Caso Clínico Vascular Periférico Heidy Acosta Oscar Alfaro Rebeca Aleman Paola Agüero

FI: Paciente masculino, 22 años, vecino de Grecia, desempleado, secundaria incompleta, soltero, católico, diestro.

tabaquismo: ocasional toxicomanías: cannabis (uso diario) APP: niega APNP: etilismo: ocasional tabaquismo: ocasional toxicomanías: cannabis (uso diario) transfusiones: niega alergias: niega AHF: desconoce AQxTx: arteriografía con colocación de stent en MII por HAF

MC: dolor y edema miembro inferior izquierdo PA: Paciente con historia de herida por proyectil de arma de fuego hace tres meses en pierna izquierda que requirió intervención con arteriografía y colocación de stent por pseudoaneurisma de a. tibial posterior y a. peronea. Actualmente se presenta con un cuadro sugestivo de sepsis, caracterizado por cuatro días de evolución de dolor, edema y eritema alrededor de la herida. Evolución: Se drena abundante material purulento y se toma cultivo. Se realiza US que documenta colección heterogénea de 102cc y trombosis en la región circundante al procedimiento.

EF: PA: 103/46 mmHg / FC: 71lpm Temp: 36.8 ºC / Sat O2: 97% Paciente consciente, orientado, hidratado, respira AA, RsCsRsSs, CsPsLs, MV simétrico sin ruidos agregados. Abdomen blando depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Valoración neurológica integra. A nivel del gastronemios de MII presenta edema, eritema y aumento de la temperatura local, acompañado de una escasa secreción sero- purulenta no fétida por la herida. Todos los pulsos de MsIs normales y simétricos, sin ningún déficit neurológico del miembro.

Laboratorios inflamación normal normal normal General PCR 8.9mg/L (0-5) Renal Nu 12 mg/dl (8.5 – 21.5) Cr 0.87 mg/dl (0.7 – 1.3) Electrolitos Ca 9.8 mg/dl (8.6 – 10.3) Na 136 mmol/L (135- 145) K 4.3 mmol/L (3.5 – 5.1) Cl 99 mmol/L (101 – 111) Mg 2.1 mg/dL ( 1.9 – 2.7) Hematológico Hb 13.3 (13.5 – 15.5) Hcto 41.2 % (38 - 47) Pk 361 000 (150 – 450 mil) 426 Leucocitos 7 300 (4500 – 10 000) inflamación Laboratorios normal Cr: proteína plasmática aumenta por estimulo de IL6 junto con el fibrinógeno en procesos inflamatorios ( predictor de eventos tromboticos) muy sensible pero no especificocomo marcador de infalmacion también se ve en trauma, necrosis, neoplasias, desordene sautoinmunes. Opzonizar y fijar complemento Falta d eleucositosis: VIH normal normal

Compresion con US 95% sensibilidad mas 95% espicificidad- 24/7US tejidos blandos Imagen sacular 59 x 61x 51mm (Apx LxT) flujo en turbulento en: zona de 31x25x28mm a través de cuello de 6mm Impresiona originarse de la arteria tibial posterior. Pseudoaneurisma proyección del musculo soleo Arteria poplítea, tibial anterior y tibial posterior con flujo trifásico conservado. Valoración del segmento distal de la arteria tibial posterior limitada. No datos de trombosis. 6/8 US tejidos blandos Colección entre las fibras del m. gastronemio izquierdo 40 x 62x 77mm (102cc) hipoecoica, heterogenea, de aspecto organizado, sin señal de flujo al Doppler, comunica a piel. Stent de la arteria peronea no evidencia flujo al Doppler sugiere trombosis. Compresion con US 95% sensibilidad mas 95% espicificidad-

staphylococcus aureus multisensible 9/8 CULTIVO DE HERIDA MII staphylococcus aureus multisensible

Mecanismos de trauma vascular Trauma penetrante Trauma cerrada Heridas por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. Originan el efecto cavitacional. También son producidas por arma blanca o fragmentos de vidrios y metal. Trauma en extremidades: fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a los que desgarran. Más frecuente en MIs. Mecanismo menos frecuente Pronóstico más serio. Lesión es por aplastamiento, y el diagnóstico tiende a ser tardío. Se produce cuando un vaso es comprimido contra un estructura ósea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. Más frecuentes en MIs.

Tipos de lesiones penetrantes Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso. Se observa en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metálicos o por fragmentos óseos. Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso. Perforación: lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre. Fístula arterio-venosa: la lesión compromete tanto la arteria como la vena paralela. Pseudoaneurismas*

Edema: sospechar de herida venosa. Síndrome compartimental: Conjunto de signos y síntomas que se producen cuando aumenta la presión dentro de un compartimento muscular, se debe al edema. Se puede presentar: Compartimento anterior: m. tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del hálux. Compartimento lateral: contiene m. peroneos Compartimento posterior profundo: m. tibial posterior y flexores de los dedos. Compartimento posterior superficial: m. sóleos y gastrocnemios.

El edema aumenta presión > impide drenaje venoso y flujo arterial > isquemia tisular > edema Se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas Secuelas tardías: déficit funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida. Signos: dolor, aumento progresivo de volumen, eritema, desaparición de los pulsos, pérdida de la motilidad, hipoestesia (en guante o bota). Dx Diferencial: trombosis venosa, celulitis y hemorragia de tejidos blandos.

Cuadro clínico Posibles presentaciones: Asociadas a trauma sistémicos severo donde la lesión vascular ocupa un papel secundario dentro del manejo del paciente. Puede presentarse asociadas a fracturas de extremidades Como único sistema comprometido Sin manifestación clínica mayor

Tratamiento ante trauma vascular Reparación vascular con Vena Safena contralateral o prótesis. Uso de shunts en casos que ameritan traslado Evaluar uso de Heparinización excepto si hay hemorragia o lesiones severas. Endovascular: Según región,posibilidades de visualización,disminución de tiempo de hemorragia. Bypass o prótesis autóloga.

Pseudoaneurisma Disrupción + hematoma comunicante. Trauma es la causa principal 60%. “Ruptura contenida por la disrupción de un vaso en sus 3 capas limitado por las estructuras circundantes pero con comunicación al vaso dándole flujo pulsátil.”

Pseudoaneurisma Presentación varía según zona anatómica(Femoral más común). Complicaciones al no tratarse 1)Trombosis. 2)Embolización distal. 3)Ruptura.

Pseudoaneurisma -Pequeño tamaño Asintomáticos. -Mediano y grande tamaño. Dolor,soplo,masa pulsátil,compresión nerviosa y masa pulsátil.

Pseudoaneurisma Dx con ecografía. Un clásico hallazgo sería: Material anecoico con periferia con material ecogénico y al doppler se observa flujo en “ying yang” .

Tratamiento No quirúrgico Qx > 2.5 cm dilatación o expansivo Compresión con sonda Si es < 2cm. Inyección trombina. Buena visualización Injerto de Safena contralateral. Anastomosis termino- terminal. Endovascular: Embolización Stent y coils.

Infección por HAF Gram + y Anaerobios son los principales sin embargo con el tiempo Gram – pueden predominar. Si hay fractura puede haber osteomielitis. Manejo Drenaje de colección. Vancomicina en Gram + o Linezolid/Daptomicina en MRSA. Ceftazidime,Cefepime o Meropenem en G -. Metronidazol en Anaerobios

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