TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites

Presentación del tema: "TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites"— Transcripción de la presentación:

1 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites
Amparo Belloch Fuster

2 “Treatment of Depression by Maimonides ( ): Rabbi, Physician, and Philosopher”. Gesundheit et al. Am J Psychiat, 2008 Guía de Perplejos

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5 PRIMERAS EVIDENCIAS …. DeRubeis et al., Cogn Ther Res, 1990 Evans et al .,Arch Gen Psychiat, 1992 Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 1992

6 TCC, tratamiento de elección

7 NUEVAS EVIDENCIAS......

8 TCC manifiestamente superior
Rush et al (N=45) Beck et al., 1985 (N=40) Hollon et al., 1992 (N=107) DeRubeis et al., 2005 (N=240) Jacobson et al., 1996 (N=150) Dimidjian et al., 2005 (N=250) CPT3 in progress (N=170) TCC manifiestamente superior

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10 % DE PACIENTES QUE RESPONDEN AL TRATAMIENTO (HRSD < 12) (N= 240)
Eficacia comparable DEPENDIENDO DE LA EXPERIENCIA DEL TERAPEUTA....!!! DeRubeis et al., Arch Gen Psychiat 2005

11 % Respuesta a las 16 semanas (BDI) Subgrupo de Muy Graves
TCC superior en graves Coffman et al., J Cons & Clin Psychol, 2007

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13 Mantenimiento de la Mejoría (N=88)
Superioridad TCC Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 2005

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15 36 PACIENTES 50-38% RECAEN (TAU: %)

16 16 Meta-análisis eficacia TCC
Análisis η TCC vs. otras

17 1 2 = 3

18 ¿CÓMO FUNCIONA LA TCC EN LA DEPRESIÓN?

19 MUCHOS ESTUDIOS DE RESULTADO
POCOS SOBRE PROCESOS DE CAMBIO

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21 FACTORES COMUNES Operan sobre contenidos accesibles a la consciencia
Terapias de “hacer”: necesidad de repetir y poner en práctica lo aprendido en sesión Implicación activa del paciente Componente psico-educativo Incremento de la sensación de auto-eficacia y auto-control Contacto continuado paciente-terapeuta Alianza terapéutica: el MEJOR predictor de éxito

22 LIMITACIONES

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24 Solo el 50% de los pacientes que terminan el tratamiento mejoran clínicamente
La mejoría persiste 2 años máximo Énfasis en arquitectura del modelo (esquemas, PANs, sesgos) y olvido de sus interrelaciones Necesidad de actualización del modelo: demasiado centrado en la forma (cómo se piensa) con olvido de los contenidos (sobre qué se piensa: SIGNIFICADOS)

25 “Intentar alterar el estilo de procesamiento sin abordar los significados (los contenidos) aumenta el riesgo de reavivar el fuego de la depresión….” “El contenido de las cogniciones depresivas es el material específico que genera (…) la vulnerabilidad a la depresión, interactúa con las pérdidas, los fracasos, o los estresores, y termina por impulsar las tendencias auto-derrotistas: NO ES SIMPLEMENTE EL PRODUCTO FINAL”

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27 DSM 1. Diferencias categoriales entre depresión clínica, subclínica, y normalidad 2. La depresión puede y debe diagnosticarese sobre la base de los síntomas. No es necesario apelar a factores etiológicos y/o patogénicos 3. Es un trastorno distinto del resto (EJE I) 4. No guarda relación con la personalidad ni con Eje II

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29 Tratamientos basados en la evidencia: ¿cuánta evidencia?
50% de los pacientes responden al tratamiento (disminución de síntomas a niveles subclínicos) Pocos datos que relacionen la eficacia de los tratamientos con procedimientos específicos Muchos más datos que indican factores comunes (empatía, calidad de la relación terapéutica, alianza terapéutica, etc.) Eficacia a largo plazo: Solo 5 ensayos clínicos aleatorizados con seguimientos de 12 a 18 meses 63% de recaídas

30 CONCLUYENDO.....

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34 EL PELIGRO DEL TRIUNFALISMO

35 SEGUIMIENTOS MÁS PROLONGADOS
POR QUÉ NO SIEMPRE FUNCIONA IGUAL : - PACIENTES QUE NO RESPONDEN - PACIENTES QUE NO COMPLETAN - DROPOUTS ¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LISTA DE ESPERA O PLACEBO (AUMENTO FICTICIO TE)? PACIENTES “REALES” (NO “ESCOGIDOS”): COMORBILIDAD ANALIZAR PROCESOS DE CAMBIO Y NO SOLO RESULTADOS (CAMBIO EN SINTOMAS) PAPEL DEL TERAPEUTA (Y DEL ENTRENAMIENTO) VINCULAR LA INVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICA CON LA PSICOTERAPIA - HA CAMBIADO EL MODELO PSICOPATOLÓGICO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN, PERO EL ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO SIGUE SIENDO EL MISMO

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37 ACTITUDES DISFUNCIONALES (ESQUEMAS): VULNERABILIDAD COGNITIVA
EXPERIENCIAS NEGATIVAS DURANTE EL DESARROLLO SESGOS COGNITIVOS DURADEROS: DEPRESIÓN ACTIVACIÓN POR EVENTOS ESTRESANTES

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40 ES NECESARIO UN CAMBIO DE PARADIGMA
LA TENTACIÓN ESTA AHÍ MISMO: NUEVOS REDUCCIONISMOS BIOLOGISTAS LA DEPRESIÓN NO ES UN TRASTORNO SIMPLE …………….TAMPOCO ES UN SIMPLE TRASTORNO

41 Ciencia de la complejidad
Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad Interacción con el medio Dinámica no lineal: no proporcionalidad entre efectos y causas El todo es más que la suma de las partes

42 Ciencia de la complejidad
Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad Teoría del caos Geometría fractal Autómatas celulares Computación emergente Análisis de redes

43 Lo real es relacional Pierre Bourdieu

44 La suma de las soluciones a un problema, es también una solución

45 ¡ Muchas gracias !

46 16 Estudios (1979-2003), 780 pacientes:
241 en AC, 367 Otras, 172 controles Análisis de la eficacia del componente AC aislado o en combinación con TCC

47 en post-tratamiento ni en seguimiento
No diferencias con TC en post-tratamiento ni en seguimiento ( D LEVE )

48 PERO.... Pocos estudios válidos N escasos (8 – 57)
Pacientes “de la comunidad” en 10 estudios (solo 6 estudios con D clínica) Variabilidad de tratamiento (individual, grupo) Variabilidad edad (jóvenes estudiantes, adultos, demencias…) Grupo control casi siempre lista de espera (favorece TE grandes) Seguimientos escasos (solo 2 estudios con g.control) Metodológicamente muy discutibles TODOS

49 TCC SÍNTOMAS DEPRESIÓN EMOCIONES, COGNICIONES, Y CONDUCTAS DISFUNCIONALES

50 CAMBIO EN COGNICIONES, EMOCIONES Y CONDUCTAS
TCC CAMBIO EN COGNICIONES, EMOCIONES Y CONDUCTAS CAMBIO EN SÍNTOMAS

51 Modelo interaccional dinámico
Estresores vitales independientes FACTORES GENÉTICOS Temperamento FACTORES AMBIENTALES Estresores tempranos Estilos de crianza PERSONALIDAD ESQUEMAS COGNITIVOS ESQUEMAS AFECTIVOS Características demográficas (edad, género) Características clínicas (episodios anteriores, etc..) TRASTORNO MENTAL Relaciones disfuncionales Estrés vital fatídico Luyten et al., Clin Psychol Rev, 2006

52 DEPRESIÓN (Unipolar) COGNITIVA (Beck): 15-20 ss. (M=12) CONDUCTUAL:
Actividades Agradables-Lewinsohn (12 ss.) Habilidades sociales (12 ss.) Grupo: CAD (Curso Afrontamiento Depresión) (12 ss.) Solución de Problemas (8-12 ss.) INTERPERSONAL (16 ss.) SISTÉMICA DINÁMICA BREVE

53 1 2 3 DEPRESIÓN (Unipolar) LEVE
2004 DEPRESIÓN (Unipolar) LEVE PSICOTERAPIA BREVE (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) 1 2 MODERADA PSICOTERAPIA AMPLIA (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) ¿No mejoría ? Añadir ISRS 3 GRAVE Y CRÓNICA PSICOTERAPIA + ISRS

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