“Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica”

“Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica”
Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) “Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica” MCM. Adrián Flores Gaxiola Profesor de Infectología Fac. de Medicina-UAS Hosp. Regional-ISSSTE y Hosp. Civil de Culiacán Infectólogo e Investigador

Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)
Infección del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad dentro de las previas 24 horas a menos de 2 semanas. La cual frecuentemente se presenta con: -tos -taquipnea(frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto) -taquicardia (frecuencia cardiaca >100 latidos/minuto) -fiebre (temperatura >37.5ºC tomada en axila) -con al menos un hallazgo anormal en el tórax como disminución del murmullo vesicular y/o estertores de cualquier tipo

Neumonia Adquirida en la Comunidad
(NAC) Imagenológico Cuál es el valor de los rayos X de tórax en el diagnóstico de NAC? Las placas de rayos X de tórax en el diagnostico de NAC, nos pueden mostrar severidad, diferenciar neumonía de otras condiciones nosológicas, y son de ayuda en el pronóstico Qué tipo de proyección de rayos X de tórax se necesita? Proyección posterior-anterior (PA) y lateral, estando de pie, realizándose en el momento de inspiración profunda en el paciente en que se sospeche NAC Puede o debe repetirse de manera rutinaria la toma de rayos X de tórax? Rx de tórax de seguimiento NO es necesaria en pacientes con NAC de “Riesgo Bajo” quienes presentan evolución hacia la mejoría. Sin embargo, si el paciente con NAC no muestra una clara mejoría o muestra progresión de la enfermedad, las placas de Rx podrán repetirse con la frecuencia que clínico considere de acuerdo a cada paciente

Neumonia Adquirida en la Comunidad
(NAC) Imagenológico Cuál es el rol de la TAC en el estudio de NAC? La TAC de tórax en NAC NO debe de tener un papel de rutina en el estudio de la NAC. El papel de la TAC de tórax en NAC se considera mínimo, y depende del tipo de patologías respiratorias y su forma de presentación de acuerdo a la región. Sin embargo, la TAC puede ser de ayuda para excluir otras patologías (ej., neoplasias, enfermedad intersticial o granulomatosa), de igual forma, la TAC puede ser de ayuda en casos de no resolución o presencia de progresión de la neumonía en las placas de rayos X de tórax.

Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? En los pacientes con NAC de bajo riesgo, los estudios microbiológicos son opcionales. En los pacientes con NAC de riesgo moderado y alto los cultivos y la tinción de Gram deberían de realizarse en los laboratorios que aseguren una buena calidad.

Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? En los pacientes con NAC de riesgo moderado y alto los cultivos y la tinción de Gram deberían de realizarse en los laboratorios que aseguren una buena calidad. Resaltar el rol del indicador en análisis de la expectoración: “leucocitos ≥ 25/campo y ≤ 10 célulae epiteliales/campo” objetivo seco fuerte ó 40X del microscopio

Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC?

Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) “Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica” Clasificación y Sitio de Atención de NAC de acuerdo a severidad o riesgo de muerte • Un manejo orientado de acuerdo a una estratificación del “Riesgo” de muerte de la NAC, basado en la presentación clínica en el paciente, estado de comorbilidades, hallazgos en las placas de rayos X, deberá establecerse para determinar el sitio donde será atendido el paciente con NAC. Qué pacientes necesitan ser hospitalizados? • Los pacientes en quienes se establezca “Riesgo Bajo” deberá ser considerado un manejo ambulatorio, en ausencia de contraindicaciones para establecer el mismo. • Los pacientes con NAC de “Riesgo Moderado” y “Riesgo Alto” deberán de ser internados en el hospital para ser monitorizados de manera más estrecha y recibir terapia parenteral

Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) “Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica”

Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) “Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica” Paciente con riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa Historia de antibioterapia de amplio espectro con tiempos prolongados (> 7 días dentro del último mes). Enfermedad pulmonar severa (EPOC, bronquieactasias) Desnutrición Uso crónico de esteroides > 7.5 mg/día Terapia empírica recomendada: b-lactámico antineumococo y antipseudomona por vía parenteral más un aminoglucósido. Las cefalosporinas antineumococo y antipseudomonas incluyen ceftazidima y cefepime, de igual forma se trata de b-lactámicos con este tipo de espectro los carbapenems como el meropenem, imipenem o doripenem y además presentan una exelente actividad anti-anaerobica. Los betalactámicos antipseudomona con inhibidores de las betalactamasas parenterales incluyen piperazilina-tazobactam y ticarcilina con ácido clavulánico.

Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) “Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica” Puntos a resaltar en esta guía propuesta: Limitar el empleo de C3eraG y Quinolonas (ej., levofloxacino y ciprofloxacino). Resaltar el rol del indicador en análisis de la expectoración: “leucocitos ≥ 25/campo y ≤ 10 célulae epiteliales/campo” objetivo seco fuerte ó 40X del microscopio Incorporación de Ertapenem Abordaje del paciente en relación a “Grado de Riesgo de muerte” por NAC: para su internamiento, etiología, forma de manejo y antibioticoterapia

Resistencia a Antibioticos
Ref 3, p 151, C2, ¶1, L1-5 Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7 Ref 3, p 151, C2, ¶1, L3-5 Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10 Un problema mundial Asociado con incremento en morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios Ocurre tanto en los hospitales como en la comunidad Resultado de factores como el mal uso de antibioticos CMK Ref 1, p 3, C2, Bullets 2, 3 Ref 2, p 185, C1, ¶1, L7-12; p 189, C2, ¶2, L4-7 Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7 Ref 3, p 151, C2, ¶ 1, L3-5 Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10 Ref 1, p 3, C1, ¶4, L9-11 Antimicrobial resistance to antibiotic therapy is a worldwide problem with severe adverse outcomes. Among hospitalized patients, for example, antibiotic resistance has been associated with increases in morbidity and mortality, prolonged hospitalization, and increased hospital costs.1,2 Unfortunately, the emergence and spread of resistant pathogens is not limited to hospitalized patients; resistance occurs in the outpatient setting as well.3 Inappropriate use of antibiotics, particularly overuse of a few agents, such as penicillin, second- and third-generation cephalosporins, and fluoroquinolones, and excessive use of antibiotics among outpatients continue to be important factors in bacterial resistance.3,4 Furthermore, according to the Infectious Diseases Society of America (IDSA), effective antibiotics may not be available to treat seriously ill patients in the near future.1 Adapted from Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at Accessed July 2005; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185–190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167. References Infectious Diseases Society of America (IDSA). Bad bugs, no drugs: As antibiotic discovery stagnates…A public health crisis brews. Available at Accessed July 2005. Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM et al. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch Intern Med 2002;162:185–190. Ben-David D, Rubenstein E. Appropriate use of antibiotics for respiratory infections: Review of recent statements. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156. Colodner R, Rock W, Chazan B et al. Risk factors for the development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167. IVZ 2005-W SS

Incremento en el Empleo de Fluoroquinolonas y Tasas de Resistencia
Ref 1, p 887, Fig; p 885, C1, ¶1, L2-5 Ref 1, p 885, C1, ¶1, L12-15; p 886, C1, ¶2, L1-2; p 887, Fig Ref 1, p 887, C1, ¶2, L1-10, Fig Ref 1, p 887, C1, ¶2, L3-7 + calc: 100–86=14% 100–76=24% Ref 1, p 887, C1, ¶2, L calc: 100–89=11% 100–68=32% Ref 1, p 887, C1, ¶2, L1-18 Ref 1, p 888, C2, L16-18, C3, L1-2 Ref 1, p 886, C2, L1-5, ¶1, L1-5 Estudio estadounidense de cepas aerobicas gram-negative aisladas de pacientes de UCI 35 250,000 30 200,000 25 20 150,000 Cepas resistentes a ciprofloxacino (%) Uso de Fluoroquinolonas (kg) 15 100,000 P. aeruginosa The increasing prevalence of antibiotic resistance in ICUs was highlighted in a recent analysis of nearly 36,000 isolates collected from 1994 through In each year of the survey, ICUs at 77 to 117 large or intermediate-sized teaching hospitals provided approximately 100 consecutive patient-derived, aerobic gram-negative isolates. The investigators noted that their most alarming finding was the trend toward ciprofloxacin resistance.1 In 1994, 14% of all gram-negative aerobic isolates were resistant to fluoroquinolones compared to 24% in This included a marked increase in ciprofloxacin-resistant P. aeruginosa, from 11% prior to 1994 to 32% in The substantial increase in resistance among P. aeruginosa isolates correlated with a greater than 2.5-fold increase in the use of ciprofloxacin, levofloxacin, and ofloxacin. These fluoroquinolones were commonly prescribed for community-acquired pneumonia, urinary tract infections, and skin and soft-tissue infections during the period analyzed. The investigators concluded that more judicious use of ciprofloxacin and other fluoroquinolones will be needed to curtail the trend toward increasing resistance to these agents among P. aeruginosa and other aerobic gram-negative pathogens commonly isolated from ICU patients.1 The most common isolates were P. aeruginosa (23%), Enterobacter species (14%), K. pneumoniae (14%), and Escherichia coli (11%). The most common infections were respiratory tract (52%), urine (16%), blood (14%), and wound (12%).1 10 Bacilos Gram-negative 5 50,000 Uso de Fluoroquinolonas 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Años ICU=intensive care unit Adapted from Neuhauser MM et al JAMA 2003;289:885–888. Reference Neuhauser MM, Weinstein RA, Rydman R et al. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units: Implications for fluoroquinolone use. JAMA 2003;289:885–888. IVZ 2005-W SS

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007)
SMART Fuente: IVZ 2008-W SS (Diapositiva 8) Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007) 1/Data on File Source E p 1, L24 p 5, L24 p 9, L2 2005 (N=4711) 2006 (N=5807) 2007 (N=6554) 100 1/Data on File Source E p 1, L24 p 5, L24 p 9, L2 Esta diapositiva muestra la sensibilidad de las enterobacteriáceas en América Latina durante los años 2005, 2006, y Los patrones de sensibilidad en Latinoamérica durante el período de tres años fueron similares a las tendencias mundiales: más del 90% de las enterobacteriáceas fueron susceptibles al ertapenem, imipenem, y a la amikacina, mientras que menos de la mitad fueron susceptibles al sulbactam/ampicilina.1 El porcentaje de aislados que fueron sensibles a las cefalosporinas y quinolonas evaluadas fueron notablemente menores que aquéllas para ertapenem, imipenem, y amikacina. Además, la susceptibilidad a la mayoría de cefalosporinas pareció declinar notablemente durante este período de tres años.1 80 60 Sensibilidad, % 40 20 IPM EPM CAZ FOX CTX FEP AMK TZP LVX CIP SAM CRO EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina Referencia Data on file, MSD____. IVZ 2008-W SS

NUEVA La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA 1/Spellberg, p 155, C1, ¶1, L1-3; Summary, L17 p 157, C1, ¶2, L1-6 p 162, C1, ¶2, L1-3 p 155, C1, ¶1, L1-3 p 160, C1, ¶1 & #1-10; p 162, C1, ¶2, L1-3 Trata sobre la preocupación de “una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero” y reconoce “una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones” Reconoce 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia a los antibióticos Los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana aplicando la presión selectiva vía la exposición a los antibióticos en pacientes y ganado Una declaración reciente de publicada por el IDSA trató la crisis emergente de la resistencia antibiótico para los patógeno microbianos en el mundo entero.1 Esta declaración reconoce que los microbios inventaron los antibióticos de β-lactámicos y las enzimas de β-lactamasa más de 2 mil millones años antes de que los seres humanos crearan los antibióticos, probando que los microbios no necesitan la ayuda de seres humanos para crear resistencia antibiótica. Sin embargo, los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana, al controlar la exposición de pacientes (y del ganado) a los antibióticos artificiales.1 El “llamado a tomar acción” del IDSA solicita a los médicos, pacientes y fabricantes de antibióticos, personal del hospital y al gobierno a que se involucren en estrategias para tratar la resistencia antimicrobiana. Por su parte, a los médicos se les solicita “tomar el cuidado para prescribir de manera apropiada los antibióticos, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de la resistencia al medicamento.”1 Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164. Referencia Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, y cols; Infectious Diseases Society of America. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164. IVZ 2008-W SS

NUEVA La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA 1/Spellberg, p 155, C1, ¶1, L1-3; Summary, L17 p 157, C1, ¶2, L1-6 p 162, C1, ¶2, L1-3 p 155, C1, ¶1, L1-3 p 160, C1, ¶1 & #1-10; p 162, C1, ¶2, L1-3 Publica un desafío: “…los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento.” Una declaración reciente de publicada por el IDSA trató la crisis emergente de la resistencia antibiótico para los patógeno microbianos en el mundo entero.1 Esta declaración reconoce que los microbios inventaron los antibióticos de β-lactámicos y las enzimas de β-lactamasa más de 2 mil millones años antes de que los seres humanos crearan los antibióticos, probando que los microbios no necesitan la ayuda de seres humanos para crear resistencia antibiótica. Sin embargo, los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana, al controlar la exposición de pacientes (y del ganado) a los antibióticos artificiales.1 El “llamado a tomar acción” del IDSA solicita a los médicos, pacientes y fabricantes de antibióticos, personal del hospital y al gobierno a que se involucren en estrategias para tratar la resistencia antimicrobiana. Por su parte, a los médicos se les solicita “tomar el cuidado para prescribir de manera apropiada los antibióticos, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de la resistencia al medicamento.”1 Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164. Referencia Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, y cols; Infectious Diseases Society of America. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164. IVZ 2008-W SS

NUEVA Administración antibiótica en una era de multi-fármaco-resistencia (MFR) Bullet 1: 1/Weber, p S21, C1, ¶1, L1-4; p S22, C1, ¶2, L11-17, C2, L1-3 Bullet 2: 2/Livermore LID 2005, p 453, C2, Panel 1, Title, ¶3, L4-6 3/Hammond, p ii8, C1, L17-24 4/Jacoby, p 387, C1, ¶2, L1-5; p 388, C1, L1-6 5/Livermore 2004, p 3, C1, ¶1, L1-7; p 7, C2, ¶1, L4-6, 9-12 La administración consiste en el uso adecuado y responsable de antibióticos a través de la elección de agentes que: Sean eficaces contra organismos objetivo Tengan una propensión baja para la resistencia Retos de la administración en una era de organismos gramnegativos altamente dominantes y MFR: Asegurar la cobertura adecuada de BGN-BLEE+ Considerar el aumento de resistencia a quinolonas y C3raG Evitar el abuso de fármacos como Imi-Mero-Doripenem “Reducirla presión de selectiva del antibiotico sobre Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter spp” En la era actual de resistencia a múltiples medicamentos, la administración de antibióticos – el uso adecuado y responsable de antibióticos – es esencial. En especial, los médicos deben intentar elegir los agentes antimicrobianos que son eficaces contra los organismos objetivo teniendo aún, una propensión baja para resistencia. Existen varios retos para la administración antibiótica en esta era de organismos gramnegativos altamente dominantes con resistencia a múltiples medicamentos. Las β-lactamasas de amplio espectro (BLAE), que son resistentes a las cefalosporinas, fluorquinolonas, trimetoprin y aminoglucósidos, son ahora susceptibles solo a los carbapenems por su singular estructura química y propiedades.2,3 Sin embargo, mientras que se intenta optimizar resultados para pacientes individuales, los médicos deben considerar las extensas consecuencias del uso excesivo de carbapenems, incluyendo el aumento de resistencia a múltiples medicamentos entre los patógenos gramnegativos, que incluye a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.4,5 1/Weber, p S21, C1, ¶1, L1-4; p S22, C1, ¶2, L11-17, C2, L1-3 2/Livermore LID 2005, p 453, C2, Panel 1, Title, ¶3, L4-6 3/Hammond, p ii8, C1, L17-24 4/Jacoby, p 387, C1, ¶2, L1-5; p 388, C1, L1-6 5/Livermore 2004, p 3, C1, ¶1, L1-7; p 7, C2, ¶1, L4-6, 9-12 RMM=resistencia a múltiples medicamentos (MDR); BLAE=β-lactamasa de amplio espectro (ESBL). Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9. Referencias Weber DJ. Collateral damage and what the future might hold. The need to balance prudent antibiotic utilization and stewardship with effective patient management. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24. Livermore DM. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459. Hammond ML. Ertapenem: a group 1 carbapenem with distinct antibacterial and pharmacological properties. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9. Jacoby GA, Munoz-Price LS. Mechanisms of disease: the new β-lactamases. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391. Livermore DM. The need for new antibiotics. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9. IVZ 2008-W SS

Los médicos necesitan un antibiotico no anti-pseudomonico en la era de aumento de resistencia en bacterias Gram neg. Ref 2, p 541, C2, ¶1, L8-15 Ref 2, p 541, C1, ¶3, L3-7, ¶4, L1-10, C2, L1 Ref 3, p 311, C1, ¶1, L1-4 Ref 1, p 857, C1, ¶2 Ref 2, p 541, C2, ¶1, L8-15; C1, ¶3, L3-7, ¶4, L1-10, C2, L1 Covertura sobre Pseudomona no se requiere en la mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad Evitar el uso de antibioticos antipseudomona, esto reduce la presión selectiva del antibiotico sobre P. aeruginosa multirresistente. From a microbiologic perspective, ertapenem is appropriate for treating hospitalized patients with moderate to severe polymicrobial infections originating in the community.1 Coverage of Pseudomonas species is not required in most community-acquired infections.1 The use of ertapenem in place of other antibiotics in this setting can help spare the use of antipseudomonal antibiotics and may thus reduce selective pressure for multidrug-resistant P. aeruginosa. The use of ertapenem in place of antipseudomonal carbapenems such as imipenem and meropenem can spare the use of these agents for more appropriate settings, such as nosocomial infections in which P. aeruginosa or multidrug-resistant Enterobacteriaceae are more likely to be involved.1,2 This approach is unlikely to select carbapenem-resistant P. aeruginosa and thus preserves the antipseudomonal activity of the other carbapenems.3 Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. References Brink AJ, Feldman C, Grolman DC et al. Appropriate use of carbapenems. S Afr Med J 2004;94(10 pt 2):857–861. Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. Livermore DM, Mushtaq S, Warner M. Selectivity of ertapenem for Pseudomonas aeruginosa mutants cross-resistant to other carbapenems. J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. IVZ 2005-W SS

¿Qué es “Daño Colateral” ?

Estreno 4 de Octubre

“Daño Colateral” “Daño colateral es el efecto adverso ecológico de un tratamiento antibiótico … es decir, la selección de organismos resistentes a antibiótico y el desarrollo no deseado de colonización o infección con dichos organismos” Slide and Notes: Ref 1 p S341 par 1 Las preguntas más frecuentes que se hacen para considerar un tratamiento apropiado antimicrobiano están enfocadas en la eficacia clínica bacteriológica así como en la seguridad. Sin embargo con el incremento a nivel mundial de los agentes antimicrobianos resistentes a cepas, se debería considerar una pregunta más asociada al impacto llamado “daño colateral”, que significa el efecto adverso ecológico de un tratamiento antibiótico, es decir, la selección de organismos resistentes a un antibiótico en el desarrollo no deseado de colonización o infección con dichos organismos de acuerdo con Paterson y cols.1 Referencia: 1. Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345. Paterson DL y cols Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

Selección de Patógenos resistentes a antibióticos
Ref 1 p S343 Table 1 Resumen del “daño colateral” potencial por el uso de cefalosporinas y quinolonas Clases de medicamentos y patógenos seleccionados para: +Cefalosporinas de tercera generación Enterococos resistentes a vancomicina (ERV) Especies de Klebsiella productoras de BLEEs Especies de Acinetobacter resistentes a ß-lactámicos Clostridium difficile +Quinolonas Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) Bacilos Gram negativos resistentes a quinolonas, incluyendo Pseudomona aeruginosa Dos clases de antibióticos son ligados comunmente con el “daño colateral” estos son las cefalosporinas y quinolonas.1 La tabla muestra un resumen del potencial de “daño colateral” por el uso de cefalosporinas y quinolonas.1 Las cefalosporinas son elegidas frecuentemente para Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), especies de Klebsiella productoras de BLAEs y especies de Acinetobacter resistentes a ß-lactámicos y Clostridium difficile.1 En la actualidad muchos estudios controlados han mostrado que el uso de cefalosporinas de tercera generación pueden ser un factor de riesgo para las infecciones por ERV.1 Las quinolonas son elegidas frecuentemente para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Bacilos Gram negativos resistentes a quinolonas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.1 Referencia: 1. Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345. Ref 1 p S341 par 1 L 11-17 S343 Table 1 p S342 L 8-10 Adaptado de Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

Correlación de Patogenos Fluoroquinolonas-Resistencia con Otros Antibioticos
In a hospital-based case-control investigation (N=205): Antimicrobial susceptibilities of fluoroquinolone-resistant and fluoroquinolone-susceptible isolates 80 FQ Resistant FQ Susceptible 70 60 50 % Resistant 40 30 Additionally Lautenbach showed that FQ-resistant isolates were also significantly more likely to demonstrate resistance to other antibiotics. With the exception of nitrofurantoin and imipenem, a significantly greater percentage of FQ-resistant isolates were resistant to other antibiotics for which at least half of all isolates were tested. Thirty-one (25.2%) cases were infected with isolates demonstrating ESBL production.32 In a hospital-based case-control investigation, 123 patients with nosocomial FQ-resistant infections and 70 randomly selected patients with nosocomial FQ- susceptible infections were analyzed to identify risk factors for nosocomial FQ resistance.32 20 10 Ampicillin- Cafazolin Ceftriaxone Sulfa- Gentamicin Imipenem Nitro- Tetracycline sulbactam Sodium methoxazole- Sulfate furantoin Trimethoprim Lautenbach E Arch Intern Med 2002;162:2469–2477.

La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA Necesidad: Un Antibiótico para Pacientes Hospitalizados con Infecciones Moderadas a Severas y que pueda ser Utilizado en Forma Ambulatoria Ertapenem is a carbapenem antibiotic well suited for use in ambulatory patients hospitalized with moderate to severe infections. This presentation reviews current clinical information. IVZ 2005-W SS

Carbapenemicos This presentation focuses on five topics relating to the use of ertapenem in the treatment of ambulatory patients hospitalized with moderate to severe infections. First is a review of the medical need for a new nonpseudomonal carbapenem in the era of increasing gram-negative bacterial resistance. A new classification system for the carbapenems is then discussed, followed by a description of the properties and clinical efficacy of ertapenem and the appropriate use of carbapenems. IVZ 2005-W SS

Clasificación: Carbapenemicos
Ref 1, p 541, C2, ¶1, L8-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 Ref 2, p 189, Table II Ref 1, p 541, C2, ¶1, L1-2, 8-15 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L15-18 Ref 1, p 538, C1, ¶1, L7-9; p 541, C2, ¶1, L11-14 Ref 2, p 188, C1, ¶1 Ref 3, p 2, C3, L1 Ref 1, p 541, C1, ¶1, L8-10, ¶3, L3-7, C2, ¶1, L8-10, ¶3, L1-7 Ref 4, p 857, C1, ¶2, L7-10 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L14-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 GROUP 1 Carbapenems (infections upon hospital admission–limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli) GROUP 2 (hospital-acquired infections– Pseudomonas and Acinetobacter activity) GROUP 3 (MRSA activity) Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem Biapenem Doripenem CS-023 (investigational) The growing number of carbapenems with distinct antimicrobial activity profiles suggests that this class should no longer be considered homogeneous.1 An analogous situation is the cephalosporin class, which necessitated a classification scheme based on antimicrobial activity; this helped clinicians understand where to use these individual agents appropriately. Similarly, a classification system has been proposed for the carbapenems. In this scheme, the first commercially available carbapenems, imipenem and meropenem, are classified as group 2 agents.1 These broad-spectrum agents possess activity against nonfermentative gram-negative bacilli and are well suited for use in the treatment of nosocomial infections. Other available group 2 carbapenems include panipenem, available in Japan since 1993, and biapenem.2 Doripenem, in development, is also a group 2 agent.3 Ertapenem is the first group 1 carbapenem to become available. This agent possesses a broad spectrum of activity against aerobic and anaerobic pathogens, but limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli. This profile may make ertapenem particularly well suited for the treatment of community-acquired infections in patients presenting to the hospital.1,4 A group 3 category has been proposed for agents with clinically useful activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus.1 Currently, no group 3 carbapenem is available clinically.5 MRSA=methicillin-resistant S. aureus Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. References Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. Mouton JW, Touw DJ, Horrevorts AM et al. Comparative pharmacokinetics of the carbapenems. Clinical implications. Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. Livermore DM. The need for new antibiotics. Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):1–9. Brink AJ, Feldman C, Grolman DC et al. Appropriate use of carbapenems. S Afr Med J 2004; 94(10 pt 2):857–861. Thomson KS, Smith Moland E. CS-023 (R ), a noval carbapenem with enhanced in vitro activity against oxacillin-resistant staphylococci and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562. IVZ 2005-W SS

Clasificación: Carbapenemicos
Ref 1, p 541, C2, ¶1, L8-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 Ref 2, p 189, Table II Ref 1, p 541, C2, ¶1, L1-2, 8-15 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L15-18 Ref 1, p 538, C1, ¶1, L7-9; p 541, C2, ¶1, L11-14 Ref 2, p 188, C1, ¶1 Ref 3, p 2, C3, L1 Ref 1, p 541, C1, ¶1, L8-10, ¶3, L3-7, C2, ¶1, L8-10, ¶3, L1-7 Ref 4, p 857, C1, ¶2, L7-10 Ref 1, p 541, C2, ¶1, L14-15 Ref 5, p 557, C1, ¶1, L6; p 562, C1, ¶3, L1-5 GROUP 1 Carbapenems (infections upon hospital admission–limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli) Ertapenem The growing number of carbapenems with distinct antimicrobial activity profiles suggests that this class should no longer be considered homogeneous.1 An analogous situation is the cephalosporin class, which necessitated a classification scheme based on antimicrobial activity; this helped clinicians understand where to use these individual agents appropriately. Similarly, a classification system has been proposed for the carbapenems. In this scheme, the first commercially available carbapenems, imipenem and meropenem, are classified as group 2 agents.1 These broad-spectrum agents possess activity against nonfermentative gram-negative bacilli and are well suited for use in the treatment of nosocomial infections. Other available group 2 carbapenems include panipenem, available in Japan since 1993, and biapenem.2 Doripenem, in development, is also a group 2 agent.3 Ertapenem is the first group 1 carbapenem to become available. This agent possesses a broad spectrum of activity against aerobic and anaerobic pathogens, but limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli. This profile may make ertapenem particularly well suited for the treatment of community-acquired infections in patients presenting to the hospital.1,4 A group 3 category has been proposed for agents with clinically useful activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus.1 Currently, no group 3 carbapenem is available clinically.5 MRSA=methicillin-resistant S. aureus Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. References Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. Mouton JW, Touw DJ, Horrevorts AM et al. Comparative pharmacokinetics of the carbapenems. Clinical implications. Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201. Livermore DM. The need for new antibiotics. Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):1–9. Brink AJ, Feldman C, Grolman DC et al. Appropriate use of carbapenems. S Afr Med J 2004; 94(10 pt 2):857–861. Thomson KS, Smith Moland E. CS-023 (R ), a noval carbapenem with enhanced in vitro activity against oxacillin-resistant staphylococci and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562. IVZ 2005-W SS

Farmacocinética de Ertapenem: Selectividad mínima para la resistencia a P. aeruginosa bajo condiciones clínicas NUE 1/Nix, p ii27, Fig 4 (MICs) 2/Friedland, p 488, Fig 1 A (line graph) p ii26, C2, ¶4, L1-7 p 488, Fig 1A + legend p ii27, Fig 4 p 488, Fig 1A 1000 Total Libre CMI90, mg/l Organismo 16 P aeruginosa, enterococo, MRSA 1.0 Anaerobios 0.25 MSSA, pneumococo 0.12 Streptococco grupo A 0.03 Enterobacteriaceae 100 Al igual que el caso con otros antibióticos β-lactámicos, un importante parámetro farmacodinámico que se correlacionan bien con la eficacia clínica para los carbapenems es la fracción del intervalo de dosificación durante el cual la concentración del medicamento excede la CMI para un patógeno dado. Para que ocurra bacteriostasis, las concentraciones de carbapenem deben exceder la CMI por aproximadamente 30% del intervalo de dosificación (ej, aproximadamente 8 horas para ertapenem).1 Un estudio farmacocinético en 68 pacientes adultos sanos midió las concentraciones plasmáticas de ertapenem total y libre (desatado) luego de una dosis intravenosa de 1 g infundida durante 30 minutos.2 Como se muestra en la diapositiva, la CMI90 de Enterobacteriáceas estuvo por debajo de la concentración promedio del ertapenem total (cuadrados rojos) por 24 horas luego de la dosis, y por debajo de la concentración promedio de ertapenem libre (cuadrados dorados) durante al menos 16 horas luego de la dosis. Además, la CMI90 de P aeruginosa estuvo por debajo de la concentración promedio del ertapenem total (cuadrados rojos) por al menos 8 horas luego de la dosis.1,2 Por lo tanto, en este estudio, el ertapenem demostró el potencial mínimo para la selección de P aeruginosa y Enterobacteriáceas resistentes bajo condiciones clínicas. 10 Concentración plasmática de ertapenem, mg/l 1 0.1 N=68 voluntarios sanos 0.01 4 8 12 16 20 24 Horas después de la dosis de 1g Intravenoso de Ertapenem Selección de resistencia mínima entre P. aeruginosa (CMI90:16 mg/l) Selección de resistencia mínima entre Enterobacteriaceae (CMI90:0.03 mg/l) Referencias Nix DE, Majumdar AK, DiNubile MJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ertapenem: an overview for clinicians. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii23–ii28. Friedland I, Mixson LA, Majumdar A, y cols. In vitro activity of ertapenem against common clinical isolates in relation to human pharmacokinetics. J Chemother. 2002;14(5):483–491. MRSA=S. aureus resistente a la meticilina; MSSA=S. aureus susceptible a la meticilina. Adaptado de Nix DE, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii23–ii28; Friedland I, y cols J Chemother. 2002;14(5):483–491. IVZ 2008-W SS

Ertapenem: In Vitro Espectro Antimicrobiano
Ref 1, Source B (WMA Clinical Microbiology), pp , Table 15 Ref 1, Source B (WMA Clinical Microbiology), p 107, L4-6 Ref 2, p 539, C1, ¶1, L10-15; p 541, C1, ¶2, L6-9, ¶3, L9-13 Source A (WPC), p 1, §II, ¶3, Note; p 2, ¶2, Note Ref 2, p 541, C1, ¶2, L4-9 Number of isolates MIC90 (µg/ml) Aerobes, gram-positive S. aureus* 883 0.25 Streptococcus agalactiae 306 0.06 Streptococcus pneumoniae** 1096 1 Streptococcus pyogenes 411 0.016 Aerobes, gram-negative Escherichia coli 1596 Haemophilus influenzae 726 K. pneumoniae 904 Moraxella catarrhalis 255 Proteus mirabilis 323 0.03 Anaerobes Bacteroides fragilis 390 Clostridium spp 51 Eubacterium spp 47 Peptostreptococcus spp 12 0.5 Porphyromonas asaccharolytica 57 Prevotella spp 61 Ertapenem has demonstrated excellent in vitro bactericidal activity against a range of aerobic gram-positive and gram-negative, as well as anaerobic pathogens commonly implicated in polymicrobial infections.1,2 MIC90 levels for ertapenem against these organisms are low and many are well below 1 µg/ml.1 Many strains of E. faecalis and most strains of E. faecium are resistant to ertapenem. Methicillin-resistant staphylococci are also resistant to ertapenem. The spectrum of coverage by ertapenem is critical to the successful treatment of polymicrobial infections due to these pathogens.2 MIC90=minimum inhibitory concentrations for 90% of isolates MIC90=minimum inhibitory concentrations for 90% of isolates *Methicillin susceptible; **Penicillin resistant and susceptible Note to countries: Use local label if data on file are not permitted. References Data on file, MSD. Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. IVZ 2005-W SS

Neumonia Severa Adquirida en la Comunidad: Eficacia Clínica vs
Neumonia Severa Adquirida en la Comunidad: Eficacia Clínica vs. Ceftriaxona Ref 1, p 1773, C2, ¶1, L10-12; p 1775, C2, ¶2, L5-6; p 1776, Fig, L6; p 1777, C1, L1-6 Ref 1, p 1781, C2, ¶1, L1-6 Ref 1, p 1773, C2, ¶1, L10-12; p 1775, C2, ¶2, L5-6; p 1777, C1, L1-6 Ref 1, p 1775, C2, L3-11 Ref 1, p 1781, C2, ¶1, L1-6 Primary study endpoint: proportion of microbiologically evaluable patients with favorable clinical and microbiologic responses at test-of-cure evaluation 100 94% (n=93) 92% (n=182) 80 60 Proportion of patients 40 In the study by Vetter et al, ertapenem was as effective as ceftriaxone in hospitalized patients for empiric therapy of serious community-acquired pneumonia requiring parenteral antimicrobial therapy.1 At the test-of-cure evaluation seven to 14 days after completion of study therapy, more than 90% of clinically evaluable patients were cured in each treatment group; 92% with ertapenem and 94% with ceftriaxone.1 These response rates were statistically equivalent. The most common pathogens isolated from study patients included S. pneumoniae, M. catarrhalis, and H. influenzae.1 As empiric therapy, ertapenem was as effective as ceftriaxone in adult patients hospitalized with serious community-acquired pneumonia.1 20 Ertapenem 1 g IV once daily Ceftriaxone 1 g IV once daily Adapted from Vetter N et al Clin Ther 2002;24:1770–1785. Reference Vetter N, Cambronero-Hernandez E, Rohlf J et al. A prospective, randomized, double-blind multicenter comparison of parenteral ertapenem and ceftriaxone for the treatment of hospitalized adults with community-acquired pneumonia. Clin Ther 2002;24:1770–1785. IVZ 2005-W SS

In Vitro Spectrum of Activity: Ertapenem vs. Comparators
Ref 1, pp , Table 1 Ref 1, p 2836, C1, ¶2, L1-3 Ref 1, p 2836, C1, ¶ 2, L15-17 Ref 1, p 2836, C1, ¶2, L17-19 Ref 1, p 2831, C2, L1-4, ¶1, L1-4, ¶2, L1-6, ¶3, L1-2 Ref 1, p 2833, C1, ¶1, L1-9; p 2834, Table 2 Ref 1, p 2836, C1, ¶2, L1-3 Ref 1, p 2833, C2, ¶2, L4-7 Ref 1, p 2836, C1, ¶3, L1-3 Enterobacteriaceae with potent beta-lactamases*—MIC90 (μg/ml) Beta-lactamase Ertapenem Imipenem Cefepime Ceftazidime Piperacillin/ Tazobactam ESBL-producing Klebsiella 0.06 0.5 8 >128 AmpC-hyperproducing Enterobacteriaceae 0.015–0.5 0.25–1.0 0.5–4.0 “Acquired carbapenemases are rare but are increasingly being reported, mostly from nonfermenters but occasionally from Enterobacteriaceae.” The activity of ertapenem against Enterobacteriaceae with potent beta-lactamases was compared against other antibiotics.1 MICs were determined by National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) agar dilution methodology. The isolates evaluated included ESBL-producing K. pneumoniae and K. oxytoca and ampC-hyperproducing Enterobacteriaceae. With an MIC90 of 0.06 μg/ml, ertapenem was found to be highly active against ESBL-producing Klebsiella species.1 Similarly, ertapenem was highly active against ampC-hyperproducing Enterobacteriaceae, including Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, and Serratia marcescens.1 The investigators noted that “acquired carbapenemases are rare but are increasingly being reported, mostly from nonfermenters but occasionally from Enterobacteriaceae.”1 Additionally, they observed that one K. pneumoniae strain with IMP-1 metallo-beta-lactamase and the loss of a porin was resistant to all beta-lactams, including ertapenem. Resistance to the carbapenems (ertapenem and imipenem) but not to the other antibiotics was reduced in an isolate that regained expression of the porin.1 The investigators concluded that ertapenem was stable in the presence of pathogens that produce ESBLs or ampC.1 A K. pneumoniae strain with IMP-1 metallo-beta-lactamase and loss of porin was resistant to all beta-lactams, including ertapenem Resistance to carbapenems, but not to other antibiotics, was reduced when expression of the porin was restored *Includes 181 ESBL-producing Klebsiella isolates (collected from ICU patients in western and southern Europe) Adapted from Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837. Reference Livermore DM, Oakton KJ, Carter MW et al. Activity of ertapenem (MK-0826) versus Enterobacteriaceae with potent β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837. IVZ 2005-W SS

Ertapenem: In Vitro Bactericidal Activity Against ESBL-Positive E. coli
Ref 1, Fig 2 Ref 1, Conclusions, Bullet #2, Materials & Methods, ¶1, ¶2, ¶3 Ref 1, C1, ¶6, L7, C2, Fig 2, Conclusions, Bullet #2 Ref 1, Conclusions, Bullet #2 1010 108 106 104 100 1 Kill rate vs. ESBL+ E. coli CL 12082 Ertapenem 10 μg/ml Ceftriaxone 28 μg/ml Piperacillin/tazobactam 11.5/1.4 μg/ml Growth control Ertapenem has been shown to provide bactericidal activity against ESBL-positive E. coli in an in vitro study.1 In this study, organisms of intra-abdominal origin from patients enrolled in clinical studies of ertapenem and suspected ESBL-containing organisms were identified based on susceptibility according to NCCLS guidelines. Isolates included E. coli (n=3), K. pneumoniae (n=2), E. cloacae (n=2), P. vulgaris (n=1), and methicillin-susceptible S. aureus (n=2). The agents tested were ertapenem, ceftriaxone, and piperacillin/tazobactam. MIC was defined as the lowest concentration that resulted in no visible growth after incubation at 35C for 18 to 22 hours. In this study, ertapenem was determined to be bactericidal against ESBL-producing E. coli, defined as a 3.0 log10 or greater decrease in CFU per milliliter by four hours.1 In contrast, ceftriaxone was not bactericidal by six hours, but was bactericidal by 24 hours. Piperacillin/tazobactam was not bactericidal, with bacterial growth rate similar to that observed with the antibiotic-free control. Ertapenem was shown to provide bactericidal activity against ESBL-producing E. coli in vitro.1 CFU/ml Time (hours) CFU/ml reduction (log10) Ertapenem Ceftriaxone Piperacillin/tazobactam 6 Hours 5.30 2.10 Growth 24 Hours 5.30 4.25 Growth Adapted from Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 19–24, 2002 (Poster A-156). Reference Dorso KL, Woods G, Friedland I et al. In vitro kill rates of ertapenem, ceftriaxone (CRO) and piperacillin/tazobactam (PIP/TAZ) against intra-abdominal pathogens. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 19–24, 2002 (Poster A-156). IVZ 2005-W SS

Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLEEs con Ertapenem
OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento Fuente: IVZ 2005-W SS (Diapositiva 32) Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLEEs con Ertapenem 1/DiNubile EJCMID 2005, p 446, Table 3, L1, C1, 5-7 L2, C1-4 L3, C1-7 25 Inicio Fin de la terapia 2 semanas post-terapia 22.4% 20 El subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento en el OASIS II examinó la selección de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento con ertapenem vs. ceftriaxona y metronidazol.1 Como se muestra en el lado izquierdo de la diapositiva, menos del 1% de los pacientes evaluables en el grupo del tratamiento con ertapenem que tenían evidencia de enterobacteriáceas resistentes al ertapenem al inicio, al final del tratamiento, y 2 semanas después de la terapia. Al inicio, 4% de los pacientes en este grupo de tratamiento tenía aislados que produjeron BLAE; este porcentaje disminuyó a cero durante la terapia con ertapenem y fue 2.2% dos semanas después del tratamiento.1 Como se muestra en el lado derecho, la resistencia bacteriana fue más común en el grupo de tratamiento de ceftriaxona/metronidazol. Al inicio, más del 2% de los pacientes en este grupo tenían aislados que eran resistentes a este régimen o produjeron BLAE. Después de la terapia con este régimen, se encontró que el 17.1% de los pacientes tenían aislados resistentes al tratamiento y 9.3% de aislados produjeron BLAE. Dos semanas después del tratamiento, 22.4% de los pacientes tratados con ceftriaxona/metronidazol tenían enterobacteriáceas que eran resistentes a este régimen y 17.2% de los pacientes tenían aislados que produjeron BLAE.1 La aparición de resistencia al tratamiento del estudio y la emergencia de enterobacteriáceas productoras de BLAE ocurrieron en índices significativamente más altos en el grupo de tratamiento de la ceftriaxona y del metronidazol que en el grupo de tratamiento del ertapenem al final del tratamiento y de 2 semanas luego de la terapia (P<0.001 para todas las comparaciones).1 El subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento en el OASIS II en infecciones intraabdominales mostró que la colonización intestinal con bacilos gramnegativos resistentes al tratamiento fue menos probable con el ertapenem que con la ceftriaxona/metronidazol.1 17.1% 17.2% 1/DiNubile EJCMID 2005, p 448, C1, ¶2, L1-4 1/DiNubile EJCMID 2005, p 446, Table 3, L2, C1-4, L3, C1-4 L1, C1, 5-7, L3, C1, 5-7 L1, C1, 5-7, L2, C1-4, L3, C1-7, Last footnote 1/DiNubile EJCMID 2005, p 448, C2, ¶3, L1-5 15 % de pacientes 9.3% 10 4.0% 5 2.6% 2.2% 2.1% 0.5% 0.5% 0% 0% (n=201) (n=196) (n=182) (n=201) (n=196) (n=182) (n=195) (n=193) (n=174) (n=195) (n=193) (n=174) Resistente, % Productores de BLAE % Resistente, % Productores de BLAE % Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449. Referencia DiNubile MJ, Friedland I, Chan CY, y cols. Bowel colonization with resistant gram-negative bacilli after antimicrobial therapy of intra-abdominal infections: observations from two randomized comparative clinical trials of ertapenem therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449. IVZ 2008-W SS

Ertapenem Muestra las Propiedades de los Carbapenems
Ref 1, p 538, C1, ¶4, L2-5; p 539, C1, ¶1, L10-15; p 541, C1, ¶2, L1-4 Ref 1, p 539, C1, ¶1, L1 Ref 1, p 538, C2, ¶1, L1-5 Ref 2, p 2836, C1, ¶3, L1-3 Ref 3, p 341, C2, ¶2, L1-3 Ref 5, p 278, C1, ¶1; p 279, C1, ¶1, C2, L1-14; p 280, C1, L11-23 Ref 6, p 1172, Table 3; p 1175, C1, ¶2 Ref 2, p 2835, C2, L9-14; p 2836, C1, L1 Ref 3, p 341, C2, ¶2, L1-3, ¶1, L5-13 Actividad de Amplio Espectro (gram-positive, gram-negative, anaerobes), including multidrug-resistant S. pneumoniae and gram-negative Enterobacteriaceae Efecto Bactericida Rápido Alta Estabilidad ante la Hidrólisis by plasmidic or chromosomal beta-lactamases (ESBL, ampC enzymes) Resistance to carbapenem in Enterobacteriaceae remains rare Minimal inoculum effect Riesgo Minimo de Seleccionar Resistencia en Eterobacteriaceae Ref 1, p 538, C1, ¶4, L2-5; p 539, C1, ¶1, L10-15; p 541, C1, ¶2, L1-4; p 539, C1, ¶1, L1 Ref 1, p 538, C2, ¶1, L1-5 Ref 2, p 2836, C1, ¶3, L1-3 Ref 3, p 341, C2, ¶2, L1-3 Ref 4, Source C, p 1, ¶2 Ref 5, p 278, C1, ¶1; p 279, C1, ¶1, C2, L1-14; p 280, C1, L11-23 Ref 6, p 1172, Table 3; p 1175, C1, ¶2 Ref 3, p 341, C2, ¶2, L1-3, ¶1, L5-13; p 342 Ertapenem shares many of the microbiologic properties of carbapenems. As expected, these agents possess broad spectra of activity against gram-positive and gram-negative aerobes and anaerobes, including multidrug-resistant gram-negative Enterobacteriaceae. These agents are rapidly bactericidal.1 As with imipenem and meropenem, ertapenem is stable to hydrolysis by plasmidic or chromosomal beta-lactamases, including ESBLs and ampC enzymes.1,2 Consequently, resistance to carbapenems remains rare, although these agents have been available for 20 years since the introduction of imipenem.3,4 Additionally, the effect of changes in inoculum size with carbapenems is minimal, especially when compared to the inoculum effects of cephalosporins.5,6 Finally, ertapenem poses minimal risks for resistance selection in Enterobacteriaceae.3 Ertapenem is unlikely to select for resistant gram-negative nonfermenters and P. aeruginosa because these pathogens fall outside the microbiologic spectrum of this agent. Ertapenem shares many attributes of the carbapenem class but is unlikely to select for resistance among key gram-negative pathogens. Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331–344; Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276–280; Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1170–1176. References Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542. Livermore DM, Oakton KJ, Carter MW et al. Activity of ertapenem (MK-0826) versus Enterobacteriaceae with potent β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837. Livermore DM, Sefton AM, Scott GM. Properties and potential of ertapenem. J Antimicrob Chemother 2005;52:331–344. Data on file, MSD ________. Maglio D, Banevicius MA, Sutherland C et al. Pharmacodynamic profile of ertapenem against Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in a murine thigh model. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276–280. Kohler J, Dorso KL, Young K et al. In vitro activities of the potent, broad-spectrum carbapenem MK (L-749,345) against broad-spectrum β-lactamase- and extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1170–1176. IVZ 2005-W SS

3 años de inclusión en el cuadro básico
NUEVA Uso de Antibióticos 1/Goldstein, C3, Figs 1 & 2 Goldstein slides 24,25 Gentamicina Cefepima Levofloxacina Esta diapositiva representa el uso antibiótico de enero del 2002 (2 meses antes de que el ertapenem fue agregado al cuadro básico) a abril del 2005, en términos de DDD por 1000 paciente-días. Durante el período del estudio, el uso del cefoxitina, metronidazol, levofloxacina, y ampicilina/sulbactam disminuyeron, el uso de cefepima, piperacilina/tazobactam, e imipenem permaneció relativamente estable, y el uso de la gentamicina se elevó levemente. La disminución del uso de la ampicilina/sulbactam se debió a la sustitución de este medicamento con el ertapenem.1 1/Goldstein, C3, Bullet, Figs 1 & 2 Goldstein slides 24,25 Clindamicina Cefoxitina Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam Metronidazol Ertapenem 2002 2005 Imipenem 50 100 150 200 250 DDD/1000 Paciente-días Ertapenem fue adicionado al cuadro básico en el 2002 y en el 2003, se estableció una póliza de autosustitución Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Referencia Goldstein EJC, Citron DM, Peraino V, y cols. Introduction of ertapenem onto a hospital formulary: effect on antimicrobial usage and the in vitro susceptibility on aerobic, gram-negative rods. Poster presentado en: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. IVZ 2008-W SS

3 años de inclusión en el cuadro básico
NUEVA Prevalencia de BLAE 1/Goldstein, Results, Fig 3 7 6 1/Goldstein, Results, Fig 3 Results, Bullets 10, 12 5 Las enzimas de BLAE estuvieron presentes en aproximadamente el 1% de los aislados de E coli a lo largo del período del estudio, sin cambio significativo. En la Klebsiella spp, las enzimas de BLAE estuvieron presentes en el 3% de los aislados en el 2002 (antes de la introducción del ertapenem en el cuadro básico), en el 6% de los aislados en el 2004, y el 2% de los aislados en el 4 Aislados, % 3 2 1 2002 2003 2004 2005 Ertapenem adicionado Ertapenem sustitución E coli BLAE Klebsiella spp BLAE Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Referencia Goldstein EJC, Citron DM, Peraino V, y cols. Introduction of ertapenem onto a hospital formulary: effect on antimicrobial usage and the in vitro susceptibility on aerobic, gram-negative rods. Poster presentado en: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. IVZ 2008-W SS

sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem Aislados susceptibles, %
2 años de introducción al cuadro básico NUEVA El uso de Ertapenem no impacto la resistencia de los demás carbapenems a P. aeruginosa 1/Crank, C3, ¶1, L1-4, 7-9, 10-12, 15-17, C3, Fig 1, C4, Fig 2 Uso del carbapenem sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem Ertapenem Meropenem Carbapenem total Imipenem todos los aislados Imipenem aislados sanguíneos Meropenem todos los aislados Meropenem aislados sanguíneos Como se muestra en el lado izquierdo de la diapositiva, tanto el uso del ertapenem como el uso total del carbapenem aumentó consistentemente después de que el ertapenem fue adicionado al cuadro básico en el El uso de ertapenem aumentó de 3.52 DDD/1000 paciente-días en el 2003 a 9.31 DDD/1000 paciente-días en el 2005 (P<0.001). El uso total del carbapenem también aumentó durante este período, de DDD/1000 paciente-días en el 2003 a DDD/1000 paciente-días en el 2005 (P<0.001). El aumento en el uso total del carbapenem fue atribuible al ertapenem; el uso del imipenem y del meropenem permaneció estable.1 Como se muestra a la derecha, la proporción de aislados de P aeruginosa susceptibles a imipenem aumentó significativamente (P<0.001) durante 2 años después de que el ertapenem fue puesto en el cuadro básico, de 65% susceptible (462/710) en el 2003 a 72% susceptibles (516/716) en el 2004 a 75% susceptibles (526/701) en el Similarmente, la sensibilidad de los aislados sanguíneas de P aeruginosa aumentaron significativamente (P=0.026), de 60% susceptibles (29/48) en el año 2003 a 75% susceptibles (38/50) en el 2004 a 82% susceptibles (31/38) en el año La P aeruginosa sensible al meropenem permaneció desde el año 2003 al Este análisis mostró que un aumento significativo en el uso del ertapenem fue paralelo por un aumento significativo en el porcentaje de aislados de P aeruginosa sensibles a imipenem.1 Por lo tanto, el uso del ertapenem no apareció causar resistencia a P aeruginosa durante los 2 años posteriores su colocación en el cuadro básico.1 1/Crank, C3, ¶1, L1-9 C3, ¶1, L10-17 C3, ¶1, L1-3 C4, ¶1, L3,4 25 100 20 a 80 b a 15 60 DDD/1000 Paciente-días Aislados susceptibles, % 10 40 a 5 20 2003 2004 2005 2003 2004 2005 aP<0.001 vs inicio. bP=0.026 vs inicio Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Referencia Crank C, Hota B, Segreti J. Effect of ertapenem utilization on Pseudomonas aeruginosa susceptibility to imipenem. Poster presentado en: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Poster 285. IVZ 2008-W SS

Sensibilidad de P. aeruginosa Aislados susceptibles, %
3 años de inclusión en el cuadro básico NUEVA Sensibilidad de P. aeruginosa 1/Goldstein, Results, Bullet 4 2002 2005 61% Imipenem 1/Goldstein, Results, Bullets 3 & 4 87% Aunque hubo pequeños cambios en la sensibilidad in vitro de P aeruginosa a la tobramicina (88%-91%) y a piperacilina/tazobactam (88%-96%), hubo mejora en la sensibilidad de este organismo al imipenem (61%-87%), cefepima (60%-95%), y a la levofloxacina (50%–65%).1 60% Cefepime 95% 50% Levofloxacina 65% 20 40 60 80 100 Aislados susceptibles, % Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Referencia Goldstein EJC, Citron DM, Peraino V, y cols. Introduction of ertapenem onto a hospital formulary: effect on antimicrobial usage and the in vitro susceptibility on aerobic, gram-negative rods. Poster presentado en: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. IVZ 2008-W SS

Conclusiones: Sensibilidad
3 años de inclusión en el cuadro básico NUEVA Conclusiones: Sensibilidad 1/Goldstein, Results, Bullets 4-6 3 años después de la inclusión de Ertapenem en el cuadro básico La actividad del imipenem contra E coli, P mirabilis, K pneumoniae, K oxytoca, y Enterobacter spp no cambió y estos organismos permanecieron 100% susceptibles a Ertapenem La actividad del imipenem, levofloxacina y de cefepima contra P aeruginosa mejoró 1/Goldstein, Methods, ¶1, L1-5 Results, Bullets 4-6 Discussion, ¶3, L1-8 Este análisis retrospectivo demostró que 3 años después de la inclusión del ertapenem en cuadro básico en un hospital de la comunidad, la actividad del imipenem contra varios organismos gramnegativos (E coli, P mirabilis, K pneumoniae. K oxytoca, Enterobacter spp) no cambió, y estos organismos permanecieron100% susceptibles al ertapenem. Además, la actividad del imipenem, la levofloxacina, y la cefepima vs. P aeruginosa mejoró durante este período.1 Los investigadores concluyeron que el ertapenem fue una adición eficaz a su programa de manejo antimicrobiano y puede haber ayudado a mantener la sensibilidad antimicrobiana a los organismos difíciles de tratar como por ejemplo P aeruginosa.1 Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. Referencia Goldstein EJC, Citron DM, Peraino V, y cols. Introduction of ertapenem onto a hospital formulary: effect on antimicrobial usage and the in vitro susceptibility on aerobic, gram-negative rods. Poster presentado en: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada. IVZ 2008-W SS

Ertapenem: Presenta un Riesgo Minimo para seleccionar Resistencia
Ref 1, p 311, C1, ¶1, L2-4 Ref 2, p 446, Tables 2, 3 Ref 3, p 3097, C2, ¶3, L1-2; p 3098, C1, L1-2 Ref 4, p 1675, C2, ¶1, L1-2, Ref 5, p 226, C2, ¶1, L1-10 Ref 7, p 387, C2, ¶3, L8-14; p 388, C1, L1-2 Ref 1, p 311, C1, ¶1, L2-4 Ref 2, p 446, Tables 2, 3; p 448, C1, ¶2 Ref 3, p 3097, C2, ¶3, L1-2; p 3098, C1, L1-2 Ref 4, p 1675, C2, ¶1, L1-2, Ref 5, p 226, C2, ¶1, L1-10 Ref 6, Source C, p 1, ¶2 Selección de resistencia minima para P. aeruginosa Riesgo minimo para selección de resistencia para Enterobacterias Confirmado en dos estudios distintod de colonización intestinal Aislamientos de Enterobacterias Carbapenemico-resistentes se mantienen bajos despues de 20 años de empleo de imipenem, incluida la microbiología hospitalaria Carbapenemicos continuan siendo los medicamentos de elección contra Enterobacterias BLEE-productoras Based on currently available information, ertapenem poses a minimal risk for the selection of bacterial resistance among P. aeruginosa.1 Since ertapenem does not exert bactericidal activity against P. aeruginosa, this agent would not be expected to select out resistant strains. Use of ertapenem also poses a minimal risk for resistance selection among Enterobacteriaceae, based on evidence in two separate bowel colonization studies (see slide 30).2 Furthermore, the incidence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae remains low, including in the hospital setting, after 20 years of imipenem use.3–6 For these reasons, carbapenems, such as ertapenem, continue to be the drugs of choice for infections caused by ESBL-producing Enterobacteriaceae.7 Adapted from Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311; DiNubile MJ et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449; Wenzel RP et al Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3089–3098; Karlowsky JA et al Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1672–1680; Livermore DM Ann Med 2003;35: 226–234; Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380–391. References Livermore DM, Mushtaq S, Warner M. Selectivity of ertapenem for Pseudomonas aeruginosa mutants cross-resistant to other carbapenems. J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. DiNubile MJ, Friedland I, Chan CY et al. Bowel colonization with resistant gram-negative bacilli after antimicrobial therapy of intra-abdominal infections: Observations from two randomized comparative clinical trials of ertapenem therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449. Wenzel RP, Sahm DF, Thornsberry C et al. In vitro susceptibilities of gram-negative bacteria isolated from hospitalized patients in four European countries, Canada, and the United States in 2000–2001 to expanded-spectrum cephalosporins and comparator antimicrobials: Implications for therapy. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3089–3098. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C et al. Trends in antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from hospitalized patients in the United States from 1998 to Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1672–1680. Livermore DM. The threat from the pink corner. Ann Med 2003;35:226–234. Data on file, MSD ________. Jacoby GA, Munoz-Price LS. Mechanisms of disease, the new β-lactamases. N Engl J Med 2005;352:380–391. IVZ 2005-W SS

Conclusiones: Ertapenem es un Antibiotico Efectivo y Apropiado para Pacientes Hospitalizados con Infecciones Moderadas a Severas de Origen Comunitario Ref 1, Source B, p 107, L4-6 Source A (WPC), p 2, §III; p 19-22, §XIXd; p 3, ¶6, L3-4 Ref 2, p 539, C2, L1-2 Ref 3, p ii80, C1, ¶2, L1-3 Ref 4, p 311, C1, ¶1, L2-4 Ref 1, Source A (WPC), p 6, §XI; p 7, ¶1, ¶2 Source B (WMA Clinical Microbiology), p 107, L4-6 Source A (WPC), p 1, §II, ¶3, Note Source A (WPC), p 2, §III Source A (WPC), p 6, §XI, ¶1, L4-5 Source A (WPC), p 6, §XI; p 7, ¶1, ¶2 Source A (WPC), p 3, ¶1; p 3, ¶6, L3-4 Excellent activity against common gram-positive and gram-negative aerobic and anaerobic pathogens Excellent clinical efficacy in all approved indications* Effective nonpseudomonal carbapenem in treating serious infections in which multidrug-resistant, ESBL-producing Enterobacteriaceae are suspected Excellent tolerability profile, with minimal drug–drug interaction Low risk for resistance selection compared to other classes of antimicrobials One gram, one dose, once-a-day IV or IM** In conclusion, ertapenem is an effective and appropriate antibiotic for the treatment of hospitalized patients with moderate to severe infections originating in the community. Ertapenem has shown excellent activity against common gram-positive and gram-negative aerobic and anaerobic pathogens.1 Many strains of E. faecalis and most strains of E. faecium are resistant to ertapenem. Methicillin-resistant staphylococci are also resistant to ertapenem. This agent has demonstrated excellent clinical efficacy in all approved indications: complicated intra-abdominal infections, complicated skin and skin-structure infections, community-acquired pneumonia, complicated urinary tract infections, acute pelvic infections, and bacterial septicemia. Ertapenem is an effective nonpseudomonal carbapenem that is appropriate for use in treating serious infections in which multidrug-resistant, ESBL-producing Enterobacteriaceae are suspected.2 Ertapenem has an excellent safety and tolerability profile, with minimal drug–drug interactions.3 Because of the small effect on half-life, the coadministration with probenecid to extend the half-life of ertapenem is not recommended. Because it is a nonpseudomonal carbapenem, ertapenem poses a low risk for resistance selection.4 Finally, ertapenem is indicated for use at one gram, one dose, once-a-day IV or IM for adult patients. In patients with creatinine clearance ≤30 ml/min/1.73 m2, including those on hemodialysis, the recommended dosage is 500 mg per day. IM=intramuscular *Complicated intra-abdominal infections, complicated skin and skin-structure infections, community-acquired pneumonia, complicated urinary tract infections, acute pelvic infections, bacterial septicemia; **500 mg daily for patients with creatinine clearance ≤30 ml/min/1.73 m2 including those on hemodialysis Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2): ii75–ii81; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. References Data on file, MSD. Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrob Chemother 2003;52: 538–542. Teppler H, Gesser RM, Friedland IR et al. Safety and tolerability of ertapenem. J Antimicrob Chemother 2004; 53(suppl S2):ii75–ii81. Livermore DM, Mushtaq S, Warner M. Selectivity of ertapenem for Pseudomonas aeruginosa mutants cross-resistant to other carbapenems. J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. IVZ 2005-W SS

Fuente: IVZ 2005-W-26381-SS (Diapositiva 72)
Guías del IDSA sobre terapia empírica para la pneumonía adquirida fuera del hospital: Uso adecuado de agentes anti-Pseudomona 1/Mandell, p 1406, Table 1 p 1406, Table 1 footnotes L15-16 p 1405, C1, ¶1, L4-8; p 1406, Table 1, ICU Table 1 footnotes L15-21 Ertapenem es un antibiótico no Pseudomonas β-lactámico recomendado para pacientes hospitalizados que no están en riesgo de infección por Pseudomonas. Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas incluyen enfermedad pulmonar estructural grave (ej. bronquiectasia) y tratamiento antibiótico reciente o estancia en el hospital (especialmente en la UCI). El IDSA ha actualizado sus guías para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad.1 Una consideración importante es el uso apropiado de los agentes antipseudomonas en este ambiente. Para los pacientes admitidos a la UCI del hospital con neumonía adquirida en la comunidad para la cual la infección por pseudomonas no es un problema, el ertapenem es una opción preferida de tratamiento.1 Pacientes que tienen neumonía adquirida en la comunidad y factores de riesgo de infección por pseudomonas – incluyendo enfermedad pulmonar estructural severa como bronquiectasis, o terapia antibiótica reciente u hospitalización previa reciente, especialmente en la UCI – requiere una terapia diferente. Para estos pacientes, se ha recomendado la cobertura antipseudomonas con imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina, o piperacilina/tazobactam combinado con ciprofloxacina.1 Adaptado de Mandell LA, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–1433. Referencia Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, y cols. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–1433. IVZ 2008-W SS

NUEVA Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la administración antimicrobiana 1/Dellit, p 161, C1, ¶3 p 160, Table 1 p 159, C1, ¶1, L1-4,12-16 p 161, C1, ¶3; p 165, C2, ¶2, L3-6; “La educación se considera un elemento esencial para influenciar el comportamiento de prescripción y aumentará la aceptación de estrategias de administración (A-III).” “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).” El IDSA y la SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América (SHEA) han publicado guías para el desarrollo de programas institucionales para acentuar la administración antimicrobiana, incluyendo la selección apropiada, dosificación, ruta y duración de la terapia antimicrobiana. Como con cualquier programa de administración antimicrobiana, el objetivo principal es optimizar los resultados clínicos mientras que se minimizan las consecuencias involuntarias del uso de antimicrobianos, incluyendo toxicidad, la selección de organismos patogénicos y la emergencia de resistencia.1 Las guías observan que “la educación se considera ser un elemento esencial de cualquier programa diseñado para influenciar el comportamiento de prescripción y puede proveer una fundación de conocimiento que destacará y aumentará la aceptación de estrategias de administración.” Esta recomendación se califica “A-III,” lo que significa que refleja buena evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.1 Aunque los esfuerzos educativos puedan incluir actividades pasivas (ej. presentaciones de conferencia, sesiones de enseñanza para estudiantes y personal hospitalario, y diseminación de guías escritas o alertas de ) las guías proporcionan la advertencia de que “la educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido.” Esta advertencia está calificada “B-II”, que significa que se basa en evidencia moderada de al menos 1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control con resultados dramáticos.1 SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación. Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177. Referencia Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, y cols. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177. IVZ 2008-W SS

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