Ruptura de Aneurisma de Aorta Tutor: Dr. Guardia Noel Furcal Jefté Córdoba Mario Escalante Abigail González

Historia Clínica 29/9/15, 1:00 p.m.

Ficha de Identificación Nombre: QVG Paciente masculino, 84 años, vecino de Grecia. Viudo. Derecho Pensionado Católico IABVD/IAIVD

APP HTA, tx con amlodipina 2,5mg/d. Aneurisma de aorta Dx: 2012, EBAIS Grecia Aneurisma de aorta Dx: 2010, HSJD Ca de próstata, tx: radioterapia (42 sesiones) Dx: 2009, HMX

APnP Tabaquismo Toxicomanías Transfusiones OH ocasional Alergias: Desconoce

AHF Padre: Ca de Próstata

AQX

MC Dolor abdominal

PA Paciente conocido hipertenso, con antecedente de Ca de próstata y diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal, consulta por dolor abdominal: A: 8 días de evolución. Inicio insidioso, instauración progresiva. L: Mesogastrio I: Región lumbar C: Punzante I: 10/10 (Jueves 24/9/15) A: Tx analgésico

PA El 25/9/15 el paciente consulta con un médico particular, este indica un US de abdomen: Aneurisma de aorta abdominal Longitud: 8cm Diámetro transverso: 10 cm Diámetro anteroposterior: 8,5 cm

PA Paciente guarda reposo durante dos días y reconsulta el 28/9/15 con el geriatra Erick Miranda. Refiere al HMX por riesgo de ruptura. Recibido en el SEQ HMX. Interconsulta Vasc. Periférico AngioTAC de tórax, abdomen y pelvis. DESCARTA RUPTURA.

Examen Físico PA: 124/72 mmHg FC:72 lat/min. FR: 12 resp./min T: 36,7ºC Sat. O2: 93% Aire ambiente

Examen Físico Paciente consciente, alerta y orientado. Biotipo longilíneo. Decúbito libremente escogido. Mucosa oral íntegra e hidratada. Cuello sin masas , tiroides no dolorosa a la palpación. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. MV simétrico sin ruidos agregados

Examen Físico: Abdomen Ruidos peristálticos + Se observa en abdomen masa pulsátil en epi- mesogastrio. Se palpa masa de aprox. 6 cm de diámetro, pulsátil. Se palpan fosas e hipogastrio blandos, depresibles, no dolorosos.

EF Moviliza extremidades. No signos de edema. Llenado capilar adecuado. Pulsos: Examen Neurológico: Íntegro Localización Derecho Izquierdo Braquial ++ Radial Cubital Femoral Poplíteo Pedio +

Laboratorios y Gabinete Hemograma: NL Pruebas de coagulación: NL PF Renal: NL PF Respiratoria: NL EKG: No datos de IAM. Rx tórax: NL

Ruptura de aneurismas de aorta abdominal

Definiciones Aneurisma: Dilataciones focales de al menos 50% el diámetro arterial normal esperado o diámetro transversal de 3 cm o más*. Ruptura: aneurisma aórtico abdominal con sangre extraluminal en la tomografía computarizada (TC) o observado clínicamente en el momento de la cirugía. Peter J.E. Holt and Matt M. Thompson. Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 130, 1999-2023.e5

Definiciones Ruptura contenida: sangre fuera del saco del aneurisma que se limita al espacio retroperitoneal, tamponeado por los tejidos circundantes. Ruptura libre: hemorragia en la cavidad peritoneal, sin taponamiento. No roto sintomático: dolor de espalda o sensibilidad sobre la aorta a la palpación profunda pero con un aneurisma intacto en la TC.

Ubicación y epidemiologia 5-15% suprarrenales 80% infrarenales > 50 Años H:M: 6:1 Hombres blancos Ruptura: 1 a 21 por 100.000 personas/año Mortalidad global 76%, postQx: 51% a 42%

Epidemiologia

Factores de Riesgo

Riesgo de ruptura Gran diámetro inicial aneurisma (> 5,5 cm) Tabaquismo actual Presión arterial elevada Mayor tasa de expansión de la aorta (> 0,5 cm / año) Género femenino Sintomático

Presentación clínica Masculino mayores de 60 años que se quejan de dolor abdominal y la espalda de inicio agudo . Los pacientes pueden describir el dolor que se irradia a los testículos, canal inguinal o recto.

Presentación clínica Algunos pacientes pueden describir el dolor de cadera debido a la irritación del psoas El paciente suele ser pálido, diaforético e hipotenso con una masa abdominal expansiva . Dolor abdominal, dolor de espalda, y o masa abdominal pulsátil.

Diagnostico diferencial Cólico renal Diverticulitis Pancreatitis Hemorragia gastrointestinal Infarto de miocardio inferior Ulcera perforada.

Diagnostico Radiografía simple: Ultrasonido: NO usada con mucha frecuencia para diagnóstico Ultrasonido: Alta sensibilidad, especificidad, muestra diámetros de la aorta, colecciones de líquido, entre otras.

Diagnóstico TAC: Gold standard: Hemorragia/anatomía Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 133, 2062-2082.e4

TRATAMIENTO

Manejo Inicial Triage y referencia Hipotensión pasiva (fluido terapia) Volumenes altos de fluidos IV pueden precipitar o empeorar la hemorragia Mantener PAS entre 70-80 (50-70) mmHg es apenas necesaria para mantener conciencia y evitar depresión del ST. Preparación preoperatoria ABO Vía periférica y sonda Foley Anestesia

REPARACIÓN ABIERTA Anestesia general Incisión retroperitoneal o incisión transabdominal anterior Desplazar intestino delgado y colon transverso para exponer el retroperitoneo Incisión sobre el retroperitoneo Aislamiento de los segmentos proximal y distal del AAA Heparina intravenosa (100 UI/kg) seguida de pinzamiento de los segmentos proximal y distal del aneurisma. El aneurisma se abre Utilizar un injerto protésico para la reconstrucción de la aorta.

El saco aneurismático suprayacente y el retroperitoneo se cierran para cubrir el injerto. Se colocan en su sitio el intestino delgado y colon Se cierra la aponeurosis y piel del abdomen.

Ventajas Principal ventaja de la reparación abierta convencional es que el AAA se elimina en forma permanente Valoración directa de la integridad circulatoria del colon. Reparación abierta permite que el cirujano explore otras posibles enfermedades 1. Prácticamente no existe riesgo de recurrencia del aneurisma o rotura tardía. Como consecuencia, no es necesaria la vigilancia a largo plazo con estudios de imagen en dichos pacientes. Por el contrario, la eficacia a largo plazo de la reparación endovascular es poco clara. En consecuencia, la vigilancia con estudios de imagen a largo plazo es fundamental para asegurar que el aneurisma permanezca sellado en forma apropiada por la endoprótesis con injerto.

Complicaciones IAM/Arritmias Insuficiencia relan/AKI Colitis isquémica Infección

REPARACIÓN ENDOVASCULAR Obstáculos Compatibilidad anatomía-procedimiento Disponibilidad continua de todo el personal y equipo necesario Estabilidad hemodinámica del paciente Habilidad del cirujano para manejar escenarios inesperados

1. The sheath is advanced up to the juxtarenal abdominal aorta so an aortic occlusion balloon can be deployed, if needed. A compliant occlusion balloon should always be available during emergent EVAR; in hemodynamically unstable patients, the occlusion balloon is advanced through the sheath over the super-stiff wire into the supraceliac abdominal aorta under fluoroscopic guidance, and the balloon is inflated as needed. Contralateral femoral access is obtained through a percutaneous or cutdown approach, and a marker flush catheter is advanced to the juxtarenalaorta for arteriography. 2. Hemo Stable: after the initial arteriogram, the aortic occlusion balloon is removed from the ipsilateral side and the stent-graft main body advanced under fluoroscopic guidance. Unstable: require inflation of the aortic occlusion balloon, the marker flush catheter on the contralateral side is exchanged for the stent-graft main body, which is delivered up to the aortic neck. Arteriography is performed through the sheath that is used to support the aortic occlusion balloon, the tip of the stent-graft main body is aligned with the lowermostrenal artery, the occlusion balloon is then deflated and withdrawnmwith the delivery sheath into the AAA, and the stentgraftmain body is rapidly deplo

Procedimiento

Consideraciones Técnicas Los pacientes con IRC deben recibir N-acetilcisteína por vía oral y bicarbonato de sodio en goteo intravenoso para reducir el riesgo de nefropatía por medio de contraste. Debe tomarse CT helicoidal abdominal de triple fase (sin medio de contraste, con medio de contraste, y tardía) y con cuatro proyecciones (anteroposterior, lateral y dos oblicuas) en el mes siguiente a la reparación. Imágenes adicionales a intervalos de seis meses durante los primeros dos años y una vez al año en lo sucesivo. La CT se solicita para la detección de endofugas, migraciones proximales útiles y cambios en el tamaño del aneurisma

Complicaciones locales de la reparación de RAAA Isquemia del colon (23%-38%): Cirugía abierta ˃ Endovascular Hipotension Colateralidad Isquemia espinal Rarísimo Paresias o paraplejia

Complicaciones sistémicas de la reparación de RAAA Cardíacas Fallo Respiratorio Falla Renal Falla Hepática Fallo Multisistémico Hemorragía/Isquemia y clamping aórtico

Pronóstico posterior a la cirugía Los estudios han demostrado que la mortalidad en cirugía endovascular es levemente menor en comparación con la cirugía abierta (42% vs. 58%) Existen predictores de mortalidad pre, peri y posoperatorios .