Dra. Iliana González Pezzat R1CG

Presentación del tema: "Dra. Iliana González Pezzat R1CG"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Iliana González Pezzat R1CG
Caso Clínico Dra. Iliana González Pezzat R1CG

2 Ficha de Identidad JMFS Masculino 24 años Estudiante
Originario de Tabasco Reside en el Distrito Federal

3 Antecedentes Heredo-Familiares
Sin importancia para el padecimiento actual.

4 Antecedentes Personales no Patológicos
Casa propia con todos los servicios de urbanización Contacto con perros Inmunizaciones completas Hábitos higiénicos adecuados Alimentación inadecuada Viaje reciente a Estados Unidos

5 Antecedentes Personales Patológicos
Niega alérgicos y transfusionales Niega Diabetes e Hipertensión Obesidad grado 2 Tabaquismo ocasional

6 Quirúrgicos Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con “Y” de Roux) Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético.

7 Padecimiento Actual 7 días de evolución
Dolor abdominal difuso, sensación de plenitud y distensión abdominal. Fiebre 2 días antes del internamiento 39.4°C

8 Cuadro Agudo Malestar general Astenia Adinamia Hiporexia Fiebre
Escalofríos Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo 10/10

9 Exploración Física Deshidratación, diaforesis Fascies dolorosa
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida No canaliza gases No irritación peritoneal

10 Signos Vitales TA: 120/60mmHg FR: 24xmin FC: 113xmin T: 39.2°C
Peso: 92Kg Talla: 1.80mts

11 Laboratorios BH: Hemoglobina 14.6 g/dl Hematócrito 42.3%
Volumen Corpuscular medio 82.5fl Hemoglobina corpuscular media 28.4 Plaquetas 317,000/mm3 Leucocitos 17,800/mm3 Neutrófilos Segmentados 77% Bandas 0 Linfocitos 9%

12 Química Sanguínea Glucosa 86mg/dl Nitrógeno Ureico 10mg/dl
Creatinina 0.94mg/dl Urea 21.4mg/dl Proteínas totales 7.4mg/dl Albúmina 4.1mg/dl

13 Electrolítos Séricos Cálcio 9.5mg/dl Fósforo 2.51mg/dl Sodio 138mEq/L
Potasio 3.61mEq/L Cloro 101mEq/L

14 Bilirrubinas totales 1.30mg/dl
Tiempos: Tiempo de Protrombina 13.10seg Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg Tiempo de Trombina 18.20seg

15 Examen general de Orina
Amarillo Ligeramente turbio Ph: 6.0 Leucocitos: Negativos Glucosa: 50mg/dl Proteínas: 100mg/dl

16 Hemocultivos Sin crecimiento

17 Radiografía Simple de Abdomen 2 Posiciones
Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo. Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localización

18 Tomografía

19 Diagnósticos diferenciales
Obstrucción Intestinal Absceso intraabdominal Hernia interna post bypass gástrico Fuga de la anastomosis Adherencias Perforación Intestinal

20 Laparoscopía Diagnóstica

21 Cirugía Realizada Laparoscopía diagnóstica Laparotomía exploradora
Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral. Lavado de cavidad y cierre Drenaje

22 Tratamiento médico Ertapenem 1gr/24hrs Metronidazol 500mg/8hrs
Ondansetrón 4mg/24hrs Omeprazol 40mg/24hrs Metoclopramida 10mg/12hrs Ketorolaco 30mg/6hrs

23 Cultivos Líquido de absceso en cavidad peritoneal
Kleibsiella pneumoniae Enterococus faecalis Proteus mirabilis Escherichia Coli

24 Anatomía patológica Tejido enviado: Anastomosis yeyuno-yeyunal

25 Descripción Macroscópica
En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm.

26 La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro.

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33 Diagnóstico Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua. Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa.

34 Bypass Gástrico Revisión

35 Bypass Gástrico La obesidad, grave problema de salud pública
300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus complicaciones. 100 billones de dólares se gastan anualmente. Cirugía Bariátrica

36 Tratamiento Quirúrgico
Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida. Indicaciones: IMC 40 o más. IMC con dos o más comorbildades. Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados.

37 Principales Complicaciones
Tempranas: Fuga de la anastomosis 1-4% Infección de herida quirúrgica 2% Edema de la boca anastomotica 2% Tardías: Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal.

38 Fuga de la anastomosis 1-5.6% 0-28 días Taquicardia, fiebre
dolor abdominal Drenaje purulento Published by Elsevier Inc. doi: /j.jamcollsurg

39 Hernias Internas Incidencia 1%
5.8% de las causas de obstrucción intestinal Externas e Internas Transmesentéricas y transmesocólicas 8% Retroanastomóticas Epigastralgia, Náusea, Vómito, Obstrucción intestinal AJR:186, March 2006

40 AJR:186, March 2006

41 ¿Se perforan las anastomosis yeyuno-yeyunales?

42 Busqueda en PubMed con los términos
Perforation Gastric bypass Roux-en-Y Jejuno-Jejunal anastomosis Solo se encontraron dos publicaciones

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45 Perforación de la yeyuno-yeyuno
Extremadamente rara Puede presentarse meses después No se relaciona con la técnica en si ¿Aumento de la presión intraluminal? ¿Uso de AINES? ¿Absorción de los puntos de sutura?

46 Diagnóstico La clínica no parece ser muy orientadora
Tomografía computada Aire libre ¿Absceso? Laparoscopia diagnóstica

47 Tratamiento Cierre primario del defecto
Resección del segmento intestinal Puede ser laparoscópico

48 Bibliografía 1. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:515–529. 2. Marshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastric bypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussion 523–524. 3. Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. Experience with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality. Surg Endosc 2004;18:193–197. 4. P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux en Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversion 5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.