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Infección VIH/SIDA y Niño Pluripatológico. Otra visión clínico-epidemiológica. Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD* Dr. Genco Marcio Estrada Vinajera.

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Presentación del tema: "Infección VIH/SIDA y Niño Pluripatológico. Otra visión clínico-epidemiológica. Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD* Dr. Genco Marcio Estrada Vinajera."— Transcripción de la presentación:

1 Infección VIH/SIDA y Niño Pluripatológico. Otra visión clínico-epidemiológica. Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD* Dr. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. ** Dra. Caridad Rosa Vinajera Torres. PhD.***

2 De los autores. * Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y Administración de Salud. Hospital Docente Pediátrico Hermanos Cordové. Universidad Médica de Granma. Cuba ** Especialista de Primer Grado en MGI. Residente de Neurofisiología. ISCM Ciudad Habana. Cuba *** Doctora en Ciencias. Filóloga. Profesora Titular y Consultante. Universidad Médica de Granma. Cuba.

3 Agradecimiento. A la DraC. Ida González Núñez, pediatra infectóloga, y su equipo colaborador, artífices directos de la exitosa atención que los niños y niñas cubanos con VIH/SIDA han tenido desde el comienzo de la epidemia.

4 Objetivos. Considerar la propuesta de la categoría de Niño Pluripatológico en el contexto de la infección VIH/SIDA en la infancia. Ejemplificar y clasificar al Niño Pluripatológico infectado con VIH/SIDA según sus diversas variantes fisiopatogénicas. Analizar la prevalencia y tipología de la condición de NPP en una muestra de la casuística de niños cubanos atendidos por VIH/SIDA en Cuba, - al considerar la documentación de sus historias de vida y muerte.

5 VIH/SIDA en la infancia El abordaje y atención de las niñas y niños infectados o enfermos por VIH/SIDA en el mundo, difiere extraordinariamente en los diferentes sistemas de salud y es un exponente cardinal de las grandes inequidades que subsisten en la salud pública y la salud global. El VIH/SIDA representa una alta carga de morbilidad, cobra anualmente un gran numero de vidas en la infancia y promueve diversos estados patológicos de naturaleza y curso crónico, fundamentalmente en los países subsaharianos y del Tercer Mundo.

6 VIH/SIDA en la infancia La transmisión vertical del VIH de las madres infectadas durante el embarazo, el parto y durante la lactancia materna es la vía de mayor prevalencia. En los países pobres, con sistemas de salud sin cobertura total, mixtos, y a veces inaccesibles, las transfusiones sanguíneas y sus derivados contaminados; las jeringuillas, agujas o instrumentos de corte infectados y el cada vez más frecuente abuso sexual, constituyen otras vías de infección VIH para y adolescentes.

7 con Enfermedad Crónica de la Infancia (ECI). Niños con necesidades especiales de atención, definidos como menores de 15 años que sufren una condición crónica física, conductual, emocional o del desarrollo que requiere atención de salud por más de 6 meses, cuidados especiales de tipo y cantidad, que van más allá de lo que requieren los niños en general. Las características comunes de los niños afectados por ECI, son la incapacidad para el desarrollo de una vida normal, largas y numerosas hospitalizaciones, ser centro de atención de una familia angustiada y poseer un futuro o pronóstico incierto.

8 con Enfermedad Crónica de la Infancia (ECI). Dentro de las causas básicas de muerte pediátrica en el Tercer Mundo, están las enfermedades crónicas de la infancia (ECI), dentro de ellas infecciones como el VIH/SIDA y la Tuberculosis (TB), ocupan un lugar de relevancia. En ese contexto y según criterios diagnósticos basados en modelos de multicausalidad, la presencia de afecciones crónicas asociadas, sean congénitas o adquiridas tiene alta frecuencia en la morbilidad y mortalidad en el niño. Las enfermedades crónicas en Pediatría, no solo pueden entenderse en su definición como aquellas afecciones de larga duración. En su definición se tiene en cuenta el grado de incapacidad, el pronóstico y la repercusión que para el niño, la familia y la sociedad tiene dicho proceso

9 Niño pluripatológico. Una propuesta diagnóstica Existe un grupo no caracterizado, hasta ahora, que hemos denominado niños pluripatológicos (NPP). Categoría en que hemos incluido a los niños y niñas que padecen de dos o más afecciones crónicas en un mismo momento clínico, con síntomas y reagudizaciones frecuentes, aunque en ellos puedan concomitar otras afecciones agudas. En ellos se instala una disminución gradual de la autonomía y la capacidad funcional por la dependencia, deficiencias, minusvalía y discapacidad. Su estado pluripatológico tiene repercusión en su crecimiento, desarrollo, escolaridad y en sus relaciones personales o familiares. Son niños y niñas frágiles, polimedicados, con múltiples reingresos.

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11 Niño Pluripatológico. Los NPP sufren de una cuestionable continuidad asistencial y un deficiente proceso de salud- enfermedad-cuidado (PSEC). En su atención, mayoritariamente hay ruptura de la requerida integración entre la atención primaria de salud (APS) y el hospital; padecen enfermedades que a pesar de las acciones de salud e intervenciones, no tienen cura definitiva. Su entorno familiar refleja angustia por el fracaso del modelo de asistencia médica que se les ofrece Presentan riesgos múltiples por las afecciones interrelacionadas, al desarrollar vías fisiopatogénicas disímiles, pero sumatorias en sus descompensaciones ( efecto dominó), debido a las interacciones múltiples a que se ven expuestos, de tipo fisiopatogénicas, médicas y medicamentosas.

12 Propuesta de clasificación etiopatogénica y pronóstica del NPP. Grupo A: Niño con dos o más enfermedades crónicas diagnosticadas con estado de morbilidad presente que no esté directamente relacionado con sus afecciones de base. Grupo B: NPP con descompensaciones o reagudizaciones propias de sus enfermedades de base. Grupo C: NPP sin morbilidad sobreañadida, en estado compensado de sus afecciones de base. Grupo D: Pertenecientes al grupo A y B con franca afectación inmunológica o nutricional. Conocer la multicausalidad de la condición de riesgo del NPP provee información útil para la planificación, el monitoreo y la evaluación de su PSEC.

13 Niño Pluripatológico y Desnutrición. En el NPP se establece un trinomio muy dañino, el de la desnutrición energo-nutrimental (DEN) y la propia de la condición pluripatológica. La DEN, otra afección de naturaleza subaguda que llega a crónica y conlleva, en la mayoría de los casos, una afectación del estado inmunológico. Hay interacción causal secundaria y sintomática (por aprovechamiento inadecuado de alimentos, aún recibidos en forma correcta). La pérdida de peso depende de enfermedades que alteran el apetito y aumentan los requerimientos calórico y proteicos (enfermedades infecciosas crónicas y neoplasias); que alteran la absorción de los alimentos (enfermedad celíaca, giardiasis crónicas y FQ); que alteran la metabolización (diabetes); que alteran la oxigenación y el metabolismo celular (neumopatías crónicas, CC y déficit de micronutrientes).

14 VIH/SIDA como afección crónica de la infancia. Las enfermedades crónicas de la infancia (ECI) son afecciones de larga duración y que en su definición debe tenerse en cuenta el grado de incapacidad, el pronóstico y la repercusión que para el niño, la familia y la sociedad tiene dicho proceso. Un problema crónico de salud determina niños con necesidades asistenciales especiales e interfiere con las actividades cotidianas de los menores, que se mantiene por un período superior a los 6 meses y que requiere unos recursos específicos y complejos. No existe una definición global, totalizadora, de enfermedad crónica. La cronicidad es considerada, en cada afección, con duración y criterios diferentes.

15 VIH/SIDA como afección crónica de la infancia. Tampoco se debe olvidar que muchos procesos de comienzo agudo se hacen crónicos. Este es el caso de la infección VIH/SIDA, en la que el uso de los diversos protocolos de terapia antirretroviral durante el embarazo, después del nacimiento y en la infancia, además de otros procedimientos terapéuticos, han logrado prolongar la supervivencia de los niños infectados. El curso y la naturaleza del VIH/SIDA como infección viral es crónica, independientemente que su curso sea más rápido que en los adultos y aún en el caso de la inserción de otras infecciones oportunistas, enfermedades asociadas y condiciones patológicas concomitantes.

16 Modalidades evolutivas del VIH/SIDA en la infancia. En dependencia de tipo de transmisión, la carga viral, el grado de inmunodeficiencia y el uso de la terapéutica ARV: Transmisión intraútero: Clínica precoz, curso rápido al Complejo Relacionado con VIH/SIDA y la enfermedad SIDA a forma grave con manifestaciones y afectación neurológica. Transmisión intraparto: Clínica inespecífica de curso más lento y aparición posterior al año de edad. Mayor sobrevida y menos incidencia de infecciones oportunistas en los niños considerados como progresores lentos. Otras Vías: Acorde al tiempo de infección. El período de ventana es más prolongado y el curso a la enfermedad dura años. Se da con mayor frecuencia una secuencia fisiopatogénica similar al adulto.

17 NPP-VIH/SIDA e infecciones oportunistas. Cualquiera de los diversos mecanismos fisiopatogénicos que se dan en el NPP y que afecte su estado nutricional, condiciona una inmunodeficiencia secundaria, y por supuesto un debilitamiento defensivo que deriva en una pobre respuesta defensiva. En el caso del VIH/SIDA, la acción patogénica del virus promueve la inmunodeficiencia secundaria y posibilita la sobreinfección oportunista, que se magnifica en el caso de otra infecciones crónicas como la TB, principal concomitante infecciosa del NPP con VIH/SIDA en el Tercer Mundo.

18 NPP-VIH/SIDA e infecciones oportunistas. Dentro de la clasificación del SIDA pediátrico (CDC 1987), la mayoría de los niños clasificados por sus manifestaciones en el Grupo P-2, en sus subclases B, C, D, E y F, tiene un curso o instalación crónica, por lo que su asociación patogénica es propia de un NPP, independientemente de la etiología específica. Según la clasificación de los CDC de 1994, la mayoría de los estados patológicos comprendidos en las categorías clínicas B y C, tiene un curso o evolución que los clasifica como portadores de ECI y como NPP.

19 NPP-VIH/SIDA, infecciones y afecciones de la infancia. No sólo el NPP con VIH/SIDA padece de infecciones oportunistas. Múltiples infecciones comunes en la infancia agravan su impacto en estos casos. Las 10 grandes enfermedades tropicales, las enfermedades de la negligencia, las de base genética y las afecciones exantemáticas de la infancia, amplifican sus daños sistémicos en este tipo de niños. Eje: (Sarampión/DEN/VIH); ( Anemias carenciales y hemolíticas/DEN/VIH); Malabsorción por parásitos/DEN/VIH); (Malaria/DEN/VIH), (VIH/SIDA, avitaminosis y periodontopatías), conformando trinomios fiasiopatogénicos propios del NPP.

20 Curso y categoría en las 10 grandes enfermedades tropicales de la infancia. Tripanosomiasis Africana. Curso crónico Dengue. Curso: agudo Categoría I: : Enfermedad Leishmaniasis Curso crónico emergente o incontrolada. Malaria. Agudo y/o crónico Tuberculosis. Crónico Categoría II Existe estrategia de Esquistosomiasis Agudo/crónico control, pero persiste el impacto de la enfermedad. Onchocerciasis. Crónico Lepra. Crónico Categoría III. Probada y efectiva Enfermedad de Chagas Crónico estrategia de control, su impacto disminuye, Filariasis Linfática. Crónico Su eliminación está prevista. En la actualidad, de estas afecciones, se plantea que la tripanosomiasis, la TB, la esquistosomiasis y la malaria potencian o promueven la inmunodeficiencia y son coadyuvantes al mal pronóstico del VIH/SIDA.

21 Enfermedades de la negligencia y NPP. Las enfermedades de la negligencia dependen mayoritariamente de determinantes sociales, económicas, higiénico-sanitarias y de la incapacidad resolutiva de los servicios de salud ; su instalación y duración las clasifica entre las ECI. Mundialmente se destacan las anemias carenciales y por déficit de hierro, la DEN, el maltrato y abuso infantil, el VIH/SIDA, etc. La concomitancia de estos estados, no siempre bien diagnosticados, promueve la existencia y pronóstico de los NPP.

22 VIH/SIDA y TB multirresistente en la infancia y el NPP Grave problema de la Salud Pública y la Salud Global. Se da especialmente en países pobres La infección VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de TB; más importante que la pobreza, la desnutrición y otras afecciones inmunosupresoras. A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudican el incremento sustancial en el número de casos de tuberculosis y la mortalidad elevada observada en estos pacientes durante los últimos años. Presencia de brotes nosocomiales, institucionales y comunitarios.

23 Tuberculosis multirresistente en la infancia. Definición : resistencia cuando menos a isoniacida y rifampicina. Antes : resistencia secundaria o adquirida posterior a exposición a medicamentos y selección de mutantes resistentes por tratamientos inadecuados. Ahora : resistencia primaria en pacientes nunca expuestos a antituberculosos por diseminación de cepas resistentes.

24 Relación VIH y TB en el NPP. Mayor frecuencia de reactivación de TB latente. Mayor frecuencia de infección en caso de exposición. Mayor progresión clínica Reinfección exógena Pobre respuesta al tratamiento Prolongación del periodo bacilífero Aumento de los costos de atención Aumento de la duración del tratamiento Alta mortalidad.

25 VIH/SIDA y NPP. Valoraciones sobre una casuística cubana. Sólo a punto de partida del análisis de la bien documentada historia de vida y/o muerte de algunos niños y niñas infectados y enfermos con VIH/SIDA, atendidos por la Dra. González en el IPK de Ciudad Habana, se hace posible esta valoración sobre el VIH/SIDA y la condición de NPP. Hasta el 2006 nacieron en Cuba 262 niños hijos de madres VIH+ y sólo 29 han sido confirmados como VIH+ por transmisión vertical. Veinte aún están vivos y 9 han fallecido.

26 Niños VIH+ vivos. Clasificación CDC 1994 De los 20 niños vivos, 13 (65%) han sido clasificados en los grupos B y C, en los que se desarrollan ECI y potencialidad de concomitancia de estados patológicos crónicos para convertirlos en un NPP. Aunque la infección por VIH en el paciente pediátrico es una enfermedad multisistémica con afectación simultánea de órganos y sistemas, las manifestaciones clínicas iniciales o las afecciones asociadas pueden cursar hacia la cronicidad, como es el caso de las adenopatías generalizadas, la hepatoesplenomegalia con afectación funcional, la parotiditis crónica, la candidiasis oral y faríngea, el retraso en el crecimiento y la DEN; además de las diversas enfermedades indicadoras o marcadoras de SIDA.

27 Niños fallecidos con VIH/SIDA Los primeros 4 niños fallecidos, clasificados por la CDC 1987, estuvieron en los grupos P-2 BCD, o sea, con enfermedades graves marcadoras de SIDA. La mayoría de ellas tienen un curso crónico o recidivante. Los 5 niños restantes, clasificados por CDC 1994, pertenecían al Grupo C-3, por lo que se infiere la presencia de infecciones oportunistas que mayoritariamente son de evolución crónica. De los 9 niños fallecidos, 5 tuvieron una sobrevivencia mayor de los 6 meses y aunque 4 fallecieron antes de los 6 meses sus afecciones asociadas, en tres de ellos se instalaron procesos patológicos que podían tener un curso crónico.

28 Condiciones e infecciones crónicas asociadas al VIH/SIDA pediátrico. Entidad Curso Candidiasis orofaríngea Crónico o recidivante Diarrea por CP IDEM Neumonía Insterticial Linfoide Subagudo a crónico. DEN asociada IDEM Herpes Zoster IDEM Neumonía por PCP o jirovesi Aguda a subaguda. Encefalopatía por VIH Crónica. Anemias carenciales y hemolíticas IDEM Diátesis hemorrágicas (hemofilia) IDEM TB IDEM

29 Análisis de los niños fallecidos para valorar su condición de NPP. En los 9 fallecidos se diagnosticó: -DEN y/o Emaciación: 8 (88,8%) -Diarrea crónica o por CP: 7 casos (77,7%) -Neumonía por P. jirovesi: 6 casos (66,6%) -Citomegalovirosis: 4 casos (44,4%) -Candidiasis oral: 4 casos (44,4%) -Anemias: 3 casos (33,3%) -Encefalopatía y/o déficit motor: 2 casos (22,2%) -Neurotoxoplasmosis: 1 caso (11,1%) -Moluscus contagioso: 1 caso (11,1%) -Hipoplasia tímica: 1 caso (11,1%) Se diagnosticaron 37 condiciones patológicas crónicas o subagudas asociadas, además del VIH/SIDA, para una proporción casuística de 9,5 por paciente.

30 Conclusiones. Los infectados y afectados por el VIH/SIDA presenta fenómenos fisiopatogénicos múltiples y evolucionan con un comportamiento clínico- epidemiológico compatible con la categoría de NPP. La prolongación de la supervivencia, el patrón evolutivo de progresión (rápido o lento), la progresiva afectación inmunológica, la carga viral, la instalación de cuadros infecciosos oportunistas u otros estados patológicos no infecciosos ( hereditarios o no), hacen de estos niños, NPP. Los niños con VIHSIDA y modelos pluripatológicos se clasifican, por orden de frecuencia, en los grupos D, A, B y de la propuesta de clasificación del NPP que los autores de esta presentación hacen.

31 Recomendación. La atención interdisciplinaria y continuada, a nivel de APS y hospitales, en con VIH/SIDA, por su mayoritaria condición de NPP, requiere de una competencia especializada en infectología y del recurso coordinado de otras ramas afines a la especialidad de Pediatría, conformado así, en un Proceso de Atención Compartida con límites de entrada, salida y marginales establecidos.


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