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Neumonía Nosocomial Consenso de expertos Isturiz, Raúl Casanova de E, Laddy Castillo, Zenaida Guevara, Napoleón Suárez, José A. Guillén, Giotto Gutiérrez,

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Presentación del tema: "Neumonía Nosocomial Consenso de expertos Isturiz, Raúl Casanova de E, Laddy Castillo, Zenaida Guevara, Napoleón Suárez, José A. Guillén, Giotto Gutiérrez,"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía Nosocomial Consenso de expertos Isturiz, Raúl Casanova de E, Laddy Castillo, Zenaida Guevara, Napoleón Suárez, José A. Guillén, Giotto Gutiérrez, Claudio Picciuto, Angela Mago, Heidi Barquisimeto 2000

2 Introducción Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal.

3 Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.

4 NN. Factores de riesgo Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son : Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación contínua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida, todos importantes de considerar en el momento de decidir consideraciones terapéuticas, las cuáles dependerán de :

5 zLa severidad de la enfermedad zAgente etiológico probable zPatrón de resistencia institucional zEnfermedades subyacentes A tal fin, se han logrado importantes avances terapéuticos en los últimos 2 años.

6 Epidemiología En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó ,se observó que era más fecuente en: zUCI más que en otras áreas zDe las infecciones nosocomiales, la infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %)

7 zEn los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 % zSon los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64 % ( 4 )

8 En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7) Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son: Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración Uso de agentes de acción paralítica AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

9 Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio zAlbúmina sérica < 2,2 G/dl zPEEP máxima > 7,5 cmH 2 O zColonización TRS por gérmenes Gram (-)s zHiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepática zOtros: * Fumadores> 50 paquetes/año * Duración de VM> 14 días Am J Resp Crit Care 1998;158:1839

10 Microbiología % zBacteriana yGram(-) entéricos y no fermentadores yS. aur eus yAnaerobios yH. influenzae yS. pneumoniae zViral 5-10 zFúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377

11 Morbilidad y mortalidad A mayor estancia del paciente enla UCI, aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con: Aumento del riesgo de muerte yAbsoluto 5,8 % yRelativo32,3 % En los pacientes médicos vs. quirúrgicos (6,5 vs. 0,7) Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo (9,1 vs. 2,9) Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249

12 Momento de inicio zTemprano Gram (-) entéricos xE. coli xK. pneumoniae xProteus y Serratia H. influenzae S. aureus Meti - S S. pneumoniae En pediatría, en NN que se desarrollan en los primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes que ocasionan Neumonías adquiridas en la comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae) z Tardío Acinetobacter spp Ps. aeruginosa S. aureus Meti - R

13 NN severa Son las que se desarrollan en: zUCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva) zInsuficiencia respiratoria zProgresión radiológica rápida o complicada zSepsis severa yChoque, vasopresores x más de 4 h, oliguria zInsuficiencia renal

14 Patogenia En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación Eur Respir J 1999;13:546

15 Posición supina Estudio español de 86 pacientes intubados y ventilados Inclinados (39) Acostados (47) Dx. de NN Clínico8%34% Microbiológico5%23% La nutrición enteral fué otro factor de riesgo independiente Lancet 1999;354:1851

16 Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido zSucralfato y antiácidos ofrecen efectiva profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs en Canada (2) zCon antiácido, nuevos organismos gástricos aparecen en 51% vs. 24% con sucralfato zIncidencia de neumonía fue igual 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791

17 Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido No está claramente demostrado que la utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay estudios que demuestran menor colonización gástrica por gram negativos, con el uso de sucralfato 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791

18 Diagnóstico clínico zSospecha clínica Fiebre Secreción traqueobronquial purulenta Leucocitosis zInfiltrados nuevos o empeoramiento Sensibilidad % zBroncograma aéreo de los nuevos infiltrados Sensibilidad %

19 Método diagnóstico óptimo zEl diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP zUna tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador zLas técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

20 Técnicas broncoscópicas LBA(10 4 UFC/ml ) ySensibilidad % (73) yEspecificidad %(95) Cepillado protegido (10 3ufc/ml ) ySensibilidad %(67) yEspecificidad %(95) Crit care med. 1998;26:

21 Manejo zConocimiento del patógeno responsable yReduce los costos yDisminuye la emergencia de resistencia yDisminuye las reacciones adversas a drogas zEn el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: yMonoterapia vs. combinación yHuesped yPatrones de Resistencia del hospital

22 Neumonia Nosocomial zEn neumonia severas se deben agregar Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp zHacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea zLa utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, no modifica el riesgo de Neumonias. zSulcrafato disminuye la colonización. Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct.2000

23 Neumonia Nosocomial zUna tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador zEn adultos Bal:10(4) ufc,Cepillo bronquial p.10(3)ufc zEdades extremas de la vida empeoran el pronóstico Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct.2000

24 NN. Tratamiento empírico inicial zNN no severas: zNiños: - Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos - Cefepime Adultos.Carbapenem.Cefalosporinas antipseudomonas.B-lactám. antipseudom+Inh. de BL.Quinolonas con o sin clindamcina ( Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en nuestro País) zNN no severas: zNiños:

25 Neumonia Nosocomial z Severa: Niños: Cefepime, Meropenem,Ceftazidime+Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se sospeche de Staphylococcus spp o después de 7 días de hospitalización. Nota : La terapia antiestafilocóccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que existan factores de riesgo, clínica o epidemiología que justifiquen el empleo de estas drogas Adultos : Igual que las no severas, añadiendo aminoglicósidos con actividad antipseudomonas. Evitar uso de quinolonas

26 Neumonia Nosocomial ( Duración del tto) 21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.

27 Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral z Resolución de la fiebre yMejoría de la tos y disnea yNo leucocitosis yBuena absorción GI

28 Enfoques de manejo modernos zEvaluación farmacodinámica óptima zProgramas de manejo, asistidos por computadora zRotación de antibióticos: Solo debe hacerse, previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica zPrevención: yReducir la magnitud de la colonización yReducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en que la posición supina a 45° previene la colonización por flora de la orofaringe


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