Basados en brechas identificadas en investigación, relevantes a la sobrevida del cáncer (3, 4, 10, 11, 30, 32, 70), las siguientes áreas de investigación.

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1 Áreas emergentes prioritarias para investigación en sobrevida de cáncer

2 Basados en brechas identificadas en investigación, relevantes a la sobrevida del cáncer (3, 4, 10, 11, 30, 32, 70), las siguientes áreas de investigación son particularmente importantes: Investigación epidemiológica descriptiva y analítica (examen de secuelas adversas) documentado para diversos sitios de cáncer la prevalencia e incidencia de efectos tardíos psicosociales y fisiológicos, canceres secundarios y sus factores de riesgo asociados. Esta amplia área puede dividirse en resultados fisiológicos (efectos médicos tardíos o a largo plazo como disfunción cardiaca o endocrina, menopausia prematura y el efecto de otras co-morbilidades sobre esos efectos adversos) y resultados psicosociales (evaluación longitudinal del efecto del cáncer y su tratamiento sobre la calidad de vida de los sobrevivientes).

3 Investigación intervencional Incluye estrategias para prevenir o disminuir las secuelas adversas fisiológicas o psicosociales de la sobrevida al cáncer y estudios diseñados para medir el efecto de una intervención específica (psicosocial, médica o de la conducta), sobre resultados de salud subsecuentes o prácticas de salud (3,4,10,30,70).

4 Examen de secuelas de la sobrevida para sitios de cáncer subestudiados
Examen de secuelas de la sobrevida para sitios de cáncer subestudiados. La mayoría de lo que sabemos de temas psicosociales o médicos durante la sobrevida está basado en estudios de sobrevivientes de cáncer infantil o de cáncer de mama en adultos. Hay tremenda escasez de información en cuanto a resultados entre sobrevivientes de canceres colo rectal, cabeza y cuello, pulmón o hematológicos (3,4,10,30,70). Esto debería realizarse, debido principalmente debido a que canceres de estos sitios representan una significativa proporción de los casos incidentes anuales y de los sobrevivientes (3).

5 Disparidades en salud Una revisión reciente detallada de la literatura existente intentando describir resultados de sobrevivientes de cáncer (fisiológicos, psicosociales), servicios de salud y calidad de la atención, y conductas promotoras y estilos de vida de salud entre sobrevivientes al cáncer pertenecientes a grupos diferentes, etnoculturalmente y sub atendidos médicamente, demostraron la escasez alarmante de investigación enfocada sobre esos aspectos (15). La revisión fue conducida en un esfuerzo por entender las similitudes y diferencias en la experiencia de sobrevida de diferentes grupos étnicos y examinar el rol potencial de etnicidad en influenciar la calidad y longitud de la sobrevida del cáncer. No obstante los pocos estudios identificados, enfatizan la significativa ausencia de conocimiento en esta área crítica, algunos hallazgos potencialmente importantes a través de todas los a priori categorías seleccionadas de sobrevida fueron identificadas. Examinando la investigación de diferencias étnicas o de minorías en resultados de sobrevida del cáncer está limitada mayormente a a análisis epidemiológicos de diferencias en riesgo de cáncer y sobrevida; poco esfuerzo se ha hecho para extender los hallazgos relacionados a riesgo diferencial de desarrollar, ser diagnosticado con, y siendo tratado para o morir de cáncer para dirigir su efecto sobre individuos viviendo con la enfermedad. Esto representa una amplia y oportuna área para investigaciones futuras (15).

6 Atención de seguimiento y vigilancia
Atención de seguimiento y vigilancia Atención de seguimiento de calidad es necesaria para todos los sobrevivientes de cáncer, para la detección temprana de efectos tardíos y la introducción oportuna de estrategias óptimas de tratamiento para prevenir y controlar efectos tardíos. No hay datos evaluadores reunidos o publicados sobre la efectividad de la clínica de atención del seguimiento en prevenir o aminorar efectos a largo plazo del cáncer y su tratamiento; un modelo estandarizado, consistente de servicios ofrecidos relacionados a la atención de seguimiento no es aplicado uniformemente a través del centros oncológicos; y poco intento se ha hecho para examinar la calidad, contenido y frecuencia óptima de atención de seguimiento de sobrevivientes al cáncer en sitios comunitarios por oncólogos o proveedores de atención primaria. Desarrollar un entendimiento de estos temas, es crítico.

7 Secuelas económicas. El efecto económico del cáncer para el sobreviviente y su familia y la salud y calidad de vida resultantes de diversos patrones de atención y lugares de oferta de servicios deberá ser examinada (3,30). Aspectos familiares y del cuidador. Cáncer no es una enfermedad que afecta sólo al sobreviviente. Es una condición crónica afectando a familiares, cuidadores, amigos y compañeros de trabajo (3,10,30). Este aspecto de la sobrevida del cáncer no ha sido bien estudiado y tiene aumento progresivo de importancia esta fructífera área de investigación.

8 Desarrollo de instrumentos
Desarrollo de instrumentos. Instrumentos capaces de reunir datos válidos sobre resultados de la sobrevida, desarrollados específicamente para sobrevivientes, más allá del periodo de tratamiento agudo del cáncer son necesarios debido a que muchos actualmente en uso fueron desarrollados para el paciente de cáncer en tratamiento.

9 Dieta, peso y actividad física en investigación de la sobrevida al cáncer

10 Varios factores del estilo de vida aumentan el riesgo de un individuo de desarrollar cáncer. Incluyen: alta ingesta calórica, sedentarismo, uso de tabaco, consumo de alcohol, actividad sexual y exposición a tóxicos ambientales (71). Menos claro es si cambiamos esas conductas una vez que el cáncer es diagnosticado afecta el estar sin la enfermedad o la sobrevida global y previene o aminora los efectos a largo plazo, los efectos tardíos y las co-morbilidades. Investigación sobre posibles diferencias en tales resultados como un resultado positivo de cambios en el estilo de vida por grupo cultural o étnico virtualmente no existen (15).

11 Conduciendo investigación en sobrevida e introduciendo exitosamente intervenciones apropiadas que podrían mejorar la atención y el manejo de los sobrevivientes del cáncer así como dar lugar a una mejor calidad de vida y sobrevidas a más largo plazo son en verdad un reto. Inherente en ese reto es el reconocimiento de prevenir mortalidad prematura de la enfermedad y su tratamiento y la prevención o detección temprana de las fuentes psicosociales y fisiológicas de morbilidad. Canceres secundarios deberán ser prevenidos y también las recurrencias de la enfermedad primaria. La prevención de futura morbilidad en sobrevivientes a largo plazo del cáncer está grandemente desatendida, y estrategias que se enfoquen no sólo en el control o erradicación de la enfermedad sino también en la restauración de la función y mantenimiento del bienestar psicológico son apropiadas (4,10,11,30). Intervenciones en dieta, peso y actividad física llevan tremendo potencial de afectar el tiempo y calidad de la sobrevida de una manera positiva y prevenir o controlar morbilidad asociada con cáncer o su tratamiento.

12 Es plausible que el ejercicio y la actividad física pueden reducir el riesgo de canceres secundarios por mecanismos fisiológicos tales como la disminución a lo largo de la vida de la exposición a estrógenos u otras hormonas, grasa corporal reducida, incremento de la motilidad intestinal, mejoría de las defensas antioxidantes y la estimulación de las defensas inmunes antitumorales. Sin embargo, el ejercicio o la dosificación de la actividad requerida para protección óptima no está clara (72), y el efecto de tales intervenciones en la prevención y control de co-morbilidades entre adultos sobrevivientes debe examinarse (73). El hombre físicamente activo está significativamente en menor riesgo de muerte por cáncer que el hombre sedentario (74,75). La actividad física puede ayudar a los pacientes con cáncer a mejorar su condición física; disminuir el número de co-morbilidades; reducir interacciones de medicamentos; ayudar a los pacientes con cáncer a enfrentarse con el tratamiento; restaurar la buena salud; mejorar la calidad de vida durante y después del tratamiento; y ayudar a los pacientes con cáncer y sobrevivientes a mantener su independencia tanto como sea posible (76).

13 Programas de rehabilitación física similares a aquellos para rehabilitación cardiaca pueden ser efectivos en el manejo, control o prevención de resultados médicos o psicosociales adversos manifestados durante la sobrevida al cáncer (4,10,11,30). Por ejemplo, programas de ejercicio están siendo desarrollados como intervenciones para mejorar el funcionamiento físico de personas que tienen problemas con la movilidad como resultado de la terapia, y están mostrando ser eficaces para el control del peso después del tratamiento de cáncer de mama, disminuir los efectos de fatiga crónica, mejorar la calidad de vida, prevenir o controlar la osteoporosis como resultado de menopausia prematura y prevenir o controlar co-morbilidades (4,10,1130,36). El efecto de las intervenciones de la nutrición sobre la reducción de riesgo o modulación de cánceres secundarios (10,30) está siendo examinada.

14 Ganancia de peso y obesidad entre mujeres que han sufrido quimioterapia para cáncer de mama es un hallazgo constante en los reportes (71). Existe evidencia que la ganancia de peso post-diagnóstico puede adversamente afectar la sobrevida global o libre de enfermedad entre sobrevivientes de cáncer de mama y obesidad al tiempo del diagnóstico de cáncer de mama es un factor pronóstico negativo que puede estar asociado con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y otros co-morbilidades (71). Esto es verdad para los sobrevivientes de otros canceres, especialmente aquellos que son dependientes de hormonas. Aumento de peso inducido por quimioterapia es distinto en pacientes con pérdida muscular y ganancia de tejido adiposo, así necesitando intervenciones que promuevan el ejercicio (71). Demark-Wahnefried et al. (71) mostraron que sobrevivientes de cáncer de mama, aún con peso estable, demostraron tendencias hacia disminución de la masa corporal. Si esto también ocurre en sobrevivientes de otros cánceres del adulto, especialmente cánceres del tracto reproductor masculino y femenino, es una importante y oportuna área de investigación que necesita investigación adicional.

15 Sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil (especialmente mujeres) pueden tener problemas crónicos con obesidad/elevado IMC (71,77,78), significantemente mayor media de grasa corporal, disminución total de gasto calórico, niveles bajos de actividad física con baja intensidad de ejercicio, volumen/latido disminuido y aumento de frecuencia cardiaca comparados con sujetos control (79–81). Capacidad reducida al ejercicio puede ser la razón para niveles bajos de actividad física y exceso de adiposidad (82,83) observados en esta población. Un aumento del riesgo de muerte de enfermedad cardiovascular, probablemente resultado de la obesidad, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión y dislipidemia (síndrome metabólico) (84) ha sido reportado entre sobrevivientes de cáncer infantil. Esto puede ocurrir también en sobrevivientes de cánceres del adulto también, en grandes y bien diseñados estudios con la capacidad de generar hallazgos definitivos continúan siendo necesarios.

16 Creencias y conductas relacionadas a salud de sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil son importantes debido a la vulnerabilidad a los efectos adversos tardíos de su cáncer y su tratamiento. Áreas de interés a ser enfocadas para intervenciones educativas y otros monitoreos apropiados incluye el uso de alcohol o tabaco, dieta, ejercicio, sueño, hábitos dentales y otras influencias del estilo de vida sobre el status de salud y el riesgo de cáncer. Un estudio de conductas relacionadas a salud de sobrevivientes de cáncer infantil mostró que 80% de padres y 60% de adultos jóvenes sobrevivientes creían que era más importante para la sobrevida, permanecer saludable que para el resto de la gente (85). Sin embargo, esta conferencia compartida fue inconsistentemente mostrada en las conductas de salud de los sobrevivientes.

17 Ataque tardío de insuficiencia cardiaca ha sido reportado durante el embarazo y rápido crecimiento o después del inicio de programas de ejercicio vigoroso en adultos tratados de cáncer en la infancia o en la juventud (4,10,11). Esto puede ocurrir como un resultado de un aumento de la carga y el efecto del estres adicional de tales eventos sobre las reservas cardiacas marginales o mecanismos compensadores disminuidos en presencia de estresores o dpresores miocárdicos como el alcohol (4,11,36). Poca investigación se ha dirigido hacia este aspecto de sobrevivencia. Fatiga, la cual está recibiendo más atención como uno de los síntomas más prevalentes y estresantes experimentados por personas quienes han sido tratadas por cáncer, pueden influenciar todos los aspectos de la calidad de vida y persiste como un factor limitante mucho después de completado el tratamiento. Intervenciones sobre la actividad física están desarrollándose que puedan demostrar un efecto positivo sobre la fatiga relacionada al cáncer. Similarmente, intervenciones sobre la dieta, peso o actividad física pueden incrementar la auto imagen entre sobrevivientes (86, 87). Tratamiento del cáncer puede también alterar la función sexual directamente, hacer que el paciente se sienta menos atractivo por lo tanto disminuyendo el deseo sexual y suprime la función gonadal dando lugar a insuficiencia ovárica y el desarrollo de osteoporosis. Intervenciones sobren ejercicio y nutrición pueden ser efectivos en aminorar tales potenciales efectos adversos sobre la salud y garantizar investigación futura.

18 Sólo pocos artículos de actividad física y programas de aptitud física organizados han sido hechos con pacientes de cáncer adulto y menos aún han sido realizados para sobrevivientes de cáncer infantil. Actividad física ha mostrado reducir la fatiga y otras molestias somáticas y mejora algunos puntajes de distress psicológico (rasgos obsesivo-compulsivo, sensibilidad interpersonal y ansiedad fóbica) asociada con tratamiento de cáncer o carga del tumor (88). Puede también mejorar la presencia y disminución de la duración de la neutropenia o trombocitoipenia, severidad de diarrea, severidad de dolor y duración de hospitalización (89,90).

19 La investigación se ha enfocado principalmente en el rol de la dieta, peso y actividad física, como factores de riesgo relevantes para desarrollar cáncer, no como preventivos o controladores de secuelas a largo plazo o tardías de la sobrevida, co-morbilidades o recurrencia. Conducta saludable e intervenciones del estilo de vida tales como el ejercicio y la reducción de peso para fomentar la salud física y la calidad de vida en el paciente ya diagnosticado con cáncer es un área de investigación oportuna, emergente y excitante. Tales intervenciones tienen el potencial de ejercer efectos en múltiples sistemas corporales y podrían tener un rol en aminorar consecuencias adversas diversas del diagnóstico y tratamiento del cáncer (91,92).

20 El posible efecto negativo de programas de ejercicio extenuante sobre aquellos con función cardiaca comprometida o linfedema, tiene que ser examinado cuidadosamente (4,11). Sobrevivientes a cáncer pediátrico puede requerir consideración especial debido a las complicaciones cardiovasculares del tratamiento. Otras subpoblaciones de sobrevivientes (categorizadas por edad, status de menopausia, status de trabajo) pueden también requerir modificaciones en las intervenciones de la dieta, del peso o de la actividad física. La naturaleza de esas modificaciones y la necesidad de esas modificaciones deberá ser investigada y documentada.

21 Cáncer ha sido considerado un momento de aprendizaje por algunos investigadores debido a la motivación particular para cambiar, resultante del diagnóstico y su efecto potencial en la sobrevida y la familia del sobreviviente (9). Intervenciones sobre la dieta, peso o actividad física pueden ser capaces de retornar la motivación para un cambio positivo. Preguntas de investigación de interés particular incluyen el examen de las motivaciones de conductas saludables después del cáncer; intervenciones sobre múltiples factores de riesgo; dosis y tipo óptimo de ejercicio; variables clínicas que influencian la respuesta al ejercicio; y pacientes que responderán más favorablemente a las intervenciones en la dieta, peso o actividad física (93).

22 El paradigma evolutivo de la investigación de la sobrevida del cáncer

23 Nuevas perspectivas y un cuerpo emergente de conocimiento científico deberá ser incorporado en la descripción original de Mullan de la experiencia de sobrevida tan similar a las estaciones del año (24). Una combinación de factores, tales como tratamientos curativos efectivos, una baja probabilidad de recurrencia, cronicidad y el potencial para efectos adversos a largo plazo y tardíos del cáncer o su tratamiento (fisiológicos y psicosociales) estuvieron implícitos en la descripción de Mullan de la experiencia de sobrevida (24). Sin embargo, avances en la investigación sobre la sobrevida en los últimos años han necesitado la incorporación de conceptos adicionales en el paradigma evolutivo de la investigación sobre sobrevida al cáncer, por ejemplo, promoción de la salud y estilo de vida, el efecto de co-morbilidades, temas familiares y la incorporación de una perspectiva del desarrollo y estadio vital.

24 Una perspectiva del desarrollo y estadio de vida es importante debido a que lleva el potencial de afectar y modificar decisiones del tratamiento , atención de seguimiento, tratamiento de las secuelas adversas, el hacer transiciones óptimas en la sobrevida y el uso de tecnología (tal como el banco de esperma) dependiendo de la edad del sobreviviente al diagnóstico y tratamiento (4). Datos sobre efectos tardíos de estudios conducidos en sobrevivientes de cáncer infantil (11,36) han pavimentado el camino para y ofrecieron un formato relativo a la investigación de la sobrevida al cáncer de adulto. Si hay un modelo de sobrevida al cáncer infantil consistente requiere examen; si es así, debemos explorar si también se presenta en sobrevivientes adultos y ancianos, la distribución, determinantes e implicaciones a la salud de efectos tardíos entre adultos, y diferencias o similitudes en resultados del cáncer y su tratamiento entre sobrevivientes de cánceres pediátricos o del adulto.

25 Un cambio en la investigación en los pasados años abarca un paso de investigaciones descriptivos (generadores de hipótesis) a analíticos (probando hipótesis), un aumento en el énfasis sobre estudios clínicos y de intervenciones , una necesidad de explorar modelos psicosociales para intervenciones que sean efectivas y puedan ser diseminadas a la comunidad, una necesidad para educación para el cuidador y el sobreviviente y el en desarrollo constante efecto de un cambio filosófico en el tratamiento del cáncer de una mente de auto-destrucción y búsqueda primaria hacia uno reflejando la importancia de la cura de la enfermedad y control de sus secuelas adversas. Actualmente los tratamientos del cáncer es más usados en el contexto de la vida del sobreviviente, buscando mínima toxicidad aún eficacia óptima y con un reconocimiento de la importancia de la atención y manejo multidisciplinario. Esta filosofía deberá ser comunicada a los investigadores y trabajadores en salud a través de diferentes lugares de atención en salud para promover su incorporación en el diseño de la siguiente generación de investigaciones de sobrevida del cáncer.

26 El nuevo y en desarrollo, paradigma de la investigación de sobrevida en cáncer puede ser resumido como que uno busca identificar, examinar, prevenir y controlar secuelas adversas del cáncer y de su tratamiento; manejar, tratar y prevenir co-morbilidades; incorporar promoción de la salud e intervenciones del estilo de vida para optimizar la salud después del tratamiento del cáncer; define e incorpora atención de seguimiento óptima y vigilancia para todos los sobrevivientes; pone atención especial a disparidades en resultados de la sobrevida por edad, ingreso, etnicidad, geografía o sitio del cáncer; incorpora el efecto de la familia dentro de estos rubros. Este paradigma va más allá del tratamiento, representando un cambio del modelo de déficit/disfunción médica y de un estudio de efectos tardíos en aislamiento hacia un enfoque multidisciplinario. Busca elucidar el mecanismo subyacente, biología y base conductuales de las secuelas y pone atención a causas competentes de morbilidad y mortalidad. Como tales, refleja el éxito increíble en el tratamiento del cáncer y en la detección temprana que ha permitido el incremento en el número de sobrevivientes al cáncer y su esperanza da lugar a vidas fructíferas y ricas.

27 En conclusión, una gran y creciente comunidad de sobrevivientes de cáncer es uno de los principales logros de la investigación sobre cáncer en las últimas tres décadas. Tanto la longitud como la calidad de vida son importantes resultados. Muchos sobrevivientes de cáncer están en riesgo de desarrollar efectos tardíos y a largo plazo, fisiológicos y psicosociales del tratamiento del cáncer que pueden dar lugar a morbi-mortalidad prematuras. Como antes, cuando los tratamientos fueron modificados para disminuir la oportunidad de toxicidades en sobrevivientes de cáncer infantil, la meta de la investigación y el tratamiento futuros deberá ser también, evaluar estas consecuencias adversas sistemáticamente y adicionalmente modificar las toxicidades sin disminuir las curas. Intervenciones y tratamientos que pueden aminorar o manejar efectivamente los efectos persistentes y tardíos del tratamiento médico o psicosocial deberán ser desarrollados y promovidos para usarlos en esta población. Oncólogos, médicos de atención primaria y auxiliares deberán ser educados y entrenados para monitorear efectivamente, evaluar y optimizar la salud y bienestar del paciente quien ha sido tratado por cáncer.

28 Se requiere investigación adicional para ofrecer conocimiento adecuado acerca de los síntomas que persisten después del tratamiento del cáncer o surgen como efectos tardíos e intervenciones que son efectivas en prevenirlos o controlarlos. Estudios prospectivos que reúnen datos incidentes de efectos tardíos son necesarios debido a que la mayoría de la literatura actual relevante a este campo es derivada de estudios transversales en los cuales no está claro si el síntoma inició durante el tratamiento o inmediatamente después del tratamiento. Seguimiento sistemático, continuado de sobrevivientes resultará en información acerca de todo el espectro de daños causados por terapia citotóxica o radiológica y posibles intervenciones que puedan mitigar los efectos.

29 Intervenciones, terapéuticas y del estilo de vida, que llevan el potencial de tratar o aminorar estos efectos tardíos deberán ser desarrolladas. Intervenciones en dieta, peso y actividad física son promisorias para aminorar las múltiples secuelas adversas del cáncer y su tratamiento y deberán ser investigadas en poblaciones grandes de sobrevivientes al cáncer, en aquellas con sitios de cáncer sub-estudiados y minorías etnoculturales o grupos con sub-atención médica.

30 La ausencia relativa de conocimiento que existe actualmente acerca de los resultados de la salud física y la calidad de vida de sobrevivientes del cáncer representa una clara área de reto. Es también una oportunidad excitante de crecimiento. Se espera que cáncer sea la principal causa de muerte en el futuro como resultado del envejecimiento de nuestra población, reducción de las tasas de enfermedad cardiovascular y tratamientos eficaces y metodologías de monitoreo. Estrategias efectivas para prevenir y retardar secuelas fisiológicas y psicosociales relacionadas al tratamiento, probadas y diseminadas para alcanzar no solo la meta de altas tasas de curación del cáncer pero también una disminución del riesgo de resultados adversos de salud y sociales.

31 Literatura citada