COMA Y MUERTE NEUROLÓGICA (MUERTE DEL TALLO CEREBRAL) Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Servicio de Neurología Hospital México Profesor de Neurología Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

CORTEZA CEREBRAL DIENCÉFALO MESENCÉFALO PUENTE BULBO RAQUÍDEO

FISIOLOGÍA DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA): mantenimiento del estado de conciencia

ALGUNOS TÉRMINOS IMPORTANTES CONCIENCIA NORMAL CONFUSIÓN SOMNOLENCIA ESTUPOR COMA ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE MUTISMO AKINÉTICO ENCLAUSTRAMIENTO PSEUDOCOMA Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurología. 6ta edición 1997. McGraw-Hill Interamericana. Cap 17

ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA 1-No se documenta una lesión estructural visible: Se encuentra un encéfalo normal Daño a nivel subcelular o molecular Supresión actividad neuronal a nivel del SRAA y neuronas corticales

ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA 2-Una lesión que ocupa espacio: a-Lesiones paramedianas en parte alta del tallo cerebral y parte baja del diencéfalo b-Lesión diseminada bilateral hacia la corteza y sustancia blanca subcortical sin lesiones visibles en tálamo o mesencéfalo: se interrumpen los impulsos corticópetos o destrucción de neuronas corticales que impiden ser activadas por el SRAA.

CAUSAS DE COMA TRASTORNOS METABÓLICOS Y DIFUSOS (326 CASOS) Anoxia/isquemia Encefalopatía hepática Encefalopatía urémica Enfermedad pulmonar Trastornos endocrinos (DM) Trastornos acidobásicos Trastornos de la regulación de la temperatura Trastornos nutricionales Encefalomielitis y encefalitis Hemorragia subaracnoidea Intoxicación con drogas Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

CAUSAS DE COMA Lesiones supratentoriales (101 casos) Hematoma intracerebral Hematoma subdural Hematoma epidural Infarto cerebral Infarto talámico Tumor encefálico Apoplejía hipofisiaria Absceso cerebral TCE cerrado Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

HEMATOMA EPIDURAL Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

HEMATOMA SUBDURAL ISODENSO Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

INFARTO ISQUÉMICO EXTENSO Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

HIDROCEFALIA AGUDA Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

TOXOPLASMOSIS Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

TOXOPLASMOSIS

ABSCESO CEREBRAL

CAUSAS DE COMA Lesiones infratentoriales (65 casos) Infarto del tallo cerebral Hemorragia pontina Desmielinización del tallo cerebral Hemorragia cerebelosa Tumor cerebeloso Infarto cerebeloso Absceso cerebeloso Hemorragia subdural de la fosa posterior Migraña basilar Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA FOSA POSTERIOR Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

TUMOR DE TALLO CEREBRAL Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

ABORDAJE INICIAL PACIENTE COMATOSO El coma es una expresión sintomática de una enfermedad subyacente:”NO ES UNA ENFERMEDAD”. ABC inicial Investigar estado de salud previo del pte. Circunstancias en las que se encontró al pte. Causas más comunes: hemorragia hipertensiva, intoxicación, etilismo agudo, TCE

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Temperatura: Fiebre vs Hipotermia Frecuencia Respiratoria: Eupneico/Bradipneico/Taquipneico Frecuencia Cardicaca: normal/bradicardia/taquicardia Inspección de piel: cianosis/Rojo cereza/Telangiectasias+rubicundez facial/Mixedema/Palidez/Erupción máculohemorrágica/Piel seca/Ampollas Aliento: etanol/frutas/orines/hedor mohoso/almendras.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INSPECCIÓN GENERAL REACCIONES PUPILARES MOVIMIENTOS OCULARES-PÁRPADOS-RESPUESTA CORNEAL MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DE LAS EXTREMIDADES CAMBIOS POSTURALES PATRONES RESPIRATORIOS

INSPECCIÓN GENERAL Postura de extremidades y cuerpo Presencia/ausencia movimientos espontáneos Posición de cabeza y ojos Estado de reactividad: voz-dolor Vocalización Signos de irritación meníngea Desviación conjugada de los ojos

Diámetro Pupilar

DIÁMETRO PUPILAR

COMPRESIÓN DEL III PC

SINDROME DE HORNER

MOVIMIENTOS OCULARES-PÁRPADO Y RESPUESTA CORNEAL

CAMBIOS POSTURALES Rigidez de Decorticación Rigidez de Descerebración

PATRÓN RESPIRATORIO Respiración de Cheyne-Stokes Hiperventilación Neurógena Central Respiración Apneústica Respiración de Biot Apnea

Hernias Cerebrales Herniación del Cíngulo Herniación del Uncus : Signo de Kernohan (falsa localización) Herniación Transtentorial

ESTUDIOS PARACLÍNICOS TAC cráneo sin contraste Lavado gástrico Tóxicos en orina Niveles séricos de tóxicos Glicemia por MM Punción lumbar Análisis bioquímico completo

MANEJO GENERAL Actuar rápido Diagnóstico y Tratamiento al mismo tiempo Vía respiratoria libre y administración O2 Análisis de gases arteriales Muestra sanguínea/orina/Gástrica Aspiración y lavado gástrico Sonda foley Vía venosa periférica o central

MANEJO GENERAL Corregir hipotermia Detener crisis convulsivas Naloxona 0,5 mg iv Flumazenil 0,5 mg iv Tiamina 100 mg im/iv Dextrosa 50% 50 cc iv Manitol 25-50 g iv Hiperventilación (pCO2 30-35 mm Hg) SF 1 L iv c/ 12 horas + 20-40 mEq Kcl

PRONÓSTICO Metabólico y tóxico tienen mejor pronóstico que el anóxico o por TCE Ausencia de reflejos de tallo: mal pronóstico Posibilidad de Estado Vegetativo Persistente (EVP)

Trazo Isoeléctrico

Encefalopatía Hipóxica servera

MUERTE DEL TALLO CEREBRAL: “MUERTE DE CEREBRAL”

Mecanismos básicos de la muerte Arresto Circulatorio (de duración apropiada) Muerte Tallo Cerebral Catástrofe Intracraneal: 1-Supratentorial (con efecto de cono) 2-Infratentorial

Sistema Reticular Activador Ascendente

Algunas funciones del Tallo Cerebral Áreas paramedianas del tegmento mesencefálico y puente rostral están implicados en mantener estado de alerta (generando la capacidad de conciencia), esiones a este nivel causan coma profundo. Centro respiratorio Mantenimiento de la presión arterial Todos los impulsos motores eferentes (craneales y somáticos) Todos los aferentes sensitivos (excepto I y II PCs) Eferentes simpáticos y parasimpáticos Reflejos de pares craneales.

Corazón sigue palpitando por unos 10-20 minutos

Pasos para determinar Muerte Tallo Cerebral 1-Precondiciones Básicas Diagnóstico positivo de coma (daño estructural cerebral irremediable/irreversible) 2-Exclusiones necesarias Drogas Hipotermia Alteraciones metabólicas 3-Pruebas pérdida función tallo cerebral Ausencia de Reflejos de Tallo cerebral Test de Apnea

Lesión Estructural Irreversible

Pérdida de Funciones Tallo Cerebral Coma No posturas anormales: Decorticación, Descerebración No Mioclonías o sacudidas Ausencia reflejos de tallo No respiraciones espontáneas.

Ausencia de Reflejos de Tallo Cerebral No respuesta pupilar fotomotora (II y III PCs) No reflejo corneal (V y VII PCs) No reflejo vestíbulo-ocular (III-VI-VIII PCs) No reflejo nauseoso (IX y X PCs) No gesticulaciones ante estímulo doloroso facial (V y VII PCs)

Test de Apnea Pre-oxigenar con O2 al 100% por 10 minutos Desconectar al ventilador, mantener catéter en carina con O2 al 100% a 6L/min durante la prueba Mantener desconectado al ventilador hasta alcanzar una pCo2 de al menos 50 mmHg

EXAMEN FÍSICO PACIENTE CON MUERTE DE TALLO CEREBRAL. N Engl J Med, Vol. 344, No 16. Arpil 2001

Pruebas Complementarias. Usualmente no son necesarias Electroencefalograma: Actividad Isoeléctrica (silencio electrocerebral) US Doppler Transcraneal: Pequeños picos sistólicos, ausencia y/o reversión del flujo diastólico

Pronóstico Mayoría hacen asistolia entre 48-72 horas. Desde el punto de vista neurológico el paciente está “muerto” y no hay vuelta atrás. Mantener soporte en caso de eventual transplante de órgano, de lo contrario “desconectar”.