Tratamientos basados en el Apego y la Mentalización

Presentación del tema: "Tratamientos basados en el Apego y la Mentalización"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamientos basados en el Apego y la Mentalización
Dra. NORA A. HINOJOSA-AYALA Psicoanalista didacta de Niños y Adultos Fellow Research Training Programme IPA Directora General Instituto de Psicoterapia ABP Presidente del CEIP I Congreso de Centros de Atención a la Comunidad de Instituciones de Educación Superior Cd. De México 2012

2 Objetivo del tratamiento
Lograr la regulación afectiva Incrementar la capacidad para mentalizar (habilidad para comprender el mundo de las mentes) y desarrollar un apego seguro Desarrollar un sentido del self como agente (intencionalidad conductual) Crear una narrativa cohesiva que integre la memoria implícita y la explicita

3 Fundamentos del tratamiento
Basado en investigación del desarrollo Evidencia empírica con fundamentos neurobiológicos La postura del terapeuta es el de no saber, da apoyo es activo e inquisitivo. Se basa en los estados afectivos (no en la conducta), su motivación e intencionalidad Trata de descubirir cómo funciona la mente (procesos) no sus contenidos.

4 Estructura del proceso de tratamiento (terapeuta)
Reconocer la realidad y responder a las conductas de apego (Bowlby, 1980)-IWM; Determinar las diferentes cualidades del apego y brindar una base segura para de ahí explorar el mundo interno y externo (Ainsworth, 1978); Evaluar las capacidades de mentalización (cuándo se pierde, cuándo se retoma, cómo se utiliza) y brindar psicoeducación (Bateman & Fonagy 2006) Monitorear el “sentirse seguro” para dar oportunidad a una nueva trayectoria del desarrollo (Sroufe, 1996);

5 Continuación (paciente):
Explorar los contextos emocionales en relaciones interpersonales actuales (Bateman & Fonagy, 2006) Crear una narrativa cohesiva moviéndose hacia el plano representacional (Main, 2000) Incrementar la capacidad de interpretar explícita e implícitamente las acciones de los demás haciendo sentido a la experiencia (Fonagy 2006); Tener en mente nuestra propia mente a la par de estar consciente de la mente del otro en relación con nosotros (Fonagy, 2008).

6 Introducción Bowlby (1944, 1969, 1973, 1980) estableció que las rupturas tempranas en la relación madre-bebé podrían ser precursoras de desórdenes emocionales. Apego seguro vs. Apego inseguro John Bowlby ( )

7 ¿Qué es Apego? La capacidad biológica innata de buscar, mantener y evocar una relación recíproca con un cuidador como una “base segura” para explorar el entorno (Bowlby 1969). Apego es la relación de distancia óptima de seguridad con el cuidador “felt secure” (Sroufe and Waters 1977a) expresada a través de una sistema conductual complejo del bebé hacia éste (Bowlby 1973 and Ainsworth et.al.,1978).

8 ¿Qué es Apego? A través de una relación segura se
Es un mecanismo psicológico cuya función es mantener la proximidad física del cuidador y asegura una organización interna estable (Fonagy 2001) cognitiva y emocional. A través de una relación segura se regulan los afectos (Sroufe 1996)

9 Ainsworth y col. (1978) Una base segura.
Desarrolló la Prueba de la Situación Extraña y clasificó tres Categorías en bebés: Seguro (B); Inseguro-evitativo (A); Inseguro-resistente/ambivalente (C) Mary Ainsworth ( )

10 Categorías de Apego en el/la bebé en la SS (Ainsworth, et.al. 1978)
Seguro “B” Extraña a su papá/mamá/cuidador cuando se realiza la separación. En la reunión recibe activamente a su cuidador sintiéndose tranquilo y regresando a jugar.

11 Categorías de Apego en el/la bebé (Ainsworth, et.al. 1978)
Inseguro-Evitativo “A” El/La bebé no muestra ninguna señal de estar perturbado cuando el cuidador se va. Activamente evita e ignora al cuidador cuando se reúnen

12 Categorías de Apego en el/la bebé (Ainsworth, et.al. 1978)
Inseguro-Ambivalente/Resistente “C” El/La bebé se muestra muy perturbado durante la separación y en la reunión. Busca y/o hace señales para tener o recibir contacto, pero su padre/madre no pueden calmarlo mostrándose resistente.

13 Regulación de los afectos y mentalización.

14 Patrón de Conducta (estado mental escindido) Desorganizado/Desorientado debido a Trauma
Main & Salomon (1990) delinearon en la SS un cuarto patrón de conducta del bebé hacia sus cuidadores clasificado como Desorganizado/desorientado (D)

15 Índices de desorganización y desorientación (Main & Solomon 1990).
1) Demostración secuencial de patrones de conducta contradictorios. 2) Demuestra simultáneamente patrones de conducta contradictorios. 3) Movimientos o expresiones que no tienen dirección, o estan mal dirigidas o incompletos. 4) Movimientos y expresiones anómalos.

16 Índices de desorganización y desorientación (Main & Solomon 1990).
5) Congelamiento, sin movimiento y a la espera, movimientos o expresiones lentas. 6) Índices directos de aprehensión en relación con uno de los padres. 7) Índices directos de desorganización o desorientación.

17 D--INSEGURO---D---SEGURO---D---INSEGURO--D, D,A1,A2,A3,D,B1,B2,B3,D,C1,C2,C3,D

18 Trauma en el bebé La categoría D, desorganizado/desorientado debido a trauma, es la más estable con respecto al tiempo encontrándose una relación entre el bebé desorganizado y la disociación en la adolescencia (Carlson 1998, Main & Hesse 2000). La tendencia parece indicar que el estado mental desorganizado en la infancia es estable hasta la adultez en la forma de disociación (Comunicación personal Carlson 2004). Asociado con el trastorno de la personalidad limítrofe (Main & Hesse 2000).

19 Transmisión Intergeneracional y Trauma
La desorganización “D” es independiente a través de los cuidadores. Los padres sufren de un trauma no resuelto. Historia de maltrato en el bebé (Carlson 1998). Algunos padres mostraban comportamientos que atemorizaban a los niños (Main & Hesse 2000). Los niños con desorganización a los 5 años se distinguen por mantener una relación de control hacia los cuidadores alternando entre ser punitivos o protectores de sus padres.

20 Mary Main & van Ijzendoorn

21 Entrevista de Apego Adulto (Main 1985 y Hesse 1999).
Moviéndose a un plano representacional Memoria autobiográfica. Los estados mentales en relación al apego se evalúan en la narrativa autobiográfica del adulto

22 Entrevista de Apego Adulto Main y col., (1984, 1985, 1996)
Moviéndose al plano de lo representacional y basándose en la narrativa del sujeto desarrollaron una Entrevista de Apego Adulto (AAI o EAA) delineando a través del análisis del texto cuatro clasificaciones: Seguro/autónomo (F) Inseguro/descartante (Ds) Inseguro/preocupado (E) No resuelto/desorganizado (U/d)

23 Relación asimétrica no complementaria (Hinojosa 2005).
Estado de la mente adulto Segura/autónoma (F) Descartante (Ds) Preocupada/ansioso (E) No resuelta/ Desorganizada (U/d) Conducta de apego del bebé en la SS Seguro (B) Evitativa (A) Resistente/ Ambivalente (C) Desorganizada/ Desorientada (D)

24 Estado de la mente Seguro:
Colaborador Abierto a la ambigüedad Pensamiento autónomo Comprensivo Pone en contexto las experiencias Perdona Se contiene Clarifica y examina las evidencias Expontáneo Reflexivo (Main, M. & Goldwyn, R. 1998).

25 Seguro/ autónomo y libre
Valora intensamente las relaciones de apego. La seguridad le brinda autonomía y libertad. Depende, necesita y extraña y sabe que se le extraña y se le necesita. Su mente es coherente y reflexiva. Posee sentido del humor.

26 Apego se guarda en la memoria implícita de procedimientos.
Interconexiones neuronales de comunicación social que organizan el funcionamiento mental del bebé regulando sus emociones y su conducta, posteriormente se relacionarán con los fenómenos transferenciales.

27 Memoria Implícita Desprovista de una experiencia subjetiva interna de recordar (tiene que ver con los estados mentales). Incluye memorias conductuales, perceptivas, emocionales y somato-sensoriales. No requiere atención focal para codificar la información. Mediado por circuitos neuronales.

28 Memoria Explícita Se requiere atención focal y estar consciente para codificarla Memoria semántica (hechos) Memoria Episódica (autobiográfica: self y el tiempo)

29 Memoria de largo plazo Hábitos Memorias Y Emocionales Habilidades
(Explícita) Declarativa Memoria (Implícita) Procedimientos Memoria Semántica Memoria Episódica Hábitos Y Habilidades Memorias Emocionales (Miedo) Aprendizaje No-asociativo Hipocampo estructuras adyacentes Ganglio Basal Amígdala Núcleo central Vías neuronales Reflejos

30 Apego Seguro y Mentalización: las mentes se juntan para comunicarnos y compartimos
Implícitamente: a través de conductas que responden a percepciones no conscientes, no verbales, no reflexivas automáticas (ej. Espejeo) Explícitamente: a través de la interpretación consciente, verbal, reflexiva (ej. Explicaciones)

31 Mentalización o Función Reflexiva
Es una adquisición del desarrollo que permite a los niños responder no sólo a la conducta de los demás sino también poseer una concepción de las mentes de los otros en cuanto a sus sentimientos, actitudes, deseos, esperanzas, conocimiento, imaginación, simulaciones, intenciones, planes, etc.

32 MENTALIZACIÓN (Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002)
Capacidad para espontáneamente, generalmente sin esfuerzo consciente, interpretar los estados mentales que le dan dirección, intencionalidad y significado a la conducta humana y nos permiten predecir nuestra conducta y la conducta de otras personas.

33 Mentalización Mundo intangible de nuestras mentes y las de los demás, ambas en relación Define y le da sentido a nuestras conductas y a las de los demás, Sólo puede inferirse Central para comunicarnos y relacionarnos Qué sería si sólo pudiésemos comprender el mundo físico?

34 Características de la mentalización
Los estados internos (emociones, pensamientos, etc.) son opacos Sólo los podemos inferir pero en el proceso podemos equivocarnos La actitud es inquisitiva(búsqueda), La expectativa es que nuestras mentes pueden ser influenciadas, sorprendidas o cambiadas por nuestro conocimiento de la mente de alguien más

35 Mentalización subjetiva e intersubjetiva
Interactiva: tener la mente del otro en mente así como ser consciente de nuestra mente (pensar al otro mientras uno se piensa). Emocional: pensar y sentir las emociones; sentirse que el otro te siente.

36 Mentalizando interactivamente y emocionalmente
subjective subjective intersubjective

37 Ejemplos de leer la mente en los ojos de alguien más (Baron-Cohen et al., 2001)
sorpresa Certeza bromeando Feliz

38 Ejemplo de leer la mente en los ojos (Baron-Cohen et al., 2001)
amistoso tristeza sorprendido preocupado

39 Intensidad de la inversión
Jerarquía del involucramiento emocional en las relaciones – Normal (Fonagy 2005) Mejor amigo Pareja self Más involucrado Colega Menos involucrado self Intensidad de la inversión emocional Mamá Hijo/a Profesor

40 Jerarquía del involucramiento en la relación- enrredado
Mejor amigo Pareja self Más involucrado Colega Menos involucrado self Intensidad de la inversión emocional Hyperstimulation of the attachment system. – this is ubiquitous in BPD Mamá Hijo/a Profesor Centralised - Unstable

41 Jerarquía del involucramiento emocional en la relación - Disconectado
Mejor Amigo self Pareja Más involucrado Colega Menos involucrado self Intensidad de la inversión emocional Defense against – adaptation sot t Mamá Hijo/a Profesor Distributed – Relatively stable

42 Estudios Longitudinales del Apego. Inge Bretherton, 2005
Estudio sobre el concepto de los modelos de funcionamiento interno, IWM (psicología cognitiva, neurociencia, inteligencia artificial), procesos de memoria y defensivos, cómo aprendemos a aproximarnos al mundo, cómo se desarrolla nuestra memoria autobiográfica en relación con nuestros padres (cuando a los niños se les ocultan sus diagnósticos en los hospitales se inventan historias terroríficas). Los IWM son importantes porque no sólo reflejan la realidad sino la crean por medio de atribuciones y expectativas hacia el self y los otros.

43 Las experiencias del Apego en el contexto del desarrollo
Las experiencias del Apego en el contexto del desarrollo. Estudio longitudinal de Minnesota. Sroufe, Egeland, Carlson, 2005. Las experiencias del apego no están relacionadas con todos los resultados del desarrollo más sí con algunos. Los padres hacen más que ofrecer seguridad (guían, limitan, apoyo para la resolución de problemas, etc).En la medida que crece el niño su mundo social se expande y los padres deben de apoyar esa autonomía. Un apego inseguro resistente se relaciona con ansiedad en la adolescencia; uno evitativo con problemas de conducta y desorganizado con disociación. El apego sientan las condiciones para interpretar y reaccionar a las experiencias más experiencias posteriores alteran las representaciones en una forma transaccional.

44 Importancia del apego Estos patrones de interacción sirven posteriormente como modelos internos activos que se convierten en representaciones mentales del Self y Objeto (Fonagy 2001) los cuales se reactivan en la transferencia (Bradley, Heim & Westen, 2005)y determinan la profundidad con la cual procesamos el medio ambiente social (Fonagy 2002). Existe una transmisión intergeneracional de la clasificación de apego adulto y la conducta organizada del bebé hacia su cuidador con un 78% de probabilidad (Main 1994).

45 Las categorías de Apego inseguro-seguro no parecen tener ninguna relación con otros trastornos de la personalidad (Fonagy 2005, Hinojosa & Lartigue 2005). Ni tampoco con los trastornos depresivos en una muestra de 31 mujeres embarazadas deprimidas (Hinojosa 2005, Massie 2002).

46 Mentalización: Adquisición del desarrollo cimentada en el apego seguro
Doctrina cartesiana: Pienso luego existo ¿? Mente vs. cuerpo ¿? La experiencia de nuestras mentes no es innata Genética: La expresión genética está modelada por la mentalización, no es el mundo físico el filtro para la expresión genética, sino el cómo interpretamos y experimentamos el mundo social.

47 Regulación afectiva: promueve la regulación del self a partir de la co-regulación
Freud: 1)Afectos como descargas-id-; 2) afectos como señales –ego-. La regulación afectiva del apego seguro lleva hacia la confianza en el cuidador y por ende en uno mismo y a la autoestima (desarrollo del self) (Fonagy 2002). No hay emociones básicas sino devienen del cuidador, la regulación afectiva es la capacidad para mantenerse organizado ante tensión (Sroufe 1996)

48 Reflejando el afecto El bebé tiene una disposición innata para buscar las relaciones sociales. También una disposición innata para la contingencia (Gergely 1996) reconocer patrones. A los 3 meses prefieren el “high but imperfect contingency”. La madre regula las emociones de su bebé imitando su conducta de manera parecida (Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002).

49 Desarrollo de la regulación afectiva
La cercanía del bebé con otro ser humano quien vía el espejeo contingente de acciones genera un sistema representacional simbólico de los estados mentales y ayuda en el desarrollo de la regulación afectiva y atención selectiva apego seguro Para un desarrollo normal el bebé necesita experimentar una mente que lo tiene en mente. Pueda reflejar sus intenciones con precisión Que no lo abrume Los bebés con abandono o descuido no lo tienen

50 Teoría: Nacimiento del Self como agente (mente con intensionalidad)
La figura de Apego “descubre” la mente de su bebé (subjectividad) Internalización Representación del estado mental del bebé Núcleo del Self Psicológico MORE ABLE TO REFLECT ON MENTAL STAES HIGHER LEVEL OF ATTACHMENT SECURITY Inferencia Figura de Apego Bebé El bebé internaliza las representaciones de su cuidador para formar su Self Psicológico Interacciones jugetonas y seguras con su cuidador conllevan a la integración de maneras primitivas de experimentar la realidad interior  mentalización

51 Marcando el afecto El cuidador “marca” el afecto –haciéndolo de manera exagerada- en la forma de un comportamiento reflexivo para hacerle distingible al bebé sus propios estados internos a diferencia de los del cuidador. Es como “marcar” con el “como sí” en el juego de –representacional- ó pretend. El bebé así reconoce sus propios estados mentales.

52 EL DESARROLLO DE LA MENTALIZACIÓN (Bleiberg 2005)
Self Psicológico Mentalización Resonancia Representación De Estados Internos Respuesta Sintónica, Marcado Y Contingente o congruente Mentalización Integra El Procesamiento Implícito/de Procedimiento Y El Procesamiento Explicito/simbólico Apego Seguro Mensaje Self Físico El Mecanismo De La Búsqueda De Contingencia Y Patrones Experiencias Implicitas/De Procedimiento

53 Condiciones para establecer representaciones de estados mentales (Gergely & Watson, 1996)
Espejeo congruente o contingente (contingency) El cuidador responde apropiadamente al estado mental del bebé. Marca el espejeo (Markedness of Mirroring) El cuidador refleja apropiadamente mientras le indica que no expresa sus propios sentimientos. Espejeo incongruente  la representación de los estados internos no corresponden con la realidad  pretend mode (como sí) Espejeo no marcado  la expresión del cuidador es vista como una externalización de la experiencia  psychic equivalent mode

54 Congruecia alta y marcado el espejeo

55 Congruencia baja y espejeo no marcado

56 Personas con apegos seguros, los cuales tuvieron un cuidador atento y en sintonía, tienen mayores capacidades para la representción simbólicamente de los estados emocionales en sus mentes y en las de los demás, y ello puede servir para protegerlos de adversidades psicosociales futuras.

57 Desarrollo de la mentalización
6-12 meses: conexiones causales del agente y las acciones (mundo físico) 2 año: Agente intencional, sus acciones son movidas por deseos (regulación emocional); conciencia funcional de las mentes –equivalencia psíquica, pretend mode. 3 a 4 años: agente representacional de creencias, estados mentales como causales (creencias falsas). 5 y 6 años: organización de memorias en la acción intencional en un marco coherente causal-temporal (self autobiográfico).

58 Equivalencia psíquica (paranoide-esquizoide):
Modos de la realidad psíquica que anteceden a la mentalización y caracterizan al suicidio/automutilación Equivalencia psíquica (paranoide-esquizoide): isomorfismo mente-mundo; realidad mental = realidad exterior; lo interno tiene poder sobre lo externo Las experiencias de la mente pueden ser terroríficas (flashbacks) Intolerancia de perspectivas alternativas (“Yo sé cual es la solución y nadie puede decirme nada”) Autoreferencias cognitivas negativas son muy reales!(sentimiento de maldad muy intenso)

59 Modos de la realidad psíquica que anteceden a la mentalización y caracterizan al suicidio/automutilación (Allen & Fonagy 2007) Pretend mode (estados disociativos): Las ideas no son un puente entre la realidad interna y externa; mundo mental separado de la realidad externa Asociado a un sentimiento de vacío, sinsentido y disociado debido a trauma. Falta de experiencia de la realidad permite la automutilación y estados mentales en donde no hay una exsistencia continua congruente de la mente o del self físico. En tratamiento pláticas sin fin ni consecuencia sobre pensamientos y sentimientos El self constitucional está ausente  sentimientos no acompañan pensamientos

60 Modos de la realidad psíquica que anteceden a la mentalización y caracterizan al suicidio/automutilación (Allen & Fonagy 2007) Teleological stance: La expectativa del otro como agente está presente pero restringida al mundo físico (sentirse malo es ser malo). Las conductas se entienden en términos físicos y no como resultados mentales. Los pacientes sólo aceptan modificaciones en el mundo físico real como verdaderos indicios de las intenciones de otros. Sólo las acciones que tienen un impacto físico son sentidas como capaces de cambiar los estados mentales propios y de otros Actos físicos manipulativos de autoagresión; demanda de acciones demostrativas (de afecto) por otros.

61 The Bartels & Zeki (2004) study of overlap implying neural correlates of attachment
Fig. 3. Overlap between activity of maternal love and romantic love. Activity obtained in this study (contrast: cO vs. cA) was colored in yellow and overlaid on sections through a template brain, along with activity obtained in our previous study on romantic love (contrast: ‘loved partner vs. friends’) colored in red. Note that all regions displayed here for romantic love also reached significance when only female or only male subjects were included ( P < 0.001, see Methods and text). The activation of aCv with maternal love overlapped with activation of the same region in female subjects only in romantic love ( P < 0.005). For illustration, a– c were thresholded at P < 0.01, and d with P < 0.05, to reveal overlapping activity in the caudate nucleus. hi = hippocampus. See Fig. 1 for additional abbreviations.

62 Vías de la interpretación clíncia
Identificar el Affect no sólo la conducta Explorar el contexto emocional Proceso no contenido Definir el contexto interpersonal afuera Examinar el tema interpersonal general interpersonal en el tratamiento Explorar el contexto específico (trasferencia)

63 Intervenciones: Espectro
Soporte/empatico Más invol. Clarificación y elaboración Mentalización básica Mentalización interpretativa Menos involucrado Mentalizando la trasferencia

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65 Psicoanalista trabajando