Ejercicio y Corazón Beneficios y Riesgos Carmen Albarrán Martín

Presentación del tema: "Ejercicio y Corazón Beneficios y Riesgos Carmen Albarrán Martín"— Transcripción de la presentación:

1 Ejercicio y Corazón Beneficios y Riesgos Carmen Albarrán Martín
Servicio Cardiología. Hospital Universitario Salamanca

2 INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio
Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general Beneficios del deporte en el paciente cardiópata Riesgos del ejercicio: M. Súbita Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista

3 INDICE INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio sobre el sistema CV y otros órganos: Respuestas inmediatas Adaptaciones al entrenamiento crónico Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general Beneficios del deporte en el paciente cardiópata Riesgos del ejercicio: M. Súbita Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista

4 Adaptación CV al esfuerzo: respuestas inmediatas
Ejercicio:  flujo sanguíneo muscular (x 20):  consumo O2 (VO2)  GC x  Diferencia AV O2  Vol latido x  FC Durante el ejercicio aumenta mucho la demanda de O2 por parte de músc esquelético, para ello el organismo aumenta el consumo de O2, que resulta de aumentar el gasto cardíaco y la dif AV de O2. Extracción hística O2 Redistribución vascular  Precarga  Postcarga Flujo coronario Contractilidad

5 Adaptación CV al esfuerzo: respuestas inmediatas
Respuesta CV ejercicio dinámico (isotónico): grandes grupos musculares (acortamiento  mov articular)  GC:  Vol latido por  retorno venoso (sobrecarga volumen): Respuesta CV ejercicio estático (isométrico): peq grupos musc (sin acortamiento  sin mov articular)  < GC:  FC + PA (sobrecarga presión) Existen dos tipos fund de ejercicio, y aunque que en la práctica deportiva no se pueden separar los completamente, es decir que en todo ejercicio existen un componente dinámico y otro estático. Pero teniendo en cuenta el predominio de uno sobre el otro, se inducen respuestas algo distintas El ejercicio dinámico comporta un incremento importante del GC, que se produce porque aumenta el retorno venoso. GC máx = 80% VO2 máx

6 Adaptación cardíaca al entrenamiento crónico.
Efectos ejercicio regular: mejoría reserva cardiovascular  ECG: Bradicardia sinusal, bloq AV 1º, repolarización precoz Ecocardiograma: Leve  grosor paredes (máx 12 mm, simétrico), leve  cavidad VI (máx DTD 60 mm)   Vol latido reposo Anatomía patológica: Vasodilatación coronaria y  colaterales (mejoría perfusión miocárdica) En ejercicio:  VO2 máximo ( GC en reposo y ejercicio) Menor  FC para determinado esfuerzo, Diagnóstico diferencial CORAZÓN DE ATLETA cardiopatías:miocardiopatía dilatada, MHO, FE normal, sin alteraciones segmentarias de la motilidad, función diastólica normal ECG: tb presencia de 1 crit HVI, bloqueo incompleto de rama derecha; es más frecuente en hombres y africanos. Con entrenamiento prolongado (st ciclistas). DD con disfunción sinusal (competencia cronotrópica OK en el deportista).

7 Adaptaciones CV al esfuerzo
Presión Arterial: Efecto inmediato ejercicio:  PAS, PAD estable. Inmediatamente tras ejercicio:  GC con vasodilatación periférica: hTA Efectos crónicos: Menor , salvo ejercicio muy intenso En reposo: <TA por predominio vagal (> descenso HTA) Circulación periférica: Efecto inmediato: Redistribución flujo sanguíneo:  musc esquelético, coronario, pulmonar (=sistémico), constante: cerebro  esplácnico, renal, piel Efectos crónicos: Mayor extracción O2 tejidos PAS (st inicio), PAD estable. PAS depende de GC, PAD depende de resistencias vasculares. Inmediatamente tras ejercicio:  GC con vasodilatación periférica: hTA (recomend descensos progresivos, st tras ejercicios intensos).  eficacia vías metabólicas ( mitocondrias, enz oxidativas…) capilares musc  Hb

8 Adaptaciones al esfuerzo otros órganos
Pulmón:  VE (l/min)=  Vol Tidal x  FR Entrenados:  VE máx por  Vol Tidal  <FR Músculo: Aumento flujo: vasodilatación Ejercicio crónico: > extracción O2/eficacia mecánica Sistema endocrino Liberación GH, cortisol, catecolaminas, endorfinas A largo plazo: predominio s. vagal Ejercicio crónico: capilaridad,  número de fibras musc e hipertrofia de las mismas (fibras tipo I ó II según ejercicio practicado),  fuerza, elasticidad ligamentos y tendonesmayor eficacia en el uso de la energía

9 Valoración intensidad del ejercicio
Métodos para medir capacidad aeróbica % VO2 máx (capacidad trabajo físico,de gasto energético aeróbico por el organismo: refleja la capacidad de transporte de O2 de atmósfera al músculo) (ml/min) (depende edad, sexo) (moderado >40-60%) METS (equivalentes metabólicos):(ml/Kg/min), reposo=3,5 (moderado 3-6 METS, > 6 METS: ejercicio moderado-vigoroso) FC alcanzada (moderado >60-85% de Fcmáx) Gasto calórico (moderado: gasto 150 Kcal/día) Intensidad del ejercicio más aconsejable (para mejorar el rendimiento aeróbico CV-respirat): VO % = 64-93% de FCMxt (12-16 en la escala Borg: nivel moderado-alto) Valoración intensidad ejercicio isométrico 1-RM (peso máximo 1 repetición) (30-60% de 1-RM: moderado) TB Umbral aeróbico: estabilidad metabólica; umbral anaeróbico: mayor gasto energético que el aportado con sistemas metabólicos que utilizan el O2 (C. Krebs) Peso máximo 1 rep: carga máxima 1 repetición, fuerza contra resistencia

10 INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio
Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general, Reducción mortalidad global y cardiovascular Beneficios sobre los distintos órganos Recomendaciones por grupos de edad (prevención primaria) Beneficios del deporte en el paciente cardiópata Riesgos del ejercicio: M. Súbita Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista

11 Beneficios ejercicio Estilo de vida sedentario doble riesgo de muerte prematura y aumento del riesgo CV El ejercicio físico jóvenes y adultos disminuye la mortalidad por todas las causas No estudios aleatorizados, La mayoría de beneficios: estudios observacionales

12 1º estudio: Ejercicio y disminución de mortalidad global
R. Paffenbarger et al, . N Engl J. Med 1993; 328:

13 Figure 1. Rates and Relative Risks of Death from All Causes among 10,269 Harvard Alumni, According to Age in 1977 and Changes in Patterns of Physical Activity and Other Characteristics between 1962 or 1966 and 1977. R. Paffenbarger et al, . N Engl J. Med 1993; 328:

14 2º estudio: Ejercicio y disminución de mortalidad global
2º: —In 1975, at baseline, 7925 healthy men and 7977 healthy women of the Finnish Twin Cohort aged 25 to 64 years who responded to a questionnaire on physical activity habits and known predictors of mortality. Those who reported exercising at least 6 times per month with an intensity corresponding to at least vigorous (6 METS)walking for a mean duration of 30 minutes were classified as conditioning exercisers, those who reported no leisure physical activity were classified as sedentary, and other subjects were classified as occasional exercise Kujala et al, Relationship fo Leisure-Time Physical Activity and Mortality: The Finnish Twin Cohort. JAMA 1998:279:

15 2º estudio: Ejercicio y disminución de mortalidad global
Riesgo de muerte, 1977 a 1994, ajustado por edad, sexo, grupo ocupacional, tabaco y consumo de alcohol Kujala et al, Relationship fo Leisure-Time Physical Activity and Mortality: The Finnish Twin Cohort. JAMA 1998:279:

16 3º estudio: Ejercicio y disminución de mortalidad global, relación con gasto energético (mayores años) Aprox 300 pacientes mayores sanos, años, activos, se dividen en tres grupos según el nivel de actividad, medido en gasto energético diario (actividades de la vida ordinaria) en tres grupos o terciles (calorías) y se ve disminución de mortalidad por todas las causas, ajustado por otros posibles factores de confusión: enf cardiovascular... Todd M. Manini et al.Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults JAMA, July 12, 2006; 296:

17 3º estudio: Ejercicio y disminución de mortalidad global, relación con gasto energético
Aprox 300 pacientes mayores, años, activos, se dividen en tres grupos según el nivel de actividad, medido en gasto energético diario (actividades de la vida ordinaria) en tres grupos o terciles (calorías) y se ve disminución de mortalidad por todas las causas Todd M. Manini et al.Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults JAMA, July 12, 2006; 296:

18 Beneficios ejercicio en prevención primaria enf. CV
En relación con la prevención de enfermedad cardiovascular: numerosos estudios No acuerdo intensidad y cantidad para prevención primaria: ejercicio moderado 4,5 METs (NEJM 93, Paffenbarger y cols.). En cuanto a la energía consumida: ( Kcal/día) (Circulation 2000, Sesso y cols.); Metanálisis Sofi y cols (Eur Heart Journal, 2008): VO %, 6 METS, 150 kcal /día, apreciación subjetiva ejercicio moderado

19 5º estudio: Ejercicio y disminución de IAM
Interheart: casos y aprox igual número de controles, de 52 países, aprox 7000 europeos (3300 casos y 3700 controles),50-68 años, donde se analiza el riesgo relativo de los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos HTA....y el ejercicio físico,sobre la incidencia del IAM. OR ejercicio .0,86, riesgo relativo 12,2%, p<0,0001 para todos los factores, significativo en hombres y mujeres, jóvenes y viejos y en todas las regiones del mundo. Yusuf et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control studyThe Interheart Study.Lancet,2004;364:937-52

20 Valoración intensidad ejercicio
Métodos para medir capacidad aeróbica (ej. dinámico) VO2 máx (consumo de O2 máximo) 40-60%: moderado METS (equivalentes metabólicos):(ml/Kg/min), reposo=3,5 3-6 METS, moderado Porcentaje de la FC máxima teórica: 60-79%: moderado Gasto calórico: gasto 150 Kcal/día moderado Nivel de esfuerzo percibido (subjetivo): escala Borg (6-20) 12-14 corresponde a 60% de VO2 máx (algo duro) 16 corresponde a 85% de VO2 (muy duro) Intensidad del ejercicio isométrico (fuerza-resistencia) 1-RM (peso/resistencia máximos en 1 repetición) 30-60% de 1-RM: moderado

21 Ejercicio moderado vida diaria

22 Ejercicio moderado actividad deportiva

23 Beneficios ejercicio sobre factores de riesgo CV
Disminución aterosclerosis- aterotrombosis (disminución enf cardiovasculares y ACV) Control FRCV: Previene o reduce HTA Aumenta sensibilidad insulina ( riesgo DM) Mejora perfil lipídico ( col LDL, VLDL y triglicéridos,  col HDL) Control peso: pv obesidad /Distribución grasa: menor depósito central Efectos antitrombóticos Potencia actividad fibrinolítica Disminución actividad inflamatoria Mejora la función endotelial  Riesgo isquemia por aumento de colaterales

24 Beneficios ejercicio Disminución otras enfermedades
Potencia función autoinmunitaria (menos infecciones/cáncer mama, páncreas, colon Mantenimiento masa ósea: previene osteoporosis Mejor digestión y regularidad ritmo intestinal/disminuye colelitiasis En ancianos previene deterioro cognitivo /Alzheimer y enfermedades crónicas (Frena cambios relacionados con la edad, mejorando el funcionamiento físico y alargando la vida libre de enfermedad) Efectos sobre calidad de vida Mejora fuerza y resistencia muscular Menor estrés, depresión, ansiedad; mejora calidad sueño; mayor optimismo, entusiasmo. Mejora imagen personal En ancianos: Menor dependencia (limitaciones funcionales y discapacidad)

25 Recomendaciones ejercicio en prevención primaria,18-65 a
Ejercicio aeróbico: 30 min moderado *(3-6 METS) 5 días /sem , ó 20 min vigoroso (>6 METs) 3 día/sem, ó combinaciones ( 10 min serie) (asociado a la act habitual) (clase I A) Ejercicio fuerza muscular: 8-10 ejercicios, 8-12 rep (1-3 sets), 2 d/sem (no consecutivos) varios grupos musculares: (clase IIA) Combinaciones de ejercicio moderado/vigoroso: no estudios randomizados, parece que sí puede ser beneficioso (clase IIA) Para mantener peso: min a diario Tiempo acumulado: series (st para FRCV), mayor duración y menor intensidad para asegurar el gasto calórico adecuado.

26 Recomendaciones ejercicio en prevención primaria,18-65 a
Cribado (screening) antes de ejercicio vigoroso (>60% de VO2 máx): controvertido ACSM (american college of sports medicine) ergometría limitada por síntomas Hombres >45 años o mujeres >55 años con 2 FRCV Síntomas/signos enfermedad coronaria (isquemia) Enfermedades cardíacas, pulmonares o metabólicas (DM) Pocos datos disponibles sustentan dichas recomendaciones

27 Beneficios actividad física >65
Ejercicio capacidad (aeróbico): Adaptación cardiovascular, respiratoria con aumento de capacidad funcional ( VO2 máx) en reposo y ejercicio, Adaptaciones metabólicas: utilización grasa como sustrato fund en ejercicio submáximo  reducción acúmulo grasa visceral, aclaramiento lípidos postprandialaes, mejor utilización glucosa Fuerza,Resistencia: (1-RM ó 3-RM) Enlentecimiento pérdida masa muscular-ósea, Aumento fuerza, resistencia(protocolos mod-alta intensidad) muscular Composición corporal: menor grasa total (protoc mod-alta intensidad) Equilibrio: reduce riesgo caídas y daño en las mismas Flexibilidad : mayor movilidad articular (no se sabe qué ejercicios son los más adecuados)

28 Beneficios actividad física >65
Beneficios psicológicos Capacidad:  depresión/ansiedad (mayor autonomía, menos enfermedades crónicas) Combinación ejercicio Capacidad/fuerza: podría  deterioro cognitivo-demencia

29 Recomendaciones ejercicio en prevención primaria,> 65 a
Ejercicio fuerza muscular: 8-10 ejercicios 10-15 rep, 1-3 sets 2-3 d/sem (no consecutivos) varios grupos musculares Intensidad mod-alta (5-6 7-8/10) (clase IIA) -Rítmico y a velocidad lenta/mod (controlada), -Movimiento continuo acompasando la respiración (evitar Valsalva), -Alternar ejercicios tren superior e inferior Ejercicio aeróbico: 30 min moderado *(5-6 ptos/10) 5 días /sem , ó 20 min vigoroso (7-8 ptos/10) 3 día/sem, ó (asociado a la act habitual) (clase I A) combinaciones ( 10 min serie) (Clase IIA) Flexibilidad: al menos 2 d/s, 10 min (clase IIB), seg, 3-4 repet Equilibrio: 3 d/s, reduce el riesgo de caídas (clase IIA)

30 Recomendaciones ejercicio en prevención primaria,> 65 a
Puntualizaciones Ejercicio progresivo Pacientes con enf crónicas: plan de acuerdo a las mismas, según FR (ergometría), riesgo de caídas, nivel de entrenamiento, adherencia y preferencia individual “siempre es mejor algo que nada” Combinación ejercicio isotónico+isométrico, mejor que por separado sobre el sistema CV y esquelético Diferencia con los jóvenes: Valoración intensidad: recomendaciones 50-85% de VO2 máx que incluye mod-vigoroso, se equipara a escala subjetiva por el menor nivel de entrenamiento

31 INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio
Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general Beneficios del deporte en el paciente cardiópata (prevención secundaria, rehabilitación) Riesgos del ejercicio: M. Súbita Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista

32 Beneficios ejercicio en prevención secundaria enf. CV
Base de datos Cochrane: ejercicio mortalidad global y CV de pacientes coronarios (no diferencias con programa rehabilitación) Metanálisis de 48 ensayos clínicos randomizados (Taylor Am J Med 2004): rehabilitación basada en ejercicio mortalidad CV y global pac coronarios y demuestran una FRCV Metanálisis 63 ensayos (Clark,Ann Inter Med 2005): IAM recurrente y mortalidad global, mejora perfil riesgo, estatus funcional y calidad vida (no dif del ejercicio incluido en un programa rehabilitación, o ejercicio no supervisado).

33 Beneficios del ejercicio en el paciente coronario
Mecanismos de los beneficios: Prevención 2ª enfermedad coronaria (control FRCV). Estabilización de la enfermedad (reducción de los síntomas, aumento umbral angina), mejora calidad vida Disminuye discapacidad, vida independiente más tiempo (ancianos) Efectos psicosociales (<ansiedad, depresión, estrés). Objetivos de programas rehabilitación cardíaca: multidisciplinar (nutrición, control factores de riesgo CV, intervención psicosocial y ejercicio físico).

34 C.isquémica: valoración riesgo del ejercicio y recomendaciones
C. Isquémica+ Bajo riesgo de nuevos episodios: A. Estable o isquemia silente con ergo + >6METs, >2 etapas Bruce postIAM con FE>50%, postRevasc ACTP o CAGB Ejercicio bajo-moderado estático y moderado dinámico Riesgo coronario alto (Score >5%) pero con ergometría negativa o con Score<5%: Todos los ejercicios permitidos

35 C. Isquémica:programación ejercicio dinámico
Ergometría limitada por síntomas/isquemia: ejercicio seguro: 10 latidos menos del umbral Aparición de síntomas, isquemia o arritmias Ergometría negativa Evitar umbral ventilatorio: 85% de FCMxt (50-90%) (equiv aprox al 60% de VO2 máx, a partir de aquí se considera vigoroso) BB: puede FC hasta 10% (aunque gralm persiste relación lineal con el VO2) De ahí que sea aconsejable: Medir umbral ventilatorio y valorar FC en dicho punto como el límite superior o utilizar la escala Borg (-influenciada por BB) <14 puntos

36 C. Isquémica:programación ejercicio dinámico
Tipo:grandes grupos musculares, ejercicio aeróbico de bajo impacto Frecuencia: recomendación 3-5 veces/sem Contenido y duración: 3 fases: Calentamiento 5-10 min (protección isquemia/angina) Entrenamiento 20 min, preferiblemente continuo o discontínuo actividad aeróbica Enfriamiento: recuperación gradual ( GC con vasodilatación periférica hTA o isquemia)

37 C.isquémica: ejercicio dinámico precauciones generales
Adecuar la intensidad del ejercicio a la capacidad física, iniciando ejercicio suave 3-6 meses en personas previamente sedentarias (entrenamiento progresivo) Evitar condiciones ambientales extremas: adaptarse a las condiciones externas (temperatura, humedad, altitud) adecuando la intensidad Hidratarse correctamente (antes, durante y tras el ejercicio) Evitar tabaco, sobre todo 2h antes y después del ejercicio Evitar ducha muy caliente 15 min después del ejercicio Educación al paciente en reconocimiento de síntomas (dolor, disnea, palpitaciones) No realizar ejercicio ante un proceso infeccioso febril, viral

38 C. Isquémica: programación ejercicio estático
Ejercicios fuerza: resistencia en máquinas, bandas elásticas, poleas, levantamiento libre pesas. Programación: 2-3 días/sem, repeticiones por set (fatiga mod: Borg), 1-3 set de 8-10 ejercicios (15-20 min), 30-40 % de 1-RM para músculos tren superior 40-50% de 1-RM para músculos tren inferior Limitar a 1-5 lb (2.27 Kg) 3 meses tras SCA o tras ICP, esperar 3 meses tras CAGB para cierre correcto esternón) Se requieren al menos 4 METs de capacidad funcional aeróbica. Es preferible empezar con más repeticiones y menos carga: ej 3 Sets pero con carga <40% de 1-RM sobre todo si no se está entrenado

39 C. Isquémica: programación ejercicio estático
Contraindicaciones absolutas: Cuadros clínicos agudos (SCA) Hipertensión pulmonar grave (PAP media >55 mm Hg)/estenosis aórtica grave HTA no controlada (>180/110 mm Hg) Prescripción: recomendaciones generales (tb 65 a) Realizar calentamiento aeróbico Rítmico y a velocidad lenta o moderada (controlada), Movimiento continuo acompasando la respiración Alternar ejercicios tren superior e inferior

40 Beneficios ejercicio en ICC
ExtraMatch: Metanálisis de estudios randomizados, entrenamiento 8 sem, 801 pacientes, 395 ejercicio, 406 controles, edad media 60 años, consumo de O2= 15 ml/kg/min, FE 27-28%, CF Nyha: 2-3, seguimiento 729 días: disminución mortalidad: OR 0,65 (IC 95%: 46-0,92) con p=0.015, el end point secundario que fue mortalidad o ingreso en el hospital: OR 0,72 (0,56-0,93), p=0,011 e ingresos hospitalarios en pacientes con ICC y mala FE (27%),60% coronarios,, 60-80% de consumo pico de O2. 8 sem Piepoli MF. BMJ Jan 24;328(7433):189. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH).

41 Recomendaciones ejercicio en ICC
Mayor calentamiento Iniciar VO2:40-60% a intervalos 2-6 min (1-2 min descanso)/10-13 escala Borg Aumento progresivo duración: 2-4 min hasta 30 min de ejercicio continuo según tolerancia15-30 min, 3-5 d/sem Ejercicio isométrico: cargar peso escaso (unas cuantas libras) para evitar deterioro FEVI/dilatación VI Particularidad en Trasplantados: inicio y finalización ejercicio gradual por la alteración sobre la inervación cardíaca. La intensidad y duración se gradúan según tolerancia.

42 Recomendaciones ejercicio en otras cardiopatías: C valvular
Evitar ejercicio: afectación valvular grave pendiente cirugía Ejercicio ligero: Afectación valvular grave sin criterios de IQ/valvuloplastia Ejercicio leve- moderado: afectación moderada sin síntomas (FE normal, sin dilatación VI, sin HTP) Ejercicio moderado: afectación valvular ligera Portador de prótesis mecánica/biológica: ejercicio leve-moderado Tras valvuloplastia mitral, según lesión residual (eco estrés: gradiente, área, HAP durante ejercicio, FE) ESC prevention guidelines 2008: qué ejercicio se puede realizar siendo portador de una valvulopatía. Los beneficios podrían extrapolarse desde la población general siempre que el ejercicio no suponga un deterioro de la FE por sobrecarga de vol/pres

43 Recomendaciones ejercicio en HTA
Efectos beneficiosos:  TA (st ejercicios dinámicos/ grandes masas musculares) Riesgo del hipertenso asociado con ejercicio Establecemos riesgo global (de C. Isquémica), Riesgo coronario alto (Score >5%): ergometría Control inicial de TA (tto higiénico-dietético ± farmacológico y posteriormente ejercicio en general moderado, sobre todo en no entrenados (Riesgo MS, C isquémica)

44 INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio
Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general Beneficios del deporte en el paciente cardiópata Riesgos del ejercicio: M. Súbita Cribado (seguridad) Causas. Recomendaciones para la práctica deportiva Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista

45 Riesgos del ejercicio: M. súbita
Riesgo daño musculoesquelético Muerte súbita Riesgo bajo: en deportistas competición 1/ / por año, (variable, datos imprecisos, análisis retrospectivos, incidencia depende intensidad ejercicio y edad: <35: 1/18000 y >35 años= 1/200000) Comparando el riesgo entre pacientes entrenados con los sedentarios/baja forma física:  riesgo 25-50% de enf cardiovascular Predominio tono vagal (baja FC, disminución focos ectópicos y aumento variabilidad FC): disminución arritmias  riesgo MS

46 M. súbita en el deportista.
Cardiopatía subyacente (estructural/funcional) +trigger ejercicio (catecolaminas)  TV, FV; Aumenta riesgo con ejercicio vigoroso, c. isquémica latente, no entrenados, más frecuente hombres) Atletas: ejercicio recreacional intensos, aceleraciones bruscas, alto gasto energético, condiciones ambientales extremas. Clasificación de deportes Cardiopatías subyacente (causas): ESTRUCTURAL: (>35a) C. isquémica; (<35 a) M. hipertrófica Origen anómalo coronarias, DAVD Miocarditis Marfan SIN C. ESTRUCTURAL, ALTER. ELÉCTRICAS: QT largo, S. Brugada TV polimórfica catecolaminérgica.

47 M. súbita en el deportista.
Clasificación de los deportes La MS depende del nivel de entrenamiento (como se ha dicho en la diapo anterior), de la cardiopatía subyacente (a su vez relacionado con la edad del paciente) y de la naturaleza e intensidad del ejercicio Mitchell, JH, Haskell, W, Snell, P, Van Camp, SP. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1364. Copyright © 2005 American College of Cardiology

48 ¿Cribado para diagnóstico de enfermedad cardiovascular en el deportista?
Objetivo: Descartar patología cardiovascular potencialmente letal Controversia utilidad estrategias de diagnóstico: Rareza de las enfermedades/ Coste económico Historia clínica: orienta el diagnóstico, aumentar la probabilidad preprueba Riesgo de enf-CV-MS en el deportista (edad, prevalencia enfermedades potencialmente letales, tipo/intensidad ejercicio, historia familiar: muerte súbita prematura, cardiopatía <50a). Síntomas y EF GUÍAS AHA 2007 Atletas jóvenes: Historia y EF/2 años; Deportistas adultos: ECG a todos >40 años ergometría a hombres >40 años y mujeres >50 postmenopáusicas con  1 FRCV; ergometría a  65 años aun asintomáticos y sin FRCV Guías ESC 05: ECG a TODOS repetir Historia y EF/2 años (sensibilidad y especificidad 90% para descartar cardiopatía en el atleta); Guías ESC/AHA 06 arritmias V: ECG y eco en cribado inicial, clase IIB

49 Cribado de M. Súbita en atletas
Corrado et al, Participation screeing and sudden death in athletes, JAMA 2006, 296,

50 Cribado de M. Súbita en atletas
Corrado et al, Participation screeing and sudden death in athletes, JAMA 2006, 296,

51 MS en el deportista C. estructural

52 Miocardiopatía hipertrófica
TVFV. Causa más frecuente en EEUU/más frec en afro-americanos DD: Corazón de atleta: hipertrofia simétrica <12mm. Permitido baja intensidad competición y baja intensidad recreacional (algunos moderada), sin disnea limitante (bici, tenis doble, natación, golf, patinaje). Ejercicio isométrico ligero (evitar Valsalva) Evitar ejercicio con riesgo ante eventual síncope Portadores silentes: sin síntomas, hipertrofia ni antecedentes familiares de MS: incierto pronóstico: parece lógico recomendar evitar ejercicio competición (st alto componente dinámico/estático) y recomendar actividad recreacional leve-moderada y por supuesto seguimiento (si desarrollo MH o MS en la familia) Utilidad screening genético: frec, mutaciones concretas, y alto R

53 Anomalías congénitas (salida anómala) de A. Coronarias
Isquemia (compresión coronaria por aorta y A. pulmonar)FV Evitar ejercicio hasta intervención quirúrgica Reiniciar todo tipo de ejercicio 3 meses después de IQ (sin IAM previo, isquemia, TV, ergometría normal) Con IAM previo consideraciones específicas.

54 DAVD TV (catecolaminas + aumento de estrés parietal VD por aumento de retorno venoso)FV Más frecuente en norte Italia. Permitido baja intensidad competición (Clase IA) y baja intensidad act recreacional(golf, patinaje y levantam pesas maquinas), evitando ejercicio que conlleve riesgo en un síncope. Similar restricciones en portadores silentes de familias donde se ha detectado una mutación. Infiltración grasa en VD Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas Según guías AHA/ESC 06 implante DAI si TV o FV y si VI tb afectado, varios miembros de la familia (aun asintomáticos, no dice nada en referencia a esto) y síncope (cuando la TV-FV no se han excluido como causas del mismo) Evitar ejercicio mod-intenso competición y alta intensidad act recreacional (baloncesto, hockey, carrera, tenis individual)

55 Miocarditis. Pericarditis
TSV, TVFV Miocarditis: Evitar ejercicio 6 meses (reevaluación posterior con ECG, Holter, ecocardiograma: FE y dimensión VI normales) Pericarditis: Evitar ejercicio 3 meses (reevaluación posterior, marcadores inflamatorios normales, inexistencia p. constrictiva que descalificaría a todo deporte de competición) Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas Las alt repolarización (ST,T) no restringen la realización de deporte de competición

56 S. Marfan Disección aorta, arritmias malignas poco frecuentes
Evitar ejercicio mod-intenso competición y alta intensidad act recreacional (baloncesto, hockey, carrera, tenis individual) Permitido baja intensidad competición (y mod estático) (clase I y IIA) y mod-baja intensidad actividad recreacional, no ejercicios isométricos intensos (pesas) Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas

57 Cardiopatías congénitas
Incidencia 0,2% Restricción ejercicio si Hipertensión pulmonar Cianosis y saturación basal O2<80% Arritmias sintomáticas Disfunción VI sintomática Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas

58 M. Súbita en deportistas: SIN C. Estructural:
Enfermedades arritmogénicas hereditarias

59 Síndrome QT largo congénito
Criterios diagnósticos: QTc mseg en hombres, mseg en mujeres, arritmias-alteraciones ECG, clínica (síncope, sordera), Hª familiar QT largo/M. súbita Mutaciones canales iónicos: LQT1 (K), LQT2 (K), LQT3 (Na) =90% Prolongación QT con ejercicio  torsión puntas, FV (LQT1) , Evitar ejercicio competición (TODO) y Si bajo riesgo de MS*: Permitido baja a moderada (algunas) intensidad de act recreacional (bici, tenis doble, golf, patinaje, pesas con máquina). En general contraindicados natación y submarinismo Portadores asintomáticos y sin QT largo: igual restricción (st MS previa o familiares con QT bast largo) Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas Evitar ejercicios con posibilidad de traumatismos (pesas libres, hípica) ante un eventual síncope Nm se considera >440 en hombres y 460 mseg en mujeres,aunque algunos sugieren >470 y 480 mseg respectivam para hombres y mujeres Prolongación QT con ejercicio  torsión puntas, FV (st LQT1) , 62% vs 13% en tipo 2 y 3) (LQT1 50% de frec menor penetrancia y gravedad, ejercicio; LQT % de frec, estrés emocional (despertador), sueño nocturno, peor pron, más en mujeres; LQT % de Frec, peor pron st en hombres, sueño; la penetrancia va aumentando del 1 al 3: 63, 79,90% respectivamente) Según guías AHA/ESC 06 de arritmias V: a todos BB; implante DAI si TV o FV y si síncope. Como Clase IIB sería en LQT2-LQT3 asintomáticos (por alto riesgo de MS). En portadores de mutación pero QT normal (penetrancia baja): BB. * Buscar criterios de alto riesgo de M. Súbita Si alto riesgo (MS, Torsión puntas, QT500 mseg (éste último con o sin síncope), QT largo más síncope): DAI si TV o FV y si síncope. Como Clase IIB sería en LQT2-LQT3 asintomáticos (por alto riesgo de MS)

60 S. Brugada TV,FV: sueño, hipertermia, menos ejercicio.
Alto riesgo: ECG tipo 1 (espontáneo o inducido) con síntomas (síncope) o arritmias inducidas: DAI Evitar ejercicio mod-intenso competición y alta intensidad act recreacional (baloncesto, hockey, carrera rápida, tenis individual) Permitido mayoría de moderada y baja intensidad act recreacional y baja competición. En portadores asintomáticos o Brugada-like ECG considerados de bajo R: permitido competición baja a moderada intensidad y toda la actividad recreacional, evitar ejercicios si peligro por síncope y tb la hipertermia y las alteraciones hidroelectrolíticas. Seguimiento anual Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas Evitar ejercicios con posibilidad de traumatismos (pesas libres, hípica) ante un eventual síncope Guías AHA/ESC 06 de Arritmias V: DAI si brugada más sincope, o paro cardíaco o TV aunque no haya causado paro. Si brugada asintomático:EEF (clase II B), mi duda es si síncope y brugada tipo 2 (manifestación del brugada con fármacos) parece que se refiere como clase II a a realizar monitorización clínica por si se presenta de forma espontánea, y DAI?

61 TV catecolaminérgica TV polimórfica, FV en estrés físico o emocional, natación (<20-30 años) Mal pronóstico, altamente letal, Tras MS resucitada  DAI : Evitar ejercicio competición (posible excepción clase IA). Evitar natación. Permitido ejercicio recreacional baja intensidad. Portadores silentes: sin síntomas, sin TV inducible: incierto pronóstico, menor restricción (no claro): betabloqueantes y evitar deporte intenso Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genétic Guias ESC/AHA arritmias V (06): a todos BB Portadores silentes, pronóstico incierto según AHA/ESC 06 guías para arrit V: se indica BB y parece lógico evitar deporte intenso

62 QT corto FV (tb FA) por periodos refract A y V cortos
Mutación en el canal de Ca: asociado con Brugada El tratamiento óptimo no está bien establecido Evitar ejercicio competición y recreacional salvo baja intensidad dinámico-estático, evitar ejercicios de aceleraciones bruscas y si existe peligro ante eventual síncope Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas

63 Screening. Estudio genético
Utilidad Indicación de tratamientos y restricción de ejercicio Consejo genético: familiares portadores de la mutación sintomáticos o silentes Dificultades actuales Numerosos genes y mutaciones, Polimorfismos que aumentan la susceptibilidad de MS Penetrancia variable Test genéticos baja resolución: baja sensibilidad para detectar mutaciones (Ej: QT largo, test mejor validado detecta 75% mutaciones) Pronóstico incierto de los portadores asintomáticos/silentes de afectaciones arrítmicas MH, DAVD, QT largo, Brugada, y TV catecolaminérgica: QT largo y TV catecolaminérgica: BB en familiares portadores Silentes: asintomáticos, sin expresión fenotípica Rentabilidad de estudios genéticos escasa: estudios no concluyentes en un alto porcentaje de casos QT: dentro del LQT” recientemente se han descrito algunas mutaciones con peor pronóstico, lo cual podría tener implicaciones terapéuticas: implantar DAI a dichos pacientes (actualmente Clase IIB a LQT2 asintomáticos)

64 Ejercicio en portadores de DAI
Indicado en Cardiopatía estructural o enfermedad arritmogénica hereditaria con TV (FV o MSR) y/o síncope. Evitar todo ejercicio competición, permitido baja-moderada intensidad ejercicio dinámico-estático recreacional y con baja probabilidad de colisión Reinicio de ejercicio 6 sem tras implante (preferentemente tras ergometría) y seguimiento cada 6 m, Precauciones Evitar ejercicio donde la probabilidad de contusión-traumatismo es importante Evitar ejercicio donde exista riesgo ante un eventual pre/síncope Evitar ejercicios que conlleven movimiento significativo del brazo ipsilateral al implante. Programación individualizada y ajuste de tratamiento asociado para evitar descargas inapropiadas Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas Reinicio de ejercicio 6 sem tras implante (preferentemente tras ergometría) y seguimiento cada 6 m, tras choque (apropiado o inapropiado): cesión ejercicio 6 sem hasta ver efecto tto o nueva programación

65 Otras causas de M. Súbita en deportistas
SIN C. Estructural,NI enf arritmogénicas hereditarias

66 Commotio cordis En atletas jóvenes sin cardiopatía estructural
Por traumatismo (contusión) precordial intenso  Sobre pico de la T  FV Durante el complejo QRS  bloqueo AV completo Protección óptima (determinados deportes) (rugby) Presencia de desfibriladores Recomendaciones: 36th bethesdda conference (2005) (AHA) para dep competición y AHA (2004) para el deporte recreacional en relación a alteraciones genéticas

67 Vía accesoria (wpw) Catecolaminas: FA FV
Con preexcitación y arritmias (TPSV o FA ) (± síntomas): ABLACIÓN Asintomáticos: ABLACIÓN: Deporte de competición Deportes con peligro de trauma/muerte ante un síncope: pilotos, submarinistas, paracaidistas En deporte recreacional: inducir FA/TPSV y ver intervalo RR (especificidad baja, la mitad de pacientes EEF: ALTO RIESGO ABLACIÓN: RR<240 ms basal, per refractario <250 mseg basal, y <220 mseg con isoproterrenol). HOY POSIBLEMENTE A TODOS *Tras ablación: vuelta a competición tras 1-3 meses (seguimiento 6-12m) y actividad recreacional tras 1 sem baja-mod intensidad Guías ESC 2006 pr y rehabilitación: recomendaciones en la participación deportiva de la gente con arritmias, se recomienda medir intervalo RR y periodo refractario, como está señalado…; pero AHA-ESC 2003 arritmias a recomienda ablación a deportistas profesionales y no profesiones de alto riesgo (clase Iia nivel de evidencia B), posiblemente ablación a todos hoy día st porque la FA no es infrecuente en los deportistas no solo de élite (competición) y porque las complicaciones son bajas. Comentar registro español de ablación con catéter: en relación a vías accesorias; 91% tasa de éxito con 1,1% de complicaciones mayores (la mayoría vasculares, tb taponamientos pericárdicos y 2 ACV, sin mortalidad ni bloqueos AV), teniendo en cuenta la mortalidad de la vía accesoria: parece que en wpw de alto riesgo:2%, en la población general: 0,15-0,20% (no concretam en atletas)

68 INDICE Efectos fisiológicos del ejercicio
Efectos beneficiosos del ejercicio en la población general Beneficios del deporte en el paciente cardiópata Riesgos del ejercicio: M. Súbita Arritmias “benignas” frecuentes en el deportista (rendimiento, competitividad)

69 Fibrilación auricular
Arritmia frecuente en deportistas; permanente o paroxística Jóvenes: aislada (sin cardiop. estructural o causa identificable), vagal,reposo; Adultos: HTA o enf coronaria(ligera dilatac AI) ejercicio (tb tras TPSV) Entrenamiento mantenido (sustrato: dilatación-ligera hipertrofia A) Según número y duración de episodios/control FC/síntomas: DEPORTISTAS: SIN FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS/BLOQ NODO AV Sin cardiopatia estructural Sintomática (st inestabilidad hemodinámica) mal control FC FA paroxística o permanente reciente aparición escasa dilatación AI: ABLACIÓN(aislamiento V. Pulmonares) Según consenso AHA/ESC 07 de ablación FA: en la población general estaría indicado: FA paroxística o permanente (mejor el primer caso) sintomática refractaria a al menos 1 AA (grupo 1 ó 3) +AI no muy dilatada + FA de no larga evol y si ICC (o mala FE) Guías Bethesda AHA 2005 para atletas competición con enf cardiovasc,AHA 2004 para las enf genéticas, activ recreacional, ESC 2005 competición; para la actividad recreacional ESC 2006 Es frecuente, puede presentarse de forma intermitente o persistente.En adultos generalmente condición predisponente (HTA) *Ablación exitosa: reintroducción ejercicio tras 3 meses y seguimiento cada 6 m). *Atletas que requieran anticoagulantes: restricción ejercicios conlleven contusiones

70 Otras taquicardias Prevalencia similar a la población normal
TPSV, flutter auricular, taquicardia auricular. Taquicardias ventriculares “benignas” Tracto salida VD Tracto salida VI Fasciculares Tratamiento: en general ABLACIÓN (poco riesgo, alta eficacia, en el deportista sintomáticas o sin rendimiento adecuado).

71 CONCLUSIONES En general el ejercicio moderado, practicado de forma progresiva y regular, desde edades tempranas de la vida es mucho más beneficioso que perjudicial. En cardiópatas aunque también beneficioso, es importante establecer el riesgo previamente. La muerte súbita aunque baja incidencia, es difícil de predecir. Importancia del desfibrilador en los lugares donde se realice ejercicio.

72 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN