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I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos. Hospitalización a Domicilio. Francisco.

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1 I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos. Hospitalización a Domicilio. Francisco Rosell Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona

2 HaD. Definición Cochrane Servicio que proporciona tratamiento activo en el domicilio del paciente. De no existir este servicio, el paciente debería estar ingresado en el hospital. Siempre por un período limitado de tiempo Shepperd S, The Cochrane Library Issue 3

3 Algunas características que garantizan la aceptación Trabajo en equipo. Profesionales expertos. La tecnología como soporte. Se da respuesta a las necesidades concretas de los pacientes y del hospital.

4 Número de pacientes: 435 hombres / mujeres: 211 / 224 Edad media: 67 años ( ) Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87) Número de transfusiones: 2047 Concentrados de hematíes: 1588 Concentrados de plaquetas: 459 CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE

5 DIAGNÓSTICOS n% Infecciones del tracto urinario % Infecciones respiratorias bajas 87029% Prostatitis1455% Celulitis822,5% Abscesos321,5% Endocarditis221% Bacteriemias251% Otros542% HGUGM

6 Media de edad Total pacientes 77 años Pat. Médica (70%) 81 años Pat.quirúrgica (20%) 65 Rehabilitación (10%) 79 Nuestra experiencia pacientes

7 APS Hospital HaD Redefinir la gestió de processos Papel integrador y polivalente del Internista

8 Domicilio APS Urgencias Hospitalización convencional Alternativas C. Ext Corta estancia Observación UDR CMA Hosp dia HaD

9 its place in a continuum of care with the hospital system at one end and community services at the other. Bentur. Brookdale Institute of Gerontology. Jerusalem. Health Policy 2001;55:71-79

10 Enfermedad aguda Enfermedad crónica Consumo de recursos sanitarios 78% Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente Holman JAMA 292: ;2004

11 Existen diferencias importantes entre lo que hacemos y lo que se debería hacer Casalino JAMA 293:485-88;2005 Deficiencias en: Seguimiento de Guías. Coordinación. Falta de seguimiento activo para mejorar resultados. Pacientes y familias espectadores

12 Programas de gestión de la enfermedad. Un planteamiento diferente? Los intereses del paciente son el centro. La calidad de la atención es el objetivo. La necesidad de una respuesta multidisciplinaria y coordinada. La necesidad de pacientes crónicos informados y activos. El domicilio es el centro de la COMUNICACIÓN. La relación médico – enfermo y la base clínica son esenciales.

13 Programas de contrato externo (Carve out). Peligro de fraccionamiento y de interferencia. Programas de base en Atención Primaria. Programas de base hospitalaria N Engl J Med 340:1202;1999 J Health Care Finance 31:13;2004

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16 Definición de la DM association of America. Es un sistema de intervenciones sanitarias coordinadas. La comunicación y el autocuidado de los pacientes son importantes. DM da soporte a la relación médico paciente y al plan de cuidados. La prevención de agudizaciones y complicaciones se basa en el uso de Guías basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda a los pacientes. La evaluación es: clínica, humanística y económica

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20 El reto Transformar el sistema sanitario esencialmente reactivo como respuesta a la persona enferma en un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud.

21 Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías Educación de pacientes y del Equipo asistencial. Mecanismos de coordinación. Evaluación de resultados.

22 Tipos de intervención en DM Educación del Equipo Sanitario. Mecanismos de feedback. Recordatorios Educación de pacientes Recordatorios BMJ 325:925-28;2002

23 Tipos de evaluación Adherencia a las Guías Medidas de control de la enfermedad: ingresos, agudizaciones, calidad de vida etc. BMJ 325:925-28;2002

24 Control Utilización Programas de gestión de la enfermedad Evaluación Estancia media por GRD Estancia media ajustada por complejidad Estancia media ajustada por funcionamiento. Peso relativo. Peso medio. IRR, IRE Consumo de recursos... Intervenciones Educativas de personal sanitario Educativas de pacientes. Feedback, recordatorios... Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías. Mecanismos de coordinación. Protocolos y Trayectorias

25 Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003) Classificació Anterior 0: En RiscI: MPOC Lleu II: MPOC Moderada II A II B III: MPOC Greu Classificació Actual 0: En RiscI: MPOC Lleu II: MPOC Moderada II: MPOC Greu IB: MPOC Molt Greu Característiques Símptomes crònics Exposició a factors de risc Ant. Familiars Espirometria normal FEV1/FVC<70% FEV1 80% Amb o sense símptomes FEV1/FVC<70% 50%FEV1<80% Amb o sense símptomes FEV1/FVC<70% 30%FEV1<50% Amb o sense símptomes FEV1/FVC<70% FEV1<30% o FEV1<50% amb insuficiència respiratòria associada Evitar factors de risc Vacunació antigripal Valorar afegir broncodilatadors dacció curta. Afegir tractament regular amb un o més broncodilatadors dacció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol ) Afegir Rehabilitació. Afegir corticoides inhalats si exacerbacions de repetició Afegir oxigenoteràpia crònica domiciliaria si IR crònica. Considerar tractaments quirúrgics

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28 EPOC 112 pacientes

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30 DISFUNCIÓ SISTÒLICA Grau I: FEVI<45%Asimptomàtic Grau II: Activi- tat ordinària, simptomàtic Grau III: Claralimitació Grau IV: Incapacitat a mínim esforç IECA Beta-bloqueig Diurètic nansa EspironolactonaDigoxina Diurètic nansa Diurètic nansa Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv, O 2, altres (cirurgia, revascularitzar MCP, resincronitzar, trasplantar) Vacunació: antigripal antipneumocòcia antipneumocòcia Deshabituació tabàquica Hàbits dietètics Adaptació exercici Evitar fàrmacs de risc Corregir anèmia

31 LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA Amb la guia educativa sinsisteix en: Factors descompensadors de la seva malaltia. Reconeixement dels símptomes de descompensació...

32 Stewart. Circulation 105:2861;2002

33 Estudio EDHUCA. Diseño Estudio aleatorizado de pacientes de MI y Cardiología, con IC sistólica. Un grupo con intervención educativa en su domicilio, el otro atención convencional. Seguimiento de 24 meses Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25

34 No educadosEducados N6139 Ingresos 6 meses54 (88%)7 (18%) Urgencias 6 meses65 (106%)6 (15%) Exitus 6 meses20 (33%)3 (8%) Resultados a los 6 meses

35 P=0,0001 RESULTADOS A LOS 6 MESES

36 Calidad de vida a los 6 meses P=0,001

37 The Vulnerable Elders Survey. VES 13 Puntuación funcional, no se valoran diagnósticos Anciano fragil de la comunidad: Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2 años siguientes Puntuación 3: El 36,9% se deteriora o muere. 4 ó más: El 54,9% Saliba D. JAGS 49: ,2001

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39 Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q Indicators Continuity of care Dementia Depression Diabetes mellitus End-of-live care Falls Hearing impairment Heart failure Hospital care Hypertension Ischemic heart dis. Malnutrition Medication manag. Osteoarthritis Osteoporosis Pain manag. Pneumonia Pressure ulcers Screening Prevent. Stroke. ACXFA Urinary incontinence Vision impairment Ann Intern Med 2001;135:

40 Patología médica Edad media 81 años Estancia media: 11 días Barthel medio Ingreso 61 Alta 64 Procedencia Urgencias 43% Altas precoces 32% Reingresos 15% C. Externa 10%

41 Diagnósticos: EPOC agudizado 27% IC descompensada 16% Pielonefritis 7% Diabetes descompensada 4% Neumonia 4% Neoplasia 4% Patologia médica

42 Total Pacientes de 85 años ó más: 32% Barthel menor 60: 36% >85 a. ó Barthel <60: 52% Pacietes médicos: Más de 85 a.: 40,3% Barthel menor 60: 35% >85 a. ó Barthel <60: 55%

43 PROGRESIÓN RHBaD

44 DIAGNÓSTICOS F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%

45 FfPTRAVCEn Barthel inicialBarthel final

46 Comparación de Grupos Edad mediaBarthel ingreso HaD 84,8 años 82,8 – 86,9 74,7 72,8 – 81,7 Hosp. Convencional 82,7 años 81,7 – 83,8 P < 0,005 77,2 65,9 – 83,5 P < 0,005

47 Resultados Diferencia de Barthel Ing/alta DelirioMortalidad HaD74,7 – 75, ns 7,6% ns 7,7% ns Hospitalización Convencional 77,2 – 85,4 ns 7,3% ns 5,3% ns

48 Comparación HaD y convencional. Edad media: 80 años Efectividad Resultados primarios: Evolución medición función: física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM, Minimental, OARS modificado). Resultados secundarios: recuperación según el paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a los 90 d. J Health Serv Res Policy July 2005 Sin Diferencias significativas

49 HaD doble coste Los costes se igualarían si HaD hubiera trabajado en toda su capacidad. Demanda inferior a la esperada. Resistencia de los profesionales al cambio. Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades de intensidad de los cuidados. Retraso en el alta en HaD, no presión de camas. Los parámetros tipo estancia media pierden valor. Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

50 Satisfacción del paciente Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05 No sentirse bajo presión ns Lo recomendaría a otros ns Satisfacción del cuidador Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004 No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009 Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003 Stres del cuidador 4,6 vs 6,2 p=0,02

51 Efectividad (Cochrane) No existen diferencias en: mortalidad, Barthel y aspectos psicológicos. El análisis contempla esquemas diferentes: Evitar ingresos Altas precoces Patologías médicas y quirúrgicas Cuidados paliativos

52 Oterino Med Clin 1997;109:

53 Los resultados económicos como consecuencia de la calidad. Estudios a favor Base hospitalaria, complejidad etc The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy for cost Containment in Acute Care Hospitals. J Health Care Finance 31:13-22;2004 Estudios en contra Can DM Reduce Health Care Costs by Improving quality? Health Affairs 23:63;2004

54 Patient satisfaction questionnaire I have been treated with kindness and respect by staff. The staff attended well to my personal needs. I was able to talk to the staff about any problems I might have had. I received all the information I wanted about the cause and nature of my illness. The doctors and nurses have done everything they can to make me well again.I am happy with the aumont of recovery I have made. Br J Gen Pract 2000;52:9

55 Carer satisfaction Content with services received by patient. Involved in decisions about patients treatment. Helpers discussions with staff. Information to helper about patients illness. Information to helper about patients treatment. Practical help for helper from faamily and friends. Emotional help for helper from family and friends. Age and Aging 2000;29:137

56 Carer Strain Index. Modified 12-item Sleep was disturbed. It was inconvenient. It was a physical strain. It was confining. There have been family adjustments. There have been changes in personal plans. There have been other demands on my time. There have been emotional adjustments. Some behaviour is upsetting. It is upsetting to find the patient has changed so much. There have been work adjustments. Feeling completely overhelmed. Age and Aging 2000;29:137

57 Resultados.- - Satisfacción global: 100%. -Estrés del cuidador: Puntuación >6 en el 53% de encuestados.

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59 Calidad Percibida Tipo de atención del proceso: Trato personalizado, profesional Dedicación de tiempo Educación Implicación Relación cliente – estructura ¿ A quién avisar?... Conocimiento de derechos Y responsabilidades Evolución clínica del proceso Máximo impacto Mínimo impacto

60 HaD una oportunidad para los pacientes, para el hospital y para los internistas. Una oportunidad para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas. Una oportunidad de mejorar la calidad de la atención del anciano frágil


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