Infecciones Aparato Respiratorio Inferior

Presentación del tema: "Infecciones Aparato Respiratorio Inferior"— Transcripción de la presentación:

1 Infecciones Aparato Respiratorio Inferior
Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas

2 ¿De qué vamos a hablar? Bronquitis aguda
MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 Wenzel R, Fowler A. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006;355: Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008;54:

3 ¿De qué vamos a hablar? Reagudización EPOC
MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 GPC Atención Integral al paciente con EPOC:

4 ¿De qué vamos a hablar? Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR Comentario grupo semFYC Consenso NeumoMadrid

5 Uso adecuado de medicamentos (ANB)
Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado. Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes Organización Mundial de la Salud

6 Bronquitis aguda 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual Media de 2-3 días de baja por episodio Etiología más frecuente en el adulto: viral (> 90%) Etiología bacteriana más frecuente: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis Síntomas: 1-3 semanas de tos  esputo Es importante descartar un proceso neumónico. ¿Cuándo sospecharlo? - Fiebre > 38,5ºC - Estado grave - > 65 años - Auscultación asimétrica - Cualquier signo de condensación pulmonar La bronquitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior que más atendemos los médicos de atención primaria y se calcula que el 5% de los adultos presentan una episodio de bronquitis aguda al año y es causa de días de baja laboral. Es importante en la práctica clínica descartar en todo paciente con bronquitis aguda la presencia de un proceso neumónico, ya que se ha publicado un estudio en el que se observa una correlación entre la reducción en el consumo de antibacterianos en estas infecciones en Inglaterra y Gales y un aumento leve en la mortalidad por neumonía1. Hay que considerar la posibilidad de neumonía en pacientes de edad avanzada, fiebre superior a 38,5ºC, estado grave, auscultación asimétrica o cualquier signo de consolidación pulmonar. En estos casos se debe solicitar una radiografía de tórax y puede ser de utilidad en caso de duda la determinación de proteína C reactiva. Bibliografía: 1. Price DB, et al. Respir Med 2004;98:17-24.

7 Bronquitis aguda • The common symptom is an acute cough, which
is usually productive. The cough lasts for less than 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1 month in 25% of patients. • The appearance of the sputum cannot be used to distinguish between viral and bacterial bronchitis. • There is no reliable diagnostic sign or laboratory test; the diagnosis is a clinical one. • There is considerable clinical overlap between acute bronchitis and the other acute respiratory infections, asthma, and pneumonia. Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 54: february • février 2008

8 BRONQUITIS AGUDA ETIOLOGIA
Virus % Mycoplasma pneumoniae % Chlamyidia pneumoniae % Bordetella pertussis 0-2% St pneumoniae, H inluenza, M catarrhalis ( pacientes ancianos con comorbilidad) Wenzel P. N Eng J Med 2006;355:

9 Bronquitis aguda La neumonía es improbable si:
La exploración pulmonar es normal Las constantes son normales: Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto Temperatura < 38ºC Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L En un intento de distinguir la neumonía de la bronquitis aguda es importante saber que la primera es muy improbable cuando la exploración pulmonar es normal y cuando las constantes vitales son también normales. En cuanto a la proteína C reactiva conviene saber que valores bajos (< 20 mg/l) descartarían con bastante probabilidad la neumonía; en cambio, niveles superiores a 100 mg/l la apoyarían1. Bibliografía: 1. Van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26-31.

10 BRONQUITIS AGUDA MANEJO
La realización de técnica PCR puede diferenciar entre bronquitis aguda y neumonía

11 Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido
Proteína C reactiva capilar como método de cribado Sinusitis < 10 mg/l viral mg/l duda > 40 mg/l bacteriano Bacteriano Probablemente bacteriano 75 50 100 Neumonía < 20 mg/l bronquitis mg/l duda > 100 mg/l neumonía Viral 25 En atención primaria se puede disponer de un aparato portátil que determina de forma cuantitativa la concentración de proteína C reactiva (PCR) en sangre capilar. Se trata de un reactante de fase aguda que se eleva fundamentalmente con las infecciones de causa bacteriana1. El valor de la PCR puede compararse con un velocímetro. De forma general, un valor de PCR de 0-25 mg/L nos indica una gran probabilidad de una infección viral; en estos casos, se podrá esperar sin necesidad de prescribir un antibiótico. Cuando el valor es de aproximadamente 50 mg/L, tanto puede ser viral como bacteriano y dependerá de la infección que se sospeche. Cuando es superior a 50 mg/L, la probabilidad de etiología bacteriana es muy alta. En la diapositiva pueden observarse las concentraciones de PCR por debajo de los cuales la probabilidad de etiología viral es elevada2,3. Bibliografía: Castell JV, et al. Hepatology 1990;12: Hansen JG. BMJ 1995;311:233-6. Van der Meer V, et al. BMJ 2005; 331:26.

12 BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0
PRIMERA ELECCIÓN Tratamiento sintomático Antinflamatorios No evidencia Mucoliticos No evidencia Antitusivos No evidencia Broncodilatadores Si/No evidencia Clin Evid 2003; 10:

13 Bronquitis aguda Tratamiento
Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos) Hidratación y humedad Antitusígenos: Codeína: no hay beneficio claro Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque modesta Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: resultados dispares Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio Es fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos). De esta forma, evitaremos la refrecuentación a la consulta por la misma demanda. En cuanto al tratamiento de la bronquitis es importante una correcta hidratación y conseguir unos buenos niveles de humedad para aliviar la tos. Los fármacos que han mostrado un mayor beneficio aunque modesto para aliviar los síntomas de la bronquitis aguda son los broncodilatadores y los antiinflamatorios no esteroideos. Los primeros han mostrado mayor beneficio cuando hay broncoespasmo y son más beneficiosos cuando la tos es prolongada (hay que pensar que hasta en un 50% de los pacientes que se someten a una espirometría en fase sintomática pueden mostrar obstrucción bronquial). Los antiinflamatorios más estudiados en esta entidad son el ibuprofeno y el naproxeno. Los antitusígenos muestran resultados no concluyentes y en todo caso, tanto el dextrometorfano como la codeína presentan un efecto modesto sobre la intensidad y la duración de la tos. El primero ha mostrado ser algo más efectivo que la codeína. No hay beneficio con los expectorantes, mucolíticos ni con las combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes. Bibliografía principal: 1. Smucny J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD

14 BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0
¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS? Edad avanzada Alteración de las constantes vitales Auscultación asimétrica Sospecha infección grave En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos

15 BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0
¿Qué antibióticos utilizar? Recomendable: Betalactámicos Amoxicilina 500mg/8h/8d Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas Macrólicos Trimetroprim/Sulfametoxazol

16 EXACERBACIÓN EPOC CONCEPTOS
Exacerbación infecciosa Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI) Exacerbación La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias,que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50-70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral)

17 Etiología de la agudización de la EPOC
Infección traqueobronquial % Bacterias: % - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae - Moraxella catarrhalis Virus % Patógenos atípicos % - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae No todas las agudizaciones de los pacientes con EPOC presentan una causa infecciosa1. De las no infecciosas, la más frecuente es la descompensación de la insuficiencia cardiaca. Entre las infecciosas,las más frecuentes son las bacterianas en un 45-50% de los casos2; aunque en estudios recientes utilizando técnicas de amplificación de ácidos nucleicos se ha encontrado una etiología viral de hasta un 56% de las agudizaciones3,4. La causa atípica es bastante infrecuente. Dentro de la causa bacteriana, conviene recordar que el germen que más frecuentemente se aísla de los cultivos de esputo de los pacientes con agudizaciones es Haemophilus influenzae2. Bibliografía: 1. Ball P. Chest 1995; 108:43S-52. 2. Sethi S. Chest 2000;117:380S-5. 3. Rohde G, et al. Thorax 2003;58:37-42. 4. Oosterheert JF, et al. Clin Infect Dis 2005;41: Causas no infecciosas %

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19 Antibioterapia en la agudización de la EPOC
80 70 60 50 % 40 30 20 10 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Global Activo Placebo FEV1 medio de 33,9  13,7% CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA El estudio de Anthonisen et al1 es probablemente el ensayo clínico más importante que se ha publicado nunca para conocer en qué casos el tratamiento antibiótico es claramente superior al placebo en las agudizaciones de la EPOC. Estos investigadores observaron que aquellos pacientes con agudizaciones de tipo 1 (aquellos que presentan los 3 criterios expuestos en la parte inferior de la diapositiva: aumento de la disnea, aumento en el volumen de expectoración y purulencia del esputo), presentaban mayor beneficio del tratamiento antibiótico, mientras que entre aquellos que sólo presentaban uno de estos criterios (exacerbaciones de tipo 3) no se observó apenas beneficio alguno. Por todo ello, se recomienda administrar antibióticos a aquellos pacientes con dos o más de los criterios expuestos (exacerbaciones de los tipos 1 y 2). Sin embargo, conviene recordar que en este estudio el FEV1 medio de los pacientes incluidos era del 33,9% (es decir, eran pacientes con EPOC grave). Bibliografía: 1. Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106: Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:

20 EPOC MANEJO CRITERIOS ANTHONISEN AUMENTO ESPUTO ESPUTO PURULENTO
DISNEA 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios Anthonisen M. Ann Intern Med 1987;106:

21 Antibióticos en la EPOC
Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Guia de Atención Integral al paciente con EPOC

22 ¿Qué antibióticos utilizar?
Primera elección Amoxi/Clav /125/8h/7-10d Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10 Alternativa Levofloxacino 500mg/24h/7d Moxifloxacino 400mg/24h/5d Alérgia a Betalactámicos Bronquiectasias y EPOC grave Ciprofloxacino 750mg/12h/10d Levofloxacino 500mg/24h/10d

23 Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011)
“Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto” Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT Gemifloxacino Moxifloxacino Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT Levofloxacino Norfloxacino Ofloxacino Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino

24 Neumonía atendida en la comunidad
(se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas) 1,1 – 4 por habitantes y año Más frecuente en >65años, institucionalizados y con comorbilidad asociada 5 - 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad Un médico de familia con un cupo medio de pacientes deberá diagnosticar en su consulta de 4 a 12 neumonías al año y al menos el 75% de éstos deberá tratar de forma ambulatoria1. La neumonía constituye en nuestro país la quinta causa de mortalidad. La neumonía es más frecuente en mayores de 65 años, cuando hay comorbilidad asociada y en institucionalizados. Se define como neumonía adquirida en la comunidad como aquella que se presenta de forma ambulatoria y que no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas. En atención primaria de salud se debe preferir el término de neumonía atendida en la comunidad, puesto que presenta connotaciones distintas en cuanto a etiología, técnicas diagnósticas y manejo terapéutico del que se hace en el ámbito hospitalario. Bibliografía: 1. Woodhead MA, et al. Lancet 1987;1:671-4.

25 Neumonía Etiología 2% 4% 4% S. pneumoniae 5% 29% M. pneumoniae 6%
C. pneumoniae Virus H. influenzae 13% L. pneumophila En la mayor parte de los casos de neumonía, el agente causal no llega a identificarse, especialmente en las neumonías tratadas ambulatoriamente. A pesar de que el patógeno predominante en la neumonía atendida en el hospital es Streptococcus pneumoniae, responsable además de dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso1, las series efectuadas en nuestro país a nivel estrictamente comunitario prueban que la etiología atípica está francamente infraestimada2-4. Los patógenos implicados en la neumonía presentan algunas características diferenciales tanto por las condiciones del huésped como en la forma epidemiológica de la infección. Bibliografía: 1. Fine MJ, et al. JAMA 1996;275: 2. Santos C, et al. Med Clin (Barc) 1998;110:290-4. 3. Almirall J, et al. Eur Respir J 1993;6:14-8. 4. Álvarez FJ, et al. Med Clin (Barc) 2001:116:161-6 C. psittaci C. burnetii 22% Otros 15%

26 NAC ETIOLOGIA S.pneumoniae % M.pneumoniae % C.pneumoniae % Virus % L.pneumophila % C.pssitaci % Desconocida %

27 Diagnóstico de la neumonía
Proteína C reactiva como método de ayuda para el clínico En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas1 Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía2 La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L2,3 Bibliografía: 1. Van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26, 2. Almirall J, et al; for the Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Chest 2004;125: 3. Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7. 1van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26, 2Almirall J, et al..Chest 2004;125: 3Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.

28 Diagnóstico de la neumonía
Radiografía de tórax Alteraciones radiológicas: Afectación polilobular Cavitación Rápida diseminación radiológica Derrame pleural DIAPOSITIVA ANIMADA El diagnóstico de la neumonía debe ser radiológico. La radiografía de tórax, además, ayuda a predecir qué germen puede ser el causante de la neumonía y ayuda a valorar la gravedad de la infección ya que permite observar si existe afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar.

29 Neumonía ATÍPICA TÍPICA Manifestaciones clínicas Inicio brusco
Vías bajas Fiebre > 39º Escalofríos Disnea Tos productiva Dolor pleurítico Leucocitosis Inicio subagudo Vías altas y bajas Fiebre < 39º Manifestaciones extrapulmonares Pocos signos pulmonares No dolor pleurítico Tos seca Aunque ningún síntoma o signo es atribuible a un agente infeccioso, es interesante distinguir la presentación de un síndrome típico, producido por bacterias como Streptococcus pneumoniae, del atípico, causado por gérmenes atípicos como Mycoplasma o Chlamidophila (antiguamente Chlamydia). Algunas veces no es posible tal distinción: son las formas indeterminadas. En estudio de concordancia clínica y etiología varían del 50% al 75%. En atención primaria el enfoque es clínico y sobre él debemos realizar un tratamiento empírico. La neumonía típica viene precedida de un cuadro viral de las vías aéreas superiores después del cual se inicia un cuadro de tos, expectoración mucopurulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico en punta de costado que aumenta con la tos y la inspiración profunda y disnea; en un 10-15% de casos se puede incluso identificar un herpes labial. Se hallan signos de condensación pulmonar como estertores crepitantes. La neumonía atípica cursa con fiebre de inicio subagudo, sin escalofríos, tos irritativa, síntomas extrarrespiratorios como cefalea y mialgias que destacan por encima de los respiratorios, pudiendo ser la auscultación normal. TÍPICA

30 Tipos fundamentales de neumonía
1.- Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial Como se ha comentado anteriormente, es importante en el ámbito de la atención primaria llegar al diagnóstico definitivo de la neumonía mediante la realización de una radiografía de tórax. En la neumonía atípica, la radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales, siendo característica la disociación clínicorradiológica; esto es típico de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamidophila pneumoniae (antiguamente Chlamydia pneumoniae). En la forma típica, no obstante, la radiografía de tórax muestra imágenes de condensación con broncograma aéreo. Es característica de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. 2.- Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar

31 Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
Pneumonia Severity Index (Escala de Fine) Pacientes con neumonía comunitaria SI ¿Tiene más de 50 años? NO Se asigna a los grupos II a V según el modelo de predicción SI ¿Hay historia de enfermedad concomitante? NO ¿Hay alguna anomalía a la exploración? Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30, TAS < 90 mm Hg, temperatura > 40ºC La decisión sobre el lugar donde debe ser atendido un paciente con neumonía es probablemente la más importante que el médico de familia tiene que tomar. Existen métodos pronósticos para decidir si un paciente tiene que ser derivado o no al hospital. El más utilizado en los servicios de urgencias hospitalarios es el denominado Pneumonia Severity Index1, recomendado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Se trata de una regla pronóstica validada en aproximadamente personas con neumonía y es un excelente predictor de mortalidad a los 30 días del diagnóstico de neumonía. Se basa en 20 variables obtenidas en el momento del diagnóstico de la neumonía referidas a 3 tipos de criterios: edad, comorbilidad asociada y constantes, a las que se asigna una puntuación y clasifica a los pacientes en cinco grupos, del I al V en función del riesgo. La regla de Fine es compleja en la situación de tener que puntuar los diferentes variables (algunas de difícil acceso en nuestro ámbito como gasometría o análisis), lo que la hace de poca utilidad en atención primaria. Si el paciente no necesita ninguna determinación analítica, lo que corresponde a la clase 1 es fácil su uso pero en las otras situaciones es de utilización compleja. Bibliografía: 1. Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336: SI NO PORT Se asigna al grupo de riesgo I Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:

32 Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
CURB 65 ¿Presenta  2 de estas características? - Confusión Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) Respiratory rate  30 por minuto Blood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg - Edad  65 años En los últimos años se está generalizando una regla pronóstica sencilla de poder ser recordada, basada en 5 variables, propuestas por la British Thoracic Society1. Estas cinco variables responden al acrónimo anglosajón CURB65: Confusion, Urea (nitrógen ureico  7 mmol/l), Respiratory rate  30 respiraciones/minuto, Blood pressure (sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mm Hg) y edad  65 años. De esta manera, las personas con una neumonía y dos o más de estos criterios tienen que ser derivados al hospital. Esta nueva herramienta la avalan progresivamente más sociedades científicas y es la que debe recomendarse en atención primaria2. En un intento de simplificarlo aún más, algunos autores recomiendan la utilización del CRB65, eliminando la urea. En estos casos, también deben derivarse los pacientes con dos o más criterios y en aquellos con sólo uno, deberá individualizarse esta decisión. Bibliografía: 1. Lim WS, et al. Thorax 2003;58: 2. Macfarlane JT, et al. Thorax 2004;59:364-6. Lim WS, et al. Thorax 2003;58:

33 Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
Neumonía adquirida en la comunidad ¿Hay alguna de les siguientes características?: Alteración importantes en la radiografía de tórax1 Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio2 Falta de tolerancia al tratamiento por vía oral Descompensación de la su enfermedad de base3 Inmunosupresión 1Infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar 2Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado 3Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico Sí No Derivar al hospital Presenta  2 de estas características? - Confusión Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg - Frecuencia respiratoria  30 por minuto Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) - Edad  65 años A parte de los criterios del CURB65, cualquiera de los criterios enumerados en la parte superior de la diapositiva debería obligar al clínico a derivar el paciente al hospital: Alteración importante en la radiografía de tórax: infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar. Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio: sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas o alcohol, o entorno familiar no adecuado. Falta de tolerancia al tratamiento por vía oral. Descompensación de su enfermedad de base: insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. Inmunosupresión o tratamiento con inmunosupresores. Sí No Tratamiento ambulatorio

34 ¿-lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica?
En un metaanálisis1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos Ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas son más eficaces que los -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves1-3 Los resultados del metaanálisis publicado por Mills et al1 apoyan el tratamiento inicial en monoterapia con un -lactámico en la neumonía atendida en la comunidad causada por gérmenes atípicos sin criterios de derivación hospitalaria. En este metaanálisis de 18 ensayos clínicos se incluían, además, trabajos que no se habían publicado debido al famoso sesgo de no publicación de estudios patrocinados por la industria farmacéutica, con resultados negativos para los nuevos antibióticos. En dicho metaanálisis, ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas fueron más eficaces que los -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves. En el año 2006 se ha publicado en nuestro país otro trabajo sobre la idoneidad del tratamiento -lactámico en la neumonía causada por gérmenes atípicos2, en el que se aporta una evidencia más a favor de su utilización en el cuadro atípico. Por si esto no fuera poco, en una revisión de 24 estudios comparando la efectividad de los macrólidos frente a -lactámicos en pacientes hospitalizados con síndrome atípico, se observó una tendencia, aunque no estadísticamente significativa a favor de los primeros, pero esta tendencia desaparecía cuando se incluían en el metaanálisis los cinco ensayos con mayor rigor metodológico3. Bibliografía: 1. Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8. 2. Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3. 3. Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165: 1Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8. 2Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165: 3Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.

35 Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad Tipo de neumonía Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Típica Amoxicilina1 1 g/8 h, 8-10 d. Amoxicilina y ácido clavulánico /125 mg/12 h, 8-10 d. Fluoroquinolona respiratoria3 Atípica Macrólidos4 Indeterminada Las recomendaciones europeas alertan sobre el riesgo de utilizar macrólidos en monoterapia en la neumonía causada por neumococo, causante de dos terceras partes de bacteriemias por neumonía y comentado en una diapositiva anterior; no, en cambio con los -lactámicos1. Ello es motivado por este 35% de resistencias de neumococos a macrólidos que se aíslan en nuestro país2. Esto, unido a la efectividad similar de los -lactámicos si los comparamos con los macrólidos para tratar las neumonías atípicas, hace que se haya simplificado el tratamiento de elección de la neumonía atendida en la comunidad. En atención primaria, cualquier intento de simplificar las recomendaciones es una buena noticia. Además, muchas veces es difícil distinguir en la comunidad el síndrome típico del atípico por lo que la recomendación de dar -lactámicos en monoterapia en la neumonía no grave debe ser bienvenida. Hoy en día y con una evidencia 1A, podemos afirmar que el tratamiento antibiótico de elección en la neumonía atendida en la comunidad, independientemente de si es típico o es atípico, es amoxicilina durante 8-10 días en menores de 65 años y si el paciente es mayor es conveniente añadir el ácido clavulánico por la mayor implicación de Haemophilus influenzae. En este caso es imprescindible administrar la dosis más alta posible; en el caso de amoxicilina, mg/8 horas y en el caso de la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, la nueva formulación de 2.000/125 mg/12 horas, ya que de esta forma se consigue erradicar a un mayor número de cepas neumocócicas. En caso de alergia o intolerancia a los -lactámicos puede administrarse una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 500 mg/día durante 10 días o moxifloxacino 400 mg durante 10 días) y si estamos seguros de que es un cuadro atípico puede administrarse también un macrólido, tanto azitromicina 500 mg/día durante 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 horas durante 14 días. A pesar de que en la actualidad, las tasas de resistencia del neumococo frente a los cetólidos es menor del 1%, no debe recomendarse la utilización de telitromicina por los problemas de hepatotoxicidad que presenta3,4. Bibliografía: 1. Peterson LR. Clin Infect Dis 2006;42: 2. Pérez-Trallero E, et al. Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: 3. Turner M, et al. Ann Intern Med 2006;144:447-8. 4. Graham DJ. N Engl J Med 2006;355: 1En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante 2En caso de sospecha de infección por H. influenzae: > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC 3Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días

36 Recomendaciones SEPAR
“…los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica”. “Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos” Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010

37 Documento semFYC Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos. En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.

38 Documento consenso Separ/Seimc Madrid
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010