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Análisis Clínico # 8 Jefry Jiménez D A73367
José Pablo Madrigal R A73700 Benjamín Ramírez C A85097
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Visión global Paciente masculino de 50 años con compromiso: Renal
Genitourinario Músculo-esquelético Electrolítico Hematológico TGI Dermatológico Neurológico
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Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición
Datos Generales Masculino 50 años 3 meses Astenia Pérdida de peso (10 kg) Sensación febril. Insomnio Peso: 55 kg Talla: 178 cm IMC: 17,36 kg/m2 Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición Jirafa
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Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales
Piel y Anexos Alopecia desde hace 3 meses Micosis (inguinal, perianal e interdigital), recurrentes y autolimitadas Vesículas peribucales desde hace 3 meses. Resequedad generalizada de piel Niega prurito o cambios en la coloración de la piel. No se observa ictericia, cianosis, palidez, ni acropaquias. Ben10 Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales
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Sd de compresión medular
Sistema Nervioso Consciente y Orientado en las 3 esferas PANR con discoria MEO conservados Pares craneales sin alteraciones Incontinencia urinaria Disfunción eréctil Incontinencia fecal Debilidad de MsIs Fergy Sd de compresión medular
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ORL Cefalea frontal, sin irradiación, que alivia con acetaminofén o codeína Sinusitis desde hace 20 años Senos paranasales dolorosos a la palpación Niega otorrea, otalgia, tinnitus, congestión nasal o epistaxis Membranas timpánicas intactas. Jirafa (cavidad bucal) Fergie (ORL) Ben10 (Tiroides) Sinusitis crónica
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Cavidad bucal Pérdida de piezas dentales
Niega gingivorragia, halitosis, xerostomía y úlceras bucales. Pérdida de los incisivos superiores, 2 molares izquierdas y 3 molares derechas (usa prótesis). Odinofagia Pérdida de piezas dentales
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Tiroides y PFT Hipotiroidismo primario
US: Cuello con tiroides dentro de límites normales, sin masas o adenopatías cervicales. Parótidas ecográficamente conservadas Hipotiroidismo desde hace 6 meses. Cuello sin bocio, adenopatías ni masas Análisis Resultado Unidades Referencia T4 libre 0.910 ng/dL TSH 5.57 UI/mL AB anti-TPO <10 0-35 AB anti-TG <20 0-40 Ben10 Hipotiroidismo primario
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Sin alteraciones Sistema Respiratorio
Niega disnea, tos, opresión torácica o dolor. CsPsLs FR 22/min Movilidad del tórax conservada y simetrica Jirafa Sin alteraciones
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Sistema Cardiovascular
Niega ortopnea, palpitaciones o angor No hay IY a 45° RsCsRs sin soplos PA 97/82 FC 97/min. Fergy Sin alteraciones
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TGI Heces formadas, una deposición diaria Incontinencia fecal
Incidentaloma de páncreas Ca de páncreas en tío Abdomen B/D, sin visceromegalias Niega distensión abdominal, melena, rectorragia, vómitos, nauseas y acolia Resección de 3 pólipos en colon (sin histología) el año pasado. Hemorroides hace 15 años Jirafa, Ben10 Incidentaloma de páncreas, poliposis colónica, hemorroides e incontinencia fecal
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Hígado Dolor en hipocondrio derecho Hepatitis en padre
Dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Fergy Dolor en hipocondrio derecho
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Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón colestásico
PFH Análisis Valor Valor de referencia BT 0.2 mg/dL mg/dL BD 0.0 mg/dL < 0.5 mg/dL BI mg/dL AST 24 IU/L 10-42 IU/L ALT 15 IU/L 10-40 IU/L FA 191 IU/L 32-92 IU/L GGT 184 IU/L 8-64 IU/L Prot totales 6.1 g/dL g/dL Albúmina 0.9 g/dL g/dL Globulinas 5.2 g/dL 2.0 – 3..5 g/dL Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón colestásico Fergy
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Genito-Urinario Incontinencia urinaria Poliuria Orina amarilla-rojiza
Niega disuria y tenesmo Disfunción eréctil Fergy
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EGO Densidad 1015. pH 6.0. Proteínas +++ Sangre oculta +
No hay: glucosa, cetonas, bilirrubina ni urobilinógeno. Nitritos negativos. Leucocitos 4/campo. Eritrocito 1/campo. Muchos gránulos finos. Pocas células epitelialtes. No hay cristales. Fergy
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Renal y PFR Edema bipodálico pretibial Proteinuria Análisis Valor
Valor de referencia NU 15 mg/dL 8-20 mg/dL Cr sérica 0.9 mg/dL. mg/dL Edema bipodálico pretibial Proteinuria Jirafa
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Cogitando Orina de 24 horas
Volumen: 1970 mL Creatinuria: 1.4 g/24h ( ) Proteinuria: 12.8 g/24h (<0.15) AEC: 110 mL/min (70-125) Creatinina: 0.9 mg/dL Incontinencia urinaria Poliuria Disfunción eréctil Proteinuria: 12.8 g/24h (Proteínas +++) Edema bipodálico pretibial Síndrome nefrótico, disfunción eréctil e incontinencia urinaria
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Análisis Resultado Unidades Referencia
Recuento de blancos 5.7 x 10^3 5 – 10 Recuento de rojos ¿? x 10^6 Hemoglobina 10.3 g/dL Hematocrito 33% % MCV fL MCH Pg MCHC Plaquetas 426 Linfocitos 42 Monocitos 10 2 - 10 Neutrófilos 44 Eosinófilos 3 < 3 Basófilos < 1 Bandas 1% < 4% DHL 106 UI/L 91-180 PCR 0.63 mg/dL < 0.34 VES 100 mm 1 hora < 7 Ben10
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𝑪𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗100 → 10,3 33 ∗100=31.21 Hemograma: 32 g/dL
𝑪𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗100 → 10,3 33 ∗100=31.21 Hemograma: 32 g/dL GR =𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗ %→33∗ = Hemograma: 3.98 millones 𝑽𝑪𝑴= 𝐻𝑐𝑡𝑜 𝐺𝑅 ∗10→ ∗10=90,91 Hemograma: 82 fL. 𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐺𝑅 ∗10 → 10, ∗100=28,37 Hemograma: 26 pg
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Análisis Resultado Unidades Referencia
Recuento de blancos 5.7 x 10^3 5 – 10 Recuento de rojos 3.63 x 10^6 Hemoglobina 10.3 g/dL Hematocrito 33% % MCV 90 fL MCH 28 Pg MCHC 31 Plaquetas 426 Linfocitos 42 Monocitos 10 2 - 10 Neutrófilos 44 Eosinófilos 3 < 3 Basófilos < 1 Bandas 1% < 4% DHL 106 UI/L 91-180 PCR 0.63 mg/dL < 0.34 VES 100 mm 1 hora < 7 Ben10
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Hematología Β-2 microglobina: 3.76 μg/L (1-2.2 μg/L) Proteínas séricas: IgA 2910 mg/dL (70-400) IgG 115 mg/dL ( ) IgM 17 mg/dL (40-230) Jirafa y Fergy Anemia normocítica normocrómica y aumento del VES, Β-2 microglobina y de IgA
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Medio Interno Hipercalcemia Análisis Resultado Unidades Referencia Na+
139 mmol/L K+ 4.1 Cl- 105 96-108 Ca2+ 11.5 (cgdo) mg/dL P 3.8 2,5-4,6 Fergy Hipercalcemia
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Músculo-esquelético Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI
FM 5/5 de MS y MI distal y proximal. ROTS ++. Rigidez en MsIs Debilidad en MsIs Lumbalgia localizada y dolor en EIPS Artrosis lumbar Ben10 Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI
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Metabólico Dislipidemia Jirafa Sin alteraciones
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Caracterización Masculino de 50 años con antecedente de hipotiroidismo y poliposis colónica, con cuadro de 3 meses de evolución de pérdida de peso, síndrome nefrótico, compresión medular y síntomas constitucionales. Al que se le documenta hipercalcemia e hipergammaglobulinemia IgA
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Fase resolutiva: Análisis
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Hipercalcemia PTH elevada Hiperparatiroidismo primario o secundario.
PTH disminuida Enfermedades granulomatosas e hipercalcemia maligna
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Hipercalcemia maligna
Actividad osteolítica local MM, Linfomas, metástasis de ca de pulmón, próstata, riñón y colorectal. Hipercalcemia humoral maligna Carcinomas escamosos de cabeza y cuello, esófago, cérvix y pulmón. Cáncer renal Secretores de Calcitriol Linfomas
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Reabs en TCP Reabs en RAGAH y TCD No directamente
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Ca Colorectal A favor Es uno de los tumores que tiende a producir metástasis óseas. Clínicamente permanecen asintomáticos durante años, insidiosos. Suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y anemia ferropenica. Resección de 3 pólipos hace 1 año. Hombre
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Ca Colorectal En contra:
Ausencia de evidencia de metástasis ósea en placa lumbar. Por orden de frecuencia, la metástasis ósea es el 4to lugar (después ganglios regionales, hígado y pulmón). El 55% de los tumores se encuentran en recto-sigmoides, y estos son los más sintomáticos (melena, diarrea estreñimientos). Abdomen B/D
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Enfermedades Granulomatosas
Macrófagos con actividad elevada: Responsables de formación de los granulomas Liberan diversas sustancias: 1,25-dihydroxyvitamin D IL-1, IL-6, TNF Mantienen activo el proceso inflamatorios y fibroso que genera la lesión granulomatosa Perjudican directamente la homeostasis del Ca+
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Enfermedades Granulomatosas
TB Extrapulmonar A favor VES elevada Inmunocompromiso Cuadro sensación Febril Perdida de peso importante Lumbalgia Dolor Abdominal Edad Hipotiroidismo En contra No Hx de sintomático respiratorio No hay compromiso respiratorio COMBE – No adenopatias No lesiones en piel (nódulos, abscesos) Sarcoidosis A favor VES elevada FA elevada Hipergamaglobulinemia Edad Cuadro sensación Febril Perdida de peso importante Lumbalgia Cefalea Hipotiroidismo En contra No hay compromiso respiratorio NO eritema ni lesiones piel IgM ↓ Hombre NO adenopatias ni hepatoesplenomegalia No parotitis NO daño renal
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Mieloma Múltiple (A favor)
Lumbalgia y artrosis Síntomas B Infecciones recurrentes VES de 3 cifras Compresión medular maligna Síndrome nefrótico Anemia Hipercalcemia Β2-microglobulina IgA aumentado
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Mieloma Múltiple (En contra)
50 años Bence-Jones? Ausencia de lesiones líticas Sin IR MO y Rouleaux?
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¿Qué otras pruebas necesita?
Aspirado de MO Colonoscopia Proteinuria de Bence Jones PPD Biopsia de incidentaloma páncreas Histología de pólipos. Electroforesis ELISA VIH 1 y 2. PTH – rpPTH RMN
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MO «Se observa un fragmento de estroma con abundantes elementos hematopoyéticos de las 3 series normales. Se observan algunas células plasmáticas de aspecto francamente neoplásico con sombras de nucléolo, otras binucleadas» 20% de células plasmáticas
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Frases
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La inteligencia me persigue... pero yo soy más rápido…
“Nunca pongas el estetoscopio en la billetera de tu paciente… Ponlo en su corazón y siempre lo curaras” Willy Gálvez Mas en la multitud de consejeros está la seguridad Proverbios 11:14
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Proteinuria de Bence Jones
Excreción urinaria de cadenas livianas monoclonales Resultado de la producción excesiva de una cadena livianas o de una síntesis desbalanceada de cadenas pesadas y livianas (mayor cantidad) Refleja condiciones malignas
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Causas Mieloma múltiple Amiloidosis Macroglobulinemia de Waldenstrom
20% en el debut 60-80% posterior Amiloidosis Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfomas y LLC Otras (Mucinosis papular) Idiopático Amyloid light chain
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Rouleaux Gamma globulinas cargadas negativamente interrumpen el campo electrostático alrededor de los eritrocitos, permitiendo que se acerquen más de la cuenta. CURRENT Medical Dx & Tx > Chapter 13. Blood Disorders > Lymphomas > Multiple Myeloma > Clinical Findings > Laboratory Findings >
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Electroforesis de proteínas
Banda monoclonal en la región de las gammas ?
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Hipotiroidismo
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Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario.
Más importante la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto’s). El anticuerpo Anti-TPO, es el más sensible para detección de Tiroiditis Autoinmune (95% de los pacientes con Hashimoto presentan el anticuerpo)
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Incidentaloma de páncreas
Masa asintomática encontrada accidentalmente durante un examen diagnóstico, usualmente estudios de imagen. Hay poca literatura al respecto, y no se tiene un manejo claro al respecto.
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Proteínas Plasmáticas
P. Totales Electroforesis Albúmina Globulinas α Globulinas β Globulinas γ
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Proteínas Plasmáticas
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Proteínas Plasmáticas
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Proteínas Plasmáticas
α 1-globulinas α 2-globulinas ß-globulinas γ-globulinas α 1-antitripsina α 1-lipoproteína α 1-glicoproteína α 2-macroglobulina α 2-lipoproteína haptoglobina ceruloplasmina eritropoyetina ß-lipoproteína transferrina plasminógeno Complemento transcobalamina II IgA IgM IgG IgD IgE GGT→ α1, α2, ß y Alb FA→ α1, α2 o γ pre-ß ancha γ
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Hiperglobulinemia ↑ Globulinas β α γ
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↑α Fase Aguda Neoplásicas Destrucción Tisular GGT, FA Sd. Nefrótico
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↑β Sd. Nefrótico Neoplásicas GGT y FA Fase Aguda
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Policlonal Monoclonal ↑Inmunoglobulinas Respuesta Inmune Humoral:
Resolución infxn aguda Inflamación Crónica Enf. Autoinmunes IgM, IgG, IgA → Cirrosis No Neoplásicos: Erliquisosis GMSI Enteritis linfoplasmocítaria Neoplásicos: Linfomas B Leucemia Linfocítica Crónica B Mieloma y Plasmocitoma
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FA (Varias isoenzimas)
PFH FA (Varias isoenzimas) Ósea(migra en banda pre β) ↑ En procesos de reparación y crecimiento óseo ↑PTH 1ario En neoplasias Óseas CA con metástasis a hueso (ej: Prostata) Hepáticas (migran en bandas α-1 y α-2) Colestasis Cualquier trastorno hepático (elevaciones leves) Placentaria, etc.
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PFH GGT Tanto en hepatocitos como en conductos biliares
Indica tanto lesión hepatocelular como colestasis Importante la relación con otros valores PFH Si hay ↑transaminasas Si hay ↑GGT Aumentada en: Hepatitis, pancreatitis, colecistitis, colestasis, etc Migra con α1, α 2, β, Alb Alfas, beta y Alb → neoplasias hepaticas prim o sec Alfas → OH Alfa1 y beta → colestasis extrahepatica , hepatitis cronica, cirrosis
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FA y GGT Elevadas En ausencia de ictericia o aminotransferasas elevadas: Causas Obstructivas intraductales Estenosis Biliar Colangitis Esclerosante Primaria (raro), Neoplasias en vías biliares Colestasis intrahepatica focal Infiltración hepática por tumor o granulomas. Fármacos (anticonvulsivantes, chlorpromazina) OH, DM, AR, (raro)
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Hipoalbuminemia ↓ Ingresos ↓ Síntesis Falsa x Hemodilución ↓Alb
↑ Perdidas ↓ Síntesis Falsa x Hemodilución
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Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
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Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
Causas: CMME (Masa Tumoral Extradural) Más frecuentes: Cáncer de pulmón, mama y próstata. Otros posibles: Linfomas, MM Melanoma, Células Renales Discopatías Vértebras osteoporóticas Abscesos piógenos Tuberculosis vertebral Mielopatía por radiación Tumores benignos Hematoma epidural Otras
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Sd Cono Medular Síntomas: Dolor espalda
Dolor, parestesias y debilidad en MsIs ↓ Sensibilidad en zona perineal en silla de montar Incontinecia urinaria y rectal
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Sd Cauda Equina Síntomas: Lumbalgia
↓ Sensibilidad gluteos, posterosuperior de los muslos y zona perineal en silla de montar Disfunción rectal y vesical Impotencia sexual Grado variable de debilidad en las extremidades inferiores. Sx son más variables dependiendo del compromiso radicular específio
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Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
Explorar: Arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aquiliana, cremasterica Niveles de sensibilidad
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Síndrome nefrótico Excreción urinaria > 3.5 g/1.73 m2 en 24 horas
Hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dL). Edema periférico Hiperlipidemia (>300 mg/100 mL) y lipiduria serum albumin (< 3 g/dL) and total serum protein < 6 g/dL. Hyperlipidemia occurs in over 50% of those with early nephrotic syndrome. Chapter 22. Kidney Disease Suzanne Watnick, MD, Gail Morrison, MD
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Etiología (secundaria)
Enfermedades del colágeno y vascular LES diseminada, PAN Nefropatía diabética Enfermedad amiloidea Trombosis de vena renal Mixedema Mieloma multiple Malaria, sifilis Reacción a toxinas, metales pesados o drogas Pericarditis constrictiva Chapter 32. Diagnosis of Medical Renal Diseases Flavio G. Vincenti, MD, & William J.C. Amend, Jr., MD
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Manifestaciones Aumento de producción de lípidos (Apo)
Disminución del alcaramiento de las VLDL Aumento de la VES Malnutrición proteíca (>10g/d) Síntomas y signos de infección con mayor frecuencia Estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de inmunoglobulinas y grupos funcionales del complemento Chapter 22. Kidney Disease Suzanne Watnick, MD, Gail Morrison, MD
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β2-microglobulina Porción del MHC clase I (Proteina membrana)
Marcador para la progresión de HIV y malignidades de células B Reabsorción en los túbulos renales proximales Chapter 4. Laboratory Diagnosis: Chemistry, Immunology, Serology Clinician's Pocket Reference, 11e Leonard G. Gomella, Steven A. Haist
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Aumento β2-microglobulina
Infección por HIV (exacerbación) Enfermedades linfoideas malignas Rechazo de trasplante Condiciones inflamatorias Enfermedades renales IR Nefropatía diabética Pielonefritis NTA Nefrotoxicidad por medicamentos
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