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Vaginosis bacteriana y embarazo : Panorama clínica e implicaciones en Salud Pública Deborah B. Nelson, Ph.D. Profesor Asistente Centrode Epidemiología.

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1 Vaginosis bacteriana y embarazo : Panorama clínica e implicaciones en Salud Pública Deborah B. Nelson, Ph.D. Profesor Asistente Centrode Epidemiología Clínica y Bioestadística Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania

2 Objetivos de aprendizaje Revisar la prevalencia, identificación de vaginosis bacteriana (VB) Describir la epidemiología y consecuencias de la VB en embarazo Discutir hallazgos de investigaciones Presentar el proyecto BEAR: Hipótesis, Enfoque específico y Metodología Nelson DB, Macones GA. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Current Findings and Future Directions. Epidemiologic Reviews 2002 (24: ).

3 Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínico Tinción de Gram usando criterios Nugents: Lactobacilos Gardnerella/ Bacteroides Mobiluncus Puntaje Total: >= 7 indica VB, 4-6 estadio intermedio de VB

4 Vaginosis bacteriana: Antyecedentes clínicos CB es la causa más frecuente de descarga vaginal. 3 millones de casos de VB; 800,000 casos entre mujeres embarazadas anualmente (Goldman & Hatch 2000). Prevalencia de VB: 25%-60% entre mujeres no embarazadas; 10-35% entre mujeres embarazadas (Goldman & Hatch 2000).

5 Vaginosis bacteriana: Microbiología La vagina normal es un ambiente ácido habitado po lactobacilos productores de hidrógeno. Hay algún cambio en la flora bacteriana de la vagina (debido a factores ambientales, de conducta u hormonales). VB se caracteriza por un número reducido de lactobacilos y sobrecrecimiento de Gram -, bacterias anaerobias.

6 Vaginosis bacteriana: Microbiología Organismos anaeróbios en VB incluyen: Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis. El incremento en poliaminas, dan el olor característico de la VB e incremento de la exfoliación de las células epiteliales.

7 Vaginosis bacteriana: Diagnóstico clínico 1.Criterios de Amsel: tres de cuatro condiciones clínicas Elevado pH vaginal (> 4.5). Olor amina con KOH (prueba whiff). Presencia de células indicio (20% de células). Descarga vaginal homogénea.

8 Vaginosis bacteriana: criterios clínicos de Amsel Al menos 20% de células en preparación húmeda. Sin embargo, gardnerella presente 16-42% de mujeres sin VB.

9 Vagiinosis bacteriana: criterios clínicos de Amsel Evaluación de pH vaginal, ausencia de especificidad. La prueba de Whiff es subjetiva y poca sensibilidad Identificación de células sujetas a habilidad e interpretación del microscopista.

10 Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínico de Nugent Tinción de Gram, usando criterios de Nugent: Alta sensibilidad y especificidad Registro permanente Usado comunmente en estudios epidemiológicos (Unidad de Medicina materno-fetal, NICHD)

11 Vaginosis bacteriana: Tratamiento Tratamiento oral: –Metronidazol (Flagyl) –Clindamicina (Cleocin) Tratamiento tópico –Metronidazol 0.75% crema vaginal (Metrogel) –Clindamicina 2% crema vaginal

12 Vaginosis bacteriana en embarazo: Epidemiología Raza Nivel socioeconómico Actividad sexual Duchas vaginales Uso de drogas Stress psicosocial

13 Vaginosis bacteriana: implicaciones clínicas Enfermedad pélvica inflamatoria Celulitis vaginal post-histerectomía Células endometriales en plasma

14 Vaginosis bacteriana y embarazo: Implicaciones clínicas Infección del líquido amniótico Endometritis post-parto Parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino Ruptura prematura de membranas Aborto espontáneo (?)

15 Vaginosis bacteriana y embarazo: Investigación – Hillier et al, 1995 : 10,000 embarazadas 16% VB; RR = 1.4 (95% CI: ). – Gratacos et al, 1998 : 635 embarazadas20%VB; RR = 3.1 (95% CI: ). – Kurki et al, 1992 : 790 embarazadas 21% VB; RR = 6.9 (95% CI: ). Parto pretérmino

16 Vaginosis bacteriana: Diagrama de tratamiento en población embarazada Embarazada Sintomática Asintomática Alto riesgo Bajo riesgo Monitoreo Tratamiento (?)No tratamiento Monitoreo (?) (Hauth 1995, Morale 1994, McDonald 1997, Carey 2001) Tratamiento Sin tratamiento Monitoreo

17 Vaginosis y parto pretérmino: Investigación Estudio de predicción de pretérmino (Goepfert et al, 2001): V B, concentración cervical de interleuquina-6, nivel de fibrinectina fetal, acortamiento cervical. Indicadores de PTL (Hitti, Hillier et al, 2001) : Interleuquina-6 y -8, neutrófilos, VB y otros predictores de infección del líquido amniótico.

18 Vaginosis bacteriana y aborto espontáneo: Investigación Sub-análisis –RR: 5.5 (95% CI: ); Hay et al, 1994 –RR: 3.2 (95% CI: ); McGregor et al 1995 Poblaciones de alto riesgo –RR: 2.67 (95% CI: ); Ralph et al 1999

19 Epidemiología del aborto espontáneo Edad materna Aborto espontáneo previo Tabaquismo prenatal Uso prenatal de cocaina Anomalías cromosómicas

20 Vaginosis Bacteriana Evaluación Y temprana Reproducción Proyecto BEAR:

21 Proyecto BEAR: diseño Estudio apoyado por 4 años NICHD. Cohorte prospectivo reclutando mujeres buscando atención prenatal. Exposición: Vaginosis bacteriana. Resultado: aborto espontáneo. Period de colección de datos 30 meses (N=2200).

22 Proyecto BEAR: Enfoque 1: Entre mujeres buscando atención prenatal en clínicas obstétricas urbanas, caracterizan la prevalencia y predictores de VB. 2: Evaluar si VB durante el embarazo es un independiente e importante predictor de aborto espontáneo.

23 Proyecto BEAR: Criterios de elegibilidad Paciente obstétrica en su primer visita prenatal en la clínica Gates o PTP semanas de gestación o antes, basados en el último periodo menstrual. Residente en Filadelfia. Embarazo intrauterino, único.

24 Proyecto BEAR: Métodos del estudio Colección de datos basal (Coordinadora de enfermeras) –Reclutar mujeres y obtener el consentimiento informado. –Recolectar frotis vaginal de todas las mujeres elegibles (sin tomar en cuenta la sintomatología) –Obtener muestra de orina. –Administrar cuestionario (15 minutos).

25 Proyecto BEAR: Cuestionario basal Factores de riesgo para VB: raza, actividad sexual anterior y actual, duchas, uso de drogas, estress psicológico. Factores de riesgo para AE: edad, información previa del embarazo, uso de drogas, sangrado vaginal.

26 Proyecto BEAR: Métodos de estudio Colección de datos de seguimiento (Coordinador de seguimiento) –Conducir seguimiento con entrevistas telefónicas. –Confirmación médica de resultados a través del registro médico. –Clasificar a las mujeres como elegibles y como caso o control.

27 Proyecto BEAR: Cuestionario de seguimiento Determina el status de embarazo a las 20 semanas de gestación. Identifica diagnóstico subsecuente de VB y cumplimiento del tratamiento. Mide otros factores de riesgo para AE.

28 Proyecto BEAR: Métodos del estudio Caso: mujeres que experimentan aborto espontáneo durante el periodo del estudio (20 semanas) Control: Embarazadas manteniendo su embarazo a través de las 20 semanas de gestación.

29 Proyecto BEAR: Metas Determinar la prevalencia de VB sintomática y asintomática entre mujeres en el primer trimestre del embarazo. Identificar predictores de VB en el primer trimestre (estress, duchas, resultados de embarazo previos).

30 Proyecto BEAR: Metas Examinar la relación independiente entre VB y aborto espontáneo. Evaluar la relación separada entre VB sintomática y asintomática con aborto espontáneo.

31 Vaginois bacteriana y embarazo: implicaciones clínicas e investigación Deborah B. Nelson, Ph.D. Profesor Asistente Centro de Epidemiología clínica y Bioestadística Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania


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