Tumores de testículo y otros tumores de células germinales 07/10/15 Dr. Garzona M.

95% de células germinales  50% seminomas  50% no seminomas 5% otros

Tumores de células germinales (TCG) Células germinales primordiales. SNC primitivo hasta localizarse en las gónadas. Causa desconocida. 95% de la totalidad de los tumores testiculares

Incidencia de TCG T. sólidos más frecuentes M años. Incidencia mundial se ha duplicado en los últimos 40 años y varía de acuerdo con la zona geográfica. Mayor incidencia 60años años Infancia

Epidemiología y Etiopatogenia Raza Blanca vrs. Raza Negra (5:1) Familiar  Aumento entre hermanos Causa desconocida  Teorías sobre influencias hormonales en las células germinales primordiales

Alteraciones Genéticas Mutaciones en receptores de coriogonadotrofina y la hormona luteinizante en el epitelio germinal atrófico Incidencia aumenta en pacientes con criptorquidia  Con un riesgo de 2,5-14%  ↑ abdominales vs. Inguinales.  Riesgo ↓ orquidopexia prepubertad

ETIOPATOGENIA Neoplasia Germinal Intratubular (Carcinoma In situ)  Lesión precursora  5% contralateral Dietilestilbestrol  Hijos de madres que lo recibieron. Sd. Klinefelter (Mediastinal)  atrofia testicular, ausencia de espermatogénesis, ginecomastia, y hábito eunucoide, Cariotipo: 47 XXY Trauma y Orquitis vírica  No comprobado No hay pruebas: VIH, vasectomía.

Clínica Ecografía testicular bilateral Masa intratesticular, con áreas hipoecoicas y en algunos casos microcalcificaciones (principalmente cuando se trata de seminoma) Masa asintomática, indolora, de tamaño variable, examen físico de rutina. Masa testicular dolorosa, tumefacción, que varía en tamaño, de pocos mm. a varios cm

Diagnóstico 1. Clínico 2. Ultrasonografía testicular: mm de diámetro, hipoecoicas, tumorales, y no tumorales, con una sensibilidad cercana al 100% 3. TAC abdominopélvico: infradiafragmática. 4. Radiografía y TAC de tórax: Masas mediastinales 5. Lesiones SNC 1. TAC cerebral 2. RM 3. LCR: nivel de marcadores AFP, β-HCG

Diagnóstico 7. Orquidectomía inguinal radical 8. Marcadores tumorales o marcadores oncofetales séricos:  AFP.  βHCG.  Deshidrogenasa láctica

Tumores Testiculares SeminomatososTípico (Clásico)AnaplásicoEspermatocítico No Seminomatosos Carcinoma Embrionario CoriocarcinomaTeratomaMaduroInmaduro Con transformación maligna Tumor del saco vitelino Mixtos

NO SEMINOMATOSO 50% Tercera década de la vida La mayoría son mixtos, formados por 2 ó más tipos celulares SEMINOMATOSO 50% Cuarta década de la vida ↑ β-HCG: células gigantes del sincitiotrofoblasto en el 15-20% Alta tasa mitótica (anaplásicos) Pronóstico y manejo de las tres formas de seminoma son similares

Típico (Clásico) (85-90%) Láminas de grandes células con citoplasma abundante y núcleos redondos hipercromáticos con nucléolo prominente Infiltrado linfocitario y reacción granulomatosa con células gigantes Anaplásico (Atípico) (5-15%) Tiene sólo diferenciación epitelial, expresa queratina de bajo peso molecular en el citoplasma Necrosis y mayor relación núcleo-citoplasma Espermatocítico Más raro (3-7% del total) No está asociado a carcinoma in situ No expresa fosfatasa alcalina placentaria (Marcador: 0) Hombres >45 años Característica principal: Muy rara vez da metástasis

No Seminomatoso Embrionario ↑ indiferenciado. Mutipotencial Células epiteloide (acúmulos glandulares o tubulares, nidos, cordones o láminas) Frecuentemente con necrosis y hemorragia Coriocarcinoma Células del citotrofoblasto y sincitiotrofobl asto Metástasis hematógenas múltiples ↑↑β-HCG Hemorragia: fuerte vascularización Teratoma Produce células de somáticas derivadas de 2 o 3 capas germinales (ectodermo, endodermo, y mesodermo) Maduro Inmaduro. Transformación Maligna Tumor del Saco Vitelino ↑↑↑ AFP. Disposición celular: papilar, glandular, microquística o sólida y pueden haber cuerpos de Schiller-Duval (acumulos perivasculares de células epiteliales con espacio intercelular interpuesto) Mixtos. Puros (niños) localización mediastinal Mixtos

Citogenética Frecuente:  Hiperdiploidias. Triploidias o tetraploidias. Mínimo: en su análisis cromosómico un cromosoma X y otro Y.

Marcadores Tumorales Alfa- fetoproteína Gonadotrofina coriónica humana Deshidrogenas a láctica

Alfa Feto Proteína 5-7 días NL hasta 20 ng/ml Mayor elevación: Tumores del seno endodérmico Carcinoma embrionario

Gonadotrofina coriónica humana 2 subunidades Alfa Beta:  ↑ TCG horas NL hasta5mUI/ml ↑Masa T, ↑β-HCG Producida por Sincitiotrofoblasto ↑ ↑: Coriocarcinoma

Deshidrogenasa Láctica Aumento sérico se relaciona con la tasa de crecimiento, proliferación, y muerte tumoral 60%: TCG no seminomatosos con enfermedad avanzada 80% de los que tienen TCG seminomatosos en estadios avanzados

Evaluación Imaginológica

Estadificación Examen físico Anatomopatológico Concentraciones séricas de los marcadores Hallazgos Radiológicos TNM Nivel Sérico del Marcador Sx: Estudios no realizados o no disponibles S0: Normales S1: LDH < 1,5 veces el valor normal, β-HCG <5000 mUI/ml y AFP: <1000 ng/ml S2: LDH 5-10 veces el valor normal, β-HCG mUI/ml y AFP: ng/ml S3: LDH >10 veces el valor normal, β-HCG >50000 mUI/ml y AFP: >10000 ng/ml

TNM T1  Tumor limitado a testículo y epidídimo sin invasión vascular o linfática T2  Tumor limitado a testículo y epidídimo con invasión vascular y linfática  Tumor se extiende a la túnica albugínea T3  Invasión de cordón espermático T4  Invasión de escroto

TNM N1  Ganglios de < 2cm  < 6 ganglios + N2  Ganglios de 2 a 5cm  >5 ganglios + N3  Ganglios > 5cm

Metástasis Inicial: ganglios retroperitoneales, por debajo de los vasos renales  Tumores del lado derecho drenan inicialmente a los ganglios interaortocavos  Lado izquierdo a los ganglios paraaórticos.  Los del lado derecho tienen mayor diseminación contralateral. Orden de diseminación  Ganglios retroperitoneales  Cisterna de Pecquet  Ganglios retrocrurales  Conducto torácico  Ganglios mediastinales posteriores y supraclaviculares izquierdos Mediastino anterior no está involucrado en esta diseminación. Otros: Pulmón, Hígado, Huesos y cerebro

Tratamiento Cirugia  Orquidectomia radical  Linfadenectomia retroperitoneal Radioterapia Quimioterapia