Sobrepeso y Obesidad Dra. Ann Echeverri McCandless

El sobrepeso y la obesidad Definición:  Acumulación excesiva de tejido graso que puede ser perjudicial para la salud OMS

Obesidad…….. Enfermedad seria, compleja y poco entendida Los riesgos a la salud asociados con el exceso de grasa, se evidencian con incrementos pequeños en peso, no solo con obesidad marcada No es un problema individual, es un problema de población y deberá abarcarse como tal. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000

Obesidad…….. Es una enfermedad crónica que requiere estrategias a largo plazo para su prevención y manejo En cuanto a prevención de obesidad en personas adultas, es indispensable la prevención y el manejo de la obesidad infantil Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000

Riesgo Morbi – mortalidad: Niños El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006

En el Pasado… Hipócrates 460 a.C – 370 a.C Asoció obesidad con infertilidad y muerte prematura

En la Actualidad… Satisface TODOS los criterios de una enfermedad Satisface TODOS los criterios de una enfermedad Es causa fundamental de numerosos trastornos: Es causa fundamental de numerosos trastornos:  Metabólicos  Degenerativos  Psicológicos Considerada enfermedad desde los años 80 Considerada enfermedad desde los años 80

El sobrepeso y la obesidad Prevalencia

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1994

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1995

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1996

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1997

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1998

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 1999

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2000

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2001

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2002

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2003

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2004

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2005

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2006

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2007

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2008

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2009

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Obesity (BMI≥30 kg/m 2 ) Diabetes <4.5% Missing data 4.5%–5.9% 6.0%–7.4% 7.5%–8.9% ≥9.0% 18.0%–21.9% <14.0% Missing Data 14.0%–17.9% 22.0%–25.9%≥26.0% Age-Adjusted Prevalence of Obesity and Diagnosed Diabetes Among U.S. Adults 2010

Estudios Epidemiológicos: BRFSS BRFSS estudio realizado por CDC de los EEUU 184,450 personas 56% sobrepeso, 1 de cada 5 con obesidad 20 – 40 años hay una ganancia de peso 20kg BRFSS: Behaviour Risk Factor Surveillence System, CDC, EEUU

Epidemiología Costa Rica La Nación 28 de noviembre, 2010

Encuesta Nacional de Nutrición, Ministerio de Salud Costa Rica, 2008 – 2009

El sobrepeso y la obesidad Etiología Primaria Secundarias  Medicamentos  Snd. Cushing, PCO, HipoT4, Snd.Prader -Willi Genéticos Ambientales

Mayor accesibilidad a la comida, porciones grandes y alimentos altamente calóricos La disminución en la actividad física, el sedentarismo, es un componente importante de la ganancia de peso Journal of Obesity, 2011 Más Calorías, menos Actividad Física

¿Cúal es el mejor método diagnóstico?

El sobrepeso y la obesidad Métodos diagnósticos Medición de cintura Pliegues cutáneos Técnicas avanzadas

IMC: Indice de Masa Corporal IMC: Peso en kg / (Talla en m) 2 OMS

Peso: Clasificación Bajo peso: IMC < 18.5 Normal : IMC 18.5 → 24.9 Sobrepeso: IMC 25.0 → 29.9 Obesidad: IMC ≥ 30.0 Obesidad grado I30.0 – 34.9 Obesidad grado II35.0 – 39.9 Obesidad grado III> 40.0 NIH, 1998 y OMS 2006

IMC 38.4/ OB G2 Obesidad: Clasificación Femenina 58 años AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura: 107.5cm ¿Cúal sería el diagnóstico?

IMC Altos: Excepciones Desarrollo muscular Retención hídrica

Medir sobre la línea media axilar, entre la última costilla y la cresta iliaca Indicador indirecto de grasa visceral Mayor riesgo cardiovascular si: ♀ > 88cm ♂> 102cm Medición de Cintura

Circunferencia abdominal: Harmonizing the Metabolic Syndrome, Joint Scientific Statement. Circulation, : Centro y América del Sur (población étnica): ♂ ≥ 90cm ♀ ≥ 80cm Europid: ♂ ≥ 94cm ♀ ≥ 80cm

Fisiopatología

Adipocito Célula de vida media larga 1 sola gota de lípido en su citoplasma Aumentan de tamaño conforme aumenta el contenido de grasa Organelas y núcleo desplazados a la periferia

Tejido Adiposo Blanco Reserva Energética Protección mecánica Aislamiento Térmico Función Secretora

Tejido graso: Órgano Endocrino Más de 100 sustancias identificadas → adipocitokinas

¿Grasa subcutánea o visceral? Subcutánea: Ubicada debajo de la piel  Región femoral  Región glútea Visceral:  Mediastino  Mesentérico  Perigonadal  Perirrenal  Retroperitoneal

¿Pera o Manzana?

No hubo cambios significativos

Obesidad Visceral Asociación con Enfermedad

Aumento en condiciones médicas que llevan a más morbilidad y mortalidad en estos pacientes

Meta-análisis de 89 estudios de cohorte Asociación IMC: Nl vs. SP y Nl vs. Ob Se estudiaron 22 co-morbilidades  DM, HTA, ICC, AVC, Ca (Renal, colon, próstata etc)

Obesidad y Morbi-Mortalidad Se asocia la presencia de sobrepeso / obesidad y el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2  3.8 veces más riesgo Hipertensión arterial Enfermedad Cardiovascular Colelitiasis Cáncer Osteoartrosis Maggio y Pi-Sunyer, 1997, Gang Hu et al, 2004

Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico tratante BRFSS estudio realizado por CDC de los EEUU 184,450 personas entrevistadas en el % de los pacientes con sobrepeso y 13.7% de los pacientes con obesidad no intentaban NADA para disminuir peso 55.2% de los pacientes no realizaban ejercicio regularmente Mokad, A. et al. 2001

Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico tratante Pacientes que su médico tratante les indica la importancia de perder peso tienen casi 3 (2.79) veces más probabilidad de intentarlo Mokad, A. et al

Importancia de la intervención médica La obesidad  ↑ incidencia de diabetes y otras enfermedades crónicas  Dificulta el manejo Reducción del 5% – 10% del peso de 6 meses a 1 año  ↓ grasa viceral  ↓ incidencia DM, HTA, otras  Mejorar control  Mejoría de calidad de vida Amercian Heart Association, National Heart, Blood and Lung Institute Position Statement, Circulation, 2005 Bray, G. New England Journal of Medicine, 2007

Posibles Beneficios de una Pérdida de Peso (5 – 10%) Tejido Adiposo Subcutaneo 5-10% pérdida de peso ~30% ↓ Tejido Visceral ObesidadVisceral ↓ Obesidad ( ↓ circ. cintura) AltoBajoRiesgo de Enfermedad Coronaria   Presión Arterial DeterioroMejoría Perfil Lipídico DeterioroMejoría Resistencia a Insulina Insulinemia y Glicemia    Riesgo de Trombosis  Marcadores Inflamatorios Tejido Adiposo Visceral Després JP, BMJ 2001;322:716-20

Teoría: Balance energético Alimentación Saludable Actividad Física

¿Recomendación?

Dassinger, M. et al JAMA ptes en un año 3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta

Sacks F et al. N Engl J Med 2009;360: Change in Body Weight from Baseline to 2 Years According to Attendance at Counseling Sessions for Weight Loss, among the 645 Participants Who Completed the Study Sacks, F. et al. 2009

Los estudios concluyen que el tipo de dieta no es lo que influye en pérdida de peso, es la capacidad de adherencia al plan de alimentación ¿Recomendación?

Importancia del Médico tratante Necesidades propias Capacidad de cambio Motivación al cambio Ayudar al paciente identificar cambios que le sean posibles

Muchas Gracias

Edmonton Obesity Stagging Scale EOSS EstadíoDescripción 0No hay factores de riesgo relacionados con obesidad. No hay síntomas físicos o psicológicos. No hay limitación funcional 1Factores de riesgo subclínicos (pre-hipertensión, prediabetes). Síntomas físicos leves (disnea leve con esfuerzo). Limitaciones leves 2Comorbilidades asociadas con obesidad (DM, HTA, OA, Apnea del sueño). Limitación moderada a las actividades diarias 3Daño a órgano blanco (infarto al miocardio, insuf, cardiaca). Limitaciones severas 4Fase terminal, limitaciones severas y gran deficiencia en calidad de vida Sharma, AM y Kusher, RF International Journal of Obesity

IMC 38.4 / OB G2 / Estadío 0 Obesidad: Clasificación Femenina 58 años AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura: 107.5cm ¿Cúal sería el diagnóstico?

Caso #2 Paciente ♀, 36 años AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y 121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+) IMC: 32.9 / Ob grado 1 / Estadío 1 ¿Cúal sería el diagnóstico?

La Nación, 4 de febrero del 2010

Importancia del Médico tratante Los pequeños cambios se acumulan Un camino se recorre un paso a la vez

El sobrepeso y la obesidad Temario Conceptos Básicos Prevalencia Diagnóstico Etiología Fisiopatología Co – morbilidad Importancia del Médico Tratante Resultados de Intervenciones

Obesidad: Tratamiento Farmacológico Se considera co – ayuda para pacientes con modificaciones en estilo de vida (alimentación y ejercicio) y cambios en conducta La FDA ha aprobado el uso de farmacoterapia en:  IMC ≥ 30.0  Sobrepeso ≥ <30 comorbilidad DM, apnea de sueño, osteoartrosis, Snd. Metabólico, Enf. Aterosclerótica. Fujioka, K. 2002

Obesidad: Tratamiento Farmacológico Supresores del apetito ↓ absorción de nutrientes

Categoría de medicamento Aprobación de FDA Disponibilidad comercial DROGA QUE REDUCE LA INGESTA ALIMENTARIA -Agonistas ALFA 1 PPA (Dexatrim, Acutrim) Metaraminol (Aramina) NO SUSPENDIDO SI -B2 agonistas TerbutalinaNOSI -Estimuladores de salida NE Amfetamina Metamfetamina (Desoxyn) Dexamfetamina (Dexedrine) Benzfetamina (Didrex Fendimetrazine (Bontril, Dital) Fentermina (Terfamex) Dietillpropion (Tenuate) - Inhibidor de recaptura NE Mazindol (Solucaps) SI (corto plazo) S (corto plazo) SI (corto plazo) SI

Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico Medicamentos que suprimen el apetito:  ( + ) liberación de NE a nivel central NE (+) los receptores β adrenérgicos del hipotálamo ↓↓Apetito

Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico Fentermina  (+) la liberación de NE  Disponible desde 1960  1 estudio de terapia a largo plazo (36 sem) en 108 mujeres con obesidad Tx. Continuo ↓12.2 kg Tx. Intermitente ↓13.0 kg Placebo ↓4.8 kg  FDA aprobó su uso sólo 12 semanas / 3meses Glazer, G. 2001

Drogas que reducen la Ingesta Alimentaria Aprobación de FDA Disponibilid ad comercial -Inhibidor de recaptura NE y Serotonina Sibutramina (Raductil, Cetonil) SupendidoSuspendido -Inhibidor de recaptura NE, dopamina y serotonina Bupropion (Wellbutrin, Zyban) NOSI -Agentes Serotoninérgicos Fenfluramina (Pondimin) Dexfenfluramina (Redux) Fluoxetina (Prozac), Sertralina (Zoloft) NO Suspendido SI

Obesidad: Tratamiento Farmacológico Orlistat  Disminuye la absorción de la grasa proveniente de la dieta al bloquear la lipasa pancreática y gástrica  Los triglicéridos no se metabolizan a ácidos grasos libres y glicerol, por lo que no se absorben

Inhibidores de la Lipasa: ORLISTAT Pierden 9% luego de un año de tratamiento. 9% tasa de abandono por efectos adversos. Otras propiedades:  Reducción moderada de presión diastólica  Reducción de niveles de insulina en ayunas  Reducción de colesterol total y LDL  Mejor control glicémico en DM-2 asociado a reducción de Hb A1c y requerimientos de sulfonilureas

Tratamiento Farmacológico: Orlistat 0 Semanas 52 Torgenson et al. Diabetes Care 2004;27:155 Cambios en el peso (kg) P<0.001 vs placebo -4.1 kg -6.9 kg Placebo Orlistat 4 años

Tratamiento Farmacológico: Orlistat Efectos Secundarios Año 1Año 2 Placebo %Orlistat% Placebo % Orlistat% Heces blandas Aumento defecación Heces Liquidas Urgencia Fecal Flatulencia 3723 Flatos con descarga 0701 incontinencia Fecal 0702 evacuación aceitosa 1605 Baja vitamin plasm conc: Vitamin A Vitamin D Vitamin E Sjostrom et al. Lancet 1998;352:167.

Tratamiento Farmacológico: Orlistat TG=triglicérdo; MG=monoglicerol; FA=ácidos grasos libres. Célula Mucosa Lumen Intestinal Orlistat LIPASA LIPASA Acidos Biliares Acidos Biliares Micela MG TG LIPASA FA

Caso #1 Paciente ♀, 36 años AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y 121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+)

Caso #2 Paciente ♂, 50 años DM (+), HTA (+) Peso: 118.5Kg Talla: 173cm Circunferencia Cintura: 125.3cm

Caso #3 Paciente ♂, 42 años DM Tipo 1 (+), Hipoglicemias (+) Peso: 72.2Kg Talla: 163cm Circunferencia Cintura: 98.2cm

Caso #4 Paciente ♀ 11 años 7m AHF: DM (+) Peso: 80.8Kg Talla: 157.5cm Glicemia ayunas 82mg/dL Acantosis nigricans (+)

Riesgo Morbi – mortalidad: Niños El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006

Caso # 5 Niño varón 10 años 3 meses AHF: DM (+) abuelos paternos APnP: Niega actividad física, buena estudiante Referido por pediatra por presentar glicemias en el límite 118mg/dl ExFx: Peso: 56.2Kg Talla: 145 PA: 125/75 Su médico tratante le solicita una glicemia en ayunas la cual está en 122 mg/dL y una HbA1c la cual está en 6.7% 1. ¿Cúal es su índice de masa corporal? 2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a este paciente?

Caso #6 Paciente ♀, 38 años de edad. Conocida diabética desde el 2000 en tx con metformina 500mg TID, y amaryl 2mg / día. Además hipertensa desde el 2000 y antecedente de dislipidemia mixta desde el Actualmente tiene un peso de 88.3Kg y una estatura de 170cm. Su circunferencia de cintura es de 78cm 1. ¿Cúal es su índice de masa corporal? 2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a la paciente? 3. Con respecto a la circunferencia de cintura ¿Qué piensa?

Sobrepeso y Obesidad: Estadística ?

Diabetes y Obesidad DM tipo 2 86% Sobrepeso u obesidad 52% obesidad DM tipo % Sobrepeso u obesidad 16% obesidad Daousi, C, Postgraduate Medical Journal, 2006

Balance Energético Pérdida de peso de 1lb. requiere un déficit de 3500kcal Se recomienda una disminución de peso de 0.5kg por semana (déficit calórico de 500kcal / día) ↑Gasto Energético ↓Calorías de Alimentación American Dietetic Association, 2005

Estudio de la sociedad americana del cáncer en 750,000 hombres y mujeres IMC RR MORTALIDAD Moderado Muy bajo BajoModeradoAlto Muy alto Hombres Mujeres Lew et al. J Chron Dis. 1979; 32: OBESIDAD Y RIESGO DE MORTALIDAD