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Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz

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Presentación del tema: "Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz"— Transcripción de la presentación:

1 Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz Unidad de Medicina de Familia y Comunitaria La Laguna Tenerife – Norte

2 Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

3 Complejidad Continuidad

4 Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Complejidad Comorbilidad Estadío de la enfermedad Dificultad diagnóstica Polimedicación Las intervenciones terapéuticas El nº de médicos implicados La capacidad del paciente Incapacidad y dependencia Apoyo sociofamiliar Afrontamiento Cumplimiento

5 Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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13 Geriatric assessment in frail elderly people

14 Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Continuidad: La relación entre niveles

15 Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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26 Una respuesta local a un problema global

27 Atención Primaria Red Sociosanitaria Familias Hospital ¿Cómo lo hace? Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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29 Mejorar las condiciones para la reinserción social/familiar de los pacientes ingresados, y Garantizar la continuidad de los cuidados a los pacientes tras el alta. ¿Cuales son sus objetivos? Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

30 Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

31 Sub-proceso Spica Atención domiciliaria Atención al anciano Atención a terminales Proceso de hospitalización: Planificación del alta Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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35 Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

36 ¿Cómo trabaja Spica? –Identificando precozmente a los pacientes problema –Valorando globalmente al paciente – Gestionando toda la información disponible sobre él – Colaborando con los agentes implicados

37 ¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados (·¿·) Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

38 ¿A qué pacientes ve Spica?: Interconsulta 1.A los que los médicos del hospital o de AP nos señalen: Interconsulta, 2.A los que la literatura ha identificado como de mayor necesidad: –Con pluripatolgía –Enfermedad terminal –Malnutridos –Dependientes y/o de atención domiciliaria –Con deterioro cognitivo (moderado o severo) –Que reingresan y/o ya han sido Spica –Con depresión y/o con mala autopercepción de salud –Con déficit auditivo o visual severo –Con antecedentes de caídas en los últimos 3 meses –Que viven solos / deficiente apoyo familiar Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

39 Coordinación Interdisciplinar Intersectorial Integración Vertical Horizontal Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

40 Servicio de Admisiones Solicitud de Interconsulta ¿Cumple criterios? 1ª visita: Valoración Integral Si No entra en programa salvo cambio de situación Cambio en la situación de riesgo No Selección: Entra en programa No Si Informar a su médico y/o enfermero de su situación de INGRESO Y RIESGO Anotación en historia en hoja específica la situación de RIESGO e inclusión en programa Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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46 Exploración sociofamiliar

47 2ª Visita Prealta: (72 hrs. previas al alta) Biomédica Valoración funcional Valoración nutricional Valoración cognitiva Valoración emocional Valoración sensorial Salud autopercibida ¿Procede alta a domicilio? Reevaluar propuesta o derivación a centro de crónicos No Intervención: Planificación del AltaSi Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

48 Tipos de actuaciones que se realizan: – Se fomenta e instruye para el autocuidado o los cuidados en el medio familiar. – Se diseña, se inicia y se transfiere a AP un plan de cuidados sanitarios en el ámbito familiar – Se recaba la actuación de la red sociosanitaria cuando es necesaria. Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

49 Información Información Capacitación Capacitación Apoyo emocional Apoyo emocional Facilitación Facilitación Coordinación Coordinación Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

50 Efectos medidos: – Disminuye la estancia (ensayo pre/post) – Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) – Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal) Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

51 Efectos del Spica en la estancia Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

52 Efectos medidos: – Disminuye la estancia (ensayo pre/post) – Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) – Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal) Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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