Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia

Presentación del tema: "Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia"— Transcripción de la presentación:

1 Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia
COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto

2 CONCIENCIA COMA ESTADO EN EL CUAL UNO SE DA CUENTA DE SI MISMO Y DEL AMBIENTE AUSENCIA TOTAL DE CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y EL AMBIENTE AUN CUANDO EL SUJETO SEA ESTIMULADO EXTERNAMENTE

3 TRASTORNOS DE CONCIENCIA
OBNUBILACION: < alerta, somnolencia ESTUPOR: sueño profundo, slo se despierta a estímulos intensos y repetidos CONFUSION: mala interpretación de estímulos sensoriales, agitación

4 TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Una conciencia reducida o alterada es reflejo de: Alteración bilateral o difusa de las funciones cerebrales Insuficiencia del SARA

5 HERNIAS CEREBRALES

6 TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica
RESPIRACION PUPILAS MOTILIDAD OCULAR RESPUESTA MOTORA

7 PORQUE SE ELIGEN ESTOS PUNTOS DE EVALUACION?

8 PORQUE EVALUAN EL TRONCO CEREBRAL

9 PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne Stokes Hiperventilación Neurógena Central En cúmulos Apnéustica Atáxica

10 TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica
RESPIRACION: Tronco indemne Tronco dañado Eupneica HNC Cheyne Stoke apnéustica en cúmulos atáxica

11 TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica
RESPUESTA MOTORA APROPIADA INAPROPIADA flexión extensión NULA

12 TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica
PUPILAS Tronco indemne Tronco dañado isocóricas reactivas midriáticas isocóricas hiporreactivas arreactivas

13 PUPILAS NORMALES DIENCEFALICAS MESENCEFALICAS PROTUBERANCIALES
HERNIA DEL UNCUS

14 VI par FLM III par recto int recto ext OI OD
FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO VI par FLM III par recto int recto ext OI OD

15 MOC - MOV Cabeza a izquierda Cabeza a derecha H2O helada H2O helada

16 TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica
MOC MOV Tronco indemne Tronco dañado MOC ( + ) MOC (-- ) MOV ( + ) MOV (--)

17 DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
Diagnóstico Clínico Test de Apnea Estudios Electrofisiológicos Estudios de Flujo

18 DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Diagnóstico Clínico
APNEA AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA PUPILAS INTERMEDIAS O MIDRIATICAS ARREACTIVAS MOC Y MOV NEGATIVOS

19 DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Test de Apnea
Se desconecta al paciente de la ARM Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120) Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente

20 DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios Electrofisiológicos
EEG Potenciales Evocados

21 ELECTROENCEFALOGRAMA

22 POTENCIALES EVOCADOS PEAT ONDA I PESS MS ARRIBO ERB ARRIBO CORTICAL

23 DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios de Flujo Cerebral
Angiografía Cerebral de 4 vasos Centellografía Cerebral Doppler Transcraneal

24 Aumento de la resistencia vascular
HTE Aumento de la resistencia vascular Edema cerebral glial perivascular  colapso de pequeños vasos  isquemia Destrucción del árbol vascular intracerebral por necrosis

25 ANGIOGRAFIA CEREBRAL HIPERTENSION ENDOCRANEANA ARRESTO CIRCULATORIO
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO ARRESTO CIRCULATORIO

26 ANGIOGRAFIA CEREBRAL Normalmente primero se llenan las arterias intracerebrales de < resistencia y luego las extracerebrales de > resistencia. Esto se invierte con la muerte cerebral El flujo cerebral se detiene a nivel de la base del cráneo (región petrosa de la carótida interna)

27 ANGIOGRAFIA CEREBRAL AUSENCIA DE FLUJO INTRACRANEAL

28 DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
Sensibilidad % Especificidad 100% Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de 30 minutos La ausencia de flujo puede ser debida a dificultades técnicas y en sí misma no es criterio de diagnóstico de muerte cerebral.

29 DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
ESPIGA SISTOLICA PEQUEÑA EN LA SISTOLE PRECOZ SIN FLUJO DIASTOLICO ESPIGA SISTOLICA PRECOZ CON FLUJO DIASTOLICO INVERTIDO (FLUJO REVERBERANTE)

30 Espiga sistólica en la muerte cerebral
ECODOPPLER TRANSCRANEAL Espiga sistólica en la muerte cerebral

31 CENTELLOGRAMA CEREBRAL
Tc HMPAO iv Signo del cráneo vacío Diagnóstico en 96% de los casos de muerte cerebral Aumento del flujo por carótida externa  signo de la nariz roja

32 CENTELLOGRAFIA CEREBRAL
SIGNO DEL CRANEO VACIO

33 MUERTE CEREBRAL Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)

34 Muerte Encefálica REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO
Causa del coma que determina el daño estructural conocida, documentada y de magnitud suficiente ARM en lesión encefálica primaria = o > a 3 horas en mayores de 6 años = o > a 6 horas en menores de 6 años. ARM en daño difuso secundario = o > a 12 horas en mayores de 6 años = o > a 24 horas en menores de 6 años

35 Muerte Encefálica Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término Se excluyen los niños anencefálicos

36 Muerte Encefálica EXAMEN NEUROLOGICO PUPILAS
MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA RESPUESTA MOTORA REFLEJOS CORNEANO, MANDI-BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO, DEGLUTORIO

37 CONCLUSIONES El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.

38 CONCLUSIONES La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios

39 ABLACION EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE DIAGNOSTICO DE LA MUERTE
LABORATORIO ENTREVISTA FAMILIAR ABLACION NEGATIVA AFIRMATIVA

40 Gracias por su atención