Hospital Infanta Margarita

Presentación del tema: "Hospital Infanta Margarita"— Transcripción de la presentación:

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2 Hospital Infanta Margarita
Cabra. Córdoba

3 con dolor toraco-lumbar deterioro del estado general
Mujer de 61 años con dolor toraco-lumbar y deterioro del estado general E. Merino, J. Jiménez, R. Tirado, J. Segura, C. Aranda, S. Jansen, A. Barbudo, MD Pinillos, MD Navarro, J Criado

4 ANTECEDENTES PERSONALES
HTA (15 años evolución / buen control) Apendicectomizada y amigdalectomizada Mastectomía derecha (hace 20 años) Fármacos: Atenolol (25 mg /24 horas) Clortalidona (50 mg/24horas)

5 CLÍNICA Dolor torácico Coxalgia derecha
(varios días / osteomuscular) Coxalgia derecha Calambres en miembros inferiores Astenia

6 EXPLORACIÓN FÍSICA Estabilidad hemodinámica Apirexia
Palpación dolorosa Glúteos Sacro-iliacas Apófisis espinosas lumbares Disminución de la movilidad de MMII por el dolor

7 Exploraciones complementarias

8 LABORATORIO (I) Disfunción renal Hiperuricemia
(Cr 4.84 mg/dl – Urea 160 mg/dl ) Hiperuricemia (9 mg/dl) Anemia normocrómica-normocítica (Hb 11.9 g/dl )

9 LABORATORIO (II) Hemograma normal Patrón de colestasis
(Bi-t 5.7 mg/dl; Bi-d 5.2 mg/dl; FA 254 UI/L; GGT 227 UI/L) Aumento reactantes fase aguda (PCR 42.1; VSG 93)

10 LABORATORIO (III) Orina: Anormales: Sedimento: Nitritos negativo
Proteínas 75 mg/dl Sedimento: Leucocituria / hematuria / uratos amorfos

11 LABORATORIO (IV) Hormonas tiroideas: CPK 254 (MB normal) Tn T normal
TSH 0.02 mU/L y T4 normal CPK 254 (MB normal) Tn T normal Proteinograma e Ig normales Ausencia de proteinuria y cadenas ligeras (Orina 24h) Ca 15.3 normal

12 RADIOLOGÍA (I) Rx tórax: Poco inspirada ICT aumentado No infiltrados
No hallazgos en parte ósea

13 RADIOLOGÍA (II) Rx abdomen: Luminograma inespecífico
No signos de sacroileítis Calcificación de cartílagos costales No imágenes líticas

14 RADIOLOGÍA (III) Rx columna lumbar: Signos artrósicos
No imágenes de fracturas.

15 Evolución

16 EVOLUCIÓN CLÍNICA Aumento de la intensidad del dolor
Deterioro del estado general Aparición de lesiones cutáneas Dolor en articulaciones metacarpofalángicas mano derecha y ambos codos

17 EVOLUCIÓN ANALÍTICA Anemización Leucocitosis con neutrofilia
Hb 9.7 g/dL Anemia de los procesos crónicos Leucocitosis con neutrofilia (15670 l/µm3 – 94% PMN) Mejoría de la insuficiencia renal Cr 2.5 mg/dl

18 RADIOLOGÍA (IV) TAC toraco-abdominal: Colelitiasis Chilaiditis
Ausencia de adenopatías Estenosis de unión pieloureteral derecha Nefromegalia bilateral

19 AUTOINMUNIDAD ANA 2.30 (Patrón moteado) Anti-DNA negativos
ENA negativos ANCA negativos AFL negativos Anti-LKM negativos

20 BIOPSIA CUTÁNEA Urticaria Edema en dermis Eosinófilos
Luces vasculares llenas de neutrófilos

21 MICROBIOLOGÍA Urocultivo negativo Frotis nasofaríngeo negativo
Hemocultivo (1/3): S. aureus

22 SEROLOGÍA IgG Herpes simple tipo I positivo IgG CMV positivo
Otros (Sífilis, Brucella, Rickettsia, Toxoplasma, VEB, Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Borrelia, Herpes simple tipo II (IgG e IgM), IgM CMV, screening de hepatitis infecciosa): negativos

23 OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
Ecocardio TT y TE Signos de cardiopatía hipertensiva Septo interauricular flapeante

24 RADIOLOGÍA (V) RM dorso-lumbar: Signos de espondilodiscartrosis
Protusión discal L4-L5 con estenosis de ambos agujeros de conjunción

25 Parada cardiorrespiratoria
EVOLUCIÓN (6º DÍA) Deterioro del nivel de conciencia Signos de meningitis Tª ºC PL traumática Parada cardiorrespiratoria Shock hemodinámico Fallo multiorgánico Distrés respiratorio agudo Fluidoterapia intensiva Aminas vasoactivas EXITUS UCI

26 Prueba diagnóstica

27 Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible
Punción lumbar Glucosa 10 mg/100 mL Proteínas 22 g/L Sangre Hemorragia subaracnoidea Artefacto Israel en las diapositivas 26 y 27 existe un hipervínculo en la respuesta correcta que hace avanzar hacía la diapositiva posterior. Sin embargo no se como conseguir que esta opción sea exclusivamente la que haga avanzar la exposición, ya que si hacemos click en otro lugar de la diapositiva también pasaría a la siguiente. ¿Sabrías solucionar este problema? Afectación axial/Menínges Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible

28 Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta
Punción lumbar En efecto, ante los hallazgos del LCR, la existencia de un cuadro meníngeo nos parecío el diagnóstico más plausible. ¿Considera que la existencia de un cuadro meníngeo explicaría toda la clínica de la paciente? No Sí Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta

29 NECROPSIA Los hallazgos encontrados en la punción lumbar no nos explicaban la totalidad del cuadro clínico-bioquímico-radiológico de la paciente, y menos aún su evolución, por lo que solicitamos la necropsia que fue aceptada por la familia

30 NECROPSIA Abceso epidural dorsolumbar Sepsis estafilocócica

31 NECROPSIA Médula ósea Médula hipercelular
Aumento de células plasmáticas Disminución relativa de serie megacariócítica y eritroide

32 NECROPSIA Mieloma Múltiple Inmunohistoquímica CD 38

33 NECROPSIA Mieloma Múltiple Riñón de mieloma

34 SÍNTESIS EXITUS

35 A Destacar Abceso epidural
Es una infección supurativa del SNC rara pero importante (2-25 pacientes/ ingresos hospitalarios). El germen más frecuente es el estafilococo aureus (63%), vehiculado generalmente a través de la vía hematógena procedente de lesiones cutáneas o de tejidos blandos. La fiebre, el dolor espinal y los déficits neurológicos constituyen la triada clásica. Los primeras manifestaciones suelen ser la fiebre y el mal estado general. Requiere una alta sospecha diagnóstica. Suele existir una elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis. La RM es la técnica diagnóstica de elección (alta sensibilidad y especificiadad). El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para su evolución. La descompresión y el drenaje quirúrgico es la medida terapéutica de elección. No obstante en algunos casos el tratamiento exclusivo con antibioticos puede ser suficiente.

36 A Destacar Mieloma Multiple
Proliferación neoplásica de un único clon de células plasmáticas produciendo una inmunoglobulina monoclonal. Su etiología es desconocida. Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de las neoplasias hematológicas. El dolor lumbar o torácico es frecuente. La hipercalcemia, la insuficiencia renal, la amiloidosis y las infecciones son complicaciones frecuentes. La anemia normo-normo con macrocitosis, la formación de rouleaux y un aumento de los reactantes de fase aguda son hallazgos habituales en el laboratorio. El hallazgo diagnóstico más importante es la demostración de una proteína monoclonal en el suero o en la orina en más del 97 % de los pacientes. La confirmación diagnóstica viene dada por la biopsia de médula ósea.

37 A Destacar: en nuestro caso
Ausencia de clínica infecciosa Disociación clínico-neuroimagen Relación MM y Absceso epidural

38 Muchas gracias por su interés
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