vitamina C y E podrían prevenir la pre- eclampsia es un buen ejemplo de la prevención de una definición en lugar de una patología real. Publicado en www.portalesmedicos.com

22 Conclusiones Existe una necesidad urgente para: Existe una necesidad urgente para: – Definir los aspectos biofísicos/bioquímicos del síndrome pre-eclámptico que serian los mejores para la predicción del resultado materno o perinatal; – Que los ensayos relacionados con la prevención de la pre-eclampsia se enfoquen en la prevención de patología real en lugar de prevenir simplemente una definición; y finalmente, – Mayores estudios clínicos para desenredar sus causas y su patogénesis. Publicado en www.portalesmedicos.com