Universidad Nacional del Nordeste Instituto de Medicina Regional

“Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico y Patologías Gingivoperiodontales en pobladores de Chaco”.

Introducción

El agua y La Salud El agua subterránea es la principal fuente de suministro para consumo humano y para las prácticas agropecuarias en gran parte del mundo. La presencia de arsénico en el agua la convierte en inapropiada tanto para su consumo como para el funcionamiento de los ecosistemas.

Ciclo del Arsénico en el ecosistema MEDIO AMBIENTE Agua-Suelos- Aire Agua de consumo Diseminación de abono Emisiones Urbanas- Industriales Frutas y Verduras uso de agroquímicos n Alimento ANIMALES Mataderos Pr e paración HUMANOS Animal Contacto dire c to Población más suscept i ble

H.A.C.R.E: Enfermedad Medioambiental Las manifestaciones clínicas dependen de: Factor individual Tiempo de exposición al tóxico=arsénico (As).

La población expuesta Condiciones de subdesarrollo económico, social y cultural. Habita zonas áridas. La provisión de agua se realiza por medio de pozos artesianos, éstos no tienen la misma profundidad ni la misma cantidad de arsénico.

La población expuesta Se detecta una baja incidencia de lesiones por H.A.C.R.E. en la provincia, tal vez debido a que la mayoría de la población afectada con manifestaciones clínicas menores y benignas no consultan al respecto.

Factores que tienden a agravar la problemática Topografía del terreno. Tipo de clima. Tipo de vivienda. Profundidad de los pozos. Composición del agua. Falta de información.

Geografía del H.A.C.R.E. en CHACO REFERENCIAS: A.- MAIPÚ B.- ALM. BROWN ESTE C.- INDEPENDENCIA D.- ZONA URBANA SÁENZ PEÑA. E.- CTE. FERNÁNDEZ G.- CHACABUCO E PROVINCIA DEL CHACO  ESCALA: 1: 1000 000 ARGENTINA A B C D F

Bosquejo de la zona endémica de H. A. C. R. E Bosquejo de la zona endémica de H.A.C.R.E. por Departamentos de la Provincia del Chaco. REFERENCIAS: A.- MAIPÚ B.- ALM. BROWN ESTE C.- INDEPENDENCIA D.- ZONA URBANA SÁENZ PEÑA. E.- CTE. FERNÁNDEZ G.- CHACABUCO

Situación actual en la Provincia del Chaco Acueducto del Norte en azul la fuente de obtención del agua: marrón: subterránea verde: fluvial azul: del acueducto naranja: pluvial En sombreado la región de H.A.C.R.E.

ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES

Definición Son procesos patológicos que afectan las estructuras del periodonto. Gingivitis: procesos inflamatorios de los tejidos blandos que rodean al diente. Periodontitis: procesos destructivos que comprometen todas las estructuras del periodoncio.

ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES Gingivitis Periodontitis

Componentes del Periodonto Encía Ligamento periodontal Cemento Hueso alveolar

Etiología de las Enfermedades Gingivoperiodontales. Factor etiológico: Biopelícula de placa dental Condicionantes: 1. cambio en el tipo de los microorganismos 2. alteración en los mecanismos de defensa del hospedero.

Composición de la Biopelícula de placa dental

Tipos de biopelícula de placa dental 1. Placa supragingival (superficie dental) Condicionantes: dieta, edad, factores salivales, higiene oral y dentario. 2. Placa subgingival (margen gingival y la superficie dentaria). Condicionantes: acumulación de la placa supragingival

Sucesión bacteriana a la biopelícula de placa dental

Diagnóstico de las Enfermedades Gingivoperiodontales Pruebas microbiológicas. 1. Estudios microscópicos. 2. Cultivos. 3. Inmunológicas. 4. Genéticas. 5. Enzimáticas.

Diagnóstico de las Enfermedades Gingivoperiodontales Técnicas basadas en la respuesta del hospedero. 1. Actividad enzimática. 2. Factores Humorales.

FUNDAMENTACIÓN

Factores de riesgo personales Conducta o estilo de vida Bacterias Condición Iniciación Característica congénita , hereditaria o adquirida Probabilidad Intervención Exposición ambiental Progresión Enfermedad Tiempo Daño tisular Desequilibrio del Huésped

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES 1. Determinar el valor diagnóstico de la presencia de arsénico en saliva. 2.Determinar la repercusión gingivoperio dontal del hidroarsenicismo crónico regional endémico en pacientes de la Provincia de Chaco.

OBJETIVOS PARTICULARES 1. Valorar la utilidad diagnóstica de la determinación de arsénico en saliva. 2. Determinar si existe relación entre los niveles de arsénico en saliva y pelo de los individuos afectados. 3. Reconocer cambios producidos por la acción del arsénico en los tejidos gingivoperiodontales y en los marcadores de riesgo de enfermedad periodontal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Área de Muestreo Zona endémica de H.A.C.R.E. de Chaco, (tenores de As en napas freáticas superan la Concentración Máxima Límite (CML) de 0,05 p.p.m.(p.p.m.= mg/l)1 Se tomaron los registros aportados por la Dirección de Saneamiento Ambiental. (1996-1999). 1. Fuente: Código Alimentario para Uso de Agua Potable de Argentina (1994).

Localidades a Muestrear

SELECCIÓN DE CASOS Y CONTROLES CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Selección de Casos Pacientes con H.A.C.R.E. (noviembre de 2001 a noviembre de 2002) Servicio de Dermatología del Hospital 4 de Junio de Pcia. R. Saenz Peña (C.U.R.D.E.A.) Consultorio de Dermatopatología del Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.) Centro Dermatológico de Rcia. Criterios de inclusión (según Gutzeit y Reinsch) Residir en el área endémica Presentar lesiones dermatológicas específicas Dosaje de arsénico en pelo mayor a 1 mg/gr muestra por E. P. A. A.

Selección de Controles Criterios de inclusión Los tres (3) primeros pacientes que concurrieran al Instituto de Medicina Regional el primer día hábil de cada mes (noviembre de 2001 a noviembre de 2002) Presentaran enfermedad gingivoperiodontal.

SELECCIÓN DE CASOS Y CONTROLES CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Criterios de Exclusión CASOS: pacientes con dosaje de arsénico en pelo menor o igual a 1 mg por gramo de muestra enviada CONTROLES: residentes en el área de estudio (expuestos) y sin enfermedad gingivoperiodontal.

EXAMEN CLÍNICO Historia clínica individual previo consentimiento informado escrito. Odontograma Se evaluó riesgo y/o actividad de E.G.P. analizando los siguientes parámetros: Índice de O´Léary. Índice de Löe y Silness. Medición de bolsas periodontales. Presencia de hemorragia al sondaje. Grado de movilidad dentaria. Presencia de cemento expuesto. Presencia de tártaro. Bruxismo y otros hábitos. Obturaciones desbordantes y factores que retengan placa.

Índice de O´Lèary Se colorearon las superficies dentarias con la solución reveladora. Luego se les pidió que se enjuagaran y se procedió a la confección del índice de placa bacteriana.

Índice Gingival de Löe y Silness Se procedió a evaluar clínicamente la presencia o ausencia de inflamación gingival y se procedió a registrar los cambios de la encía marginal en cada una de las cuatro zonas gingivales evaluadas mediante el Índice. Evaluación de la inflamación

Medición de bolsas periodontales Se procedió a medir las bolsas periodontales mediante el uso de sonda periodontal roma. Sonda periodontal roma Medición de bolsas

Índice de Hemorragia Se evaluó la presencia o ausencia de hemorragia al sondaje. Los dientes seleccionados para aplicar el índice de hemorragia simplificado fueron los mismos que los tomados en el índice gingival.

Movilidad dentaria Para medir la movilidad dentaria se emplearon dos instrumentos, los cuales se colocaron entre las piezas dentarias. instrumentos

Bruxismo y cemento expuesto Otros datos clínicos Se evaluó presencia o ausencia de cemento expuesto,tártaro,bruxismo,obturaciones desbordantes y factores que retengan placa. Tártaro dental Bruxismo y cemento expuesto

TOMA DE MUESTRAS

Muestras de SALIVA Salivación espontánea: 5 minutos en recipientes estériles de plástico. Salivación estimulada: masticaran (pastilla de parafina = 1 g). Ambas muestras se congelaron a -20ºC hasta el momento de su análisis cualitativo.

Muestras de PELO Corte de cabello de la porción occipital (5 y 7 puntos de la nuca). Zona más cercana al cuero cabelludo ( 0,5 g.). Dichos mechones (25 y 40 mm). Las muestras fueron recolectadas en recipientes estériles de plástico correctamente identificados para su posterior análisis toxicológico.

Muestra de PLACA SUBGINGIVAL Se aislaron con rollos de algodón los cuadrantes. Se introdujo una cureta periodontal en la bolsa. Luego se la sumergió en un medio de transporte anaeróbico (1 ml de caldo de tioglicolato) (cultivo).

Muestra de PLACA SUBGINGIVAL Se empleó 3 puntas de papel absorbente, c/u de ellas durante 10 segundos. La muestra se suspendió en un vial conteniendo 0,3 ml de solución fisiológica y gelatina al 1%. (microscopía de campo oscuro). Las muestras fueron congeladas a -20ºC.

Toma de Muestras Elementos a emplear Cono introducido en bolsa Cono en medio de transporte Toma con cureta periodontal Cureta en medio de transporte

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

Análisis Toxicológico Pelo-Saliva SALIVA (salivación estimulada) y PELO, fueron procesadas cuantitativamente. Espectofotómetro de Absorción Atómica de Llama

Estudios Bacteriológicos Placa subgingival Muestras (Caldo de tioglicolato): Con un ansa calibrada de 5 l se sembraron en 2 placas de agar tripteína soya con 5% de sangre de carnero. Se incubaron una en atmósfera de CO2 al 5% y la otra en anaerobiosis por 72 horas a 35ºC. Luego, se procedió a efectuar las identificaciones correspondientes.

Cultivo de Placa subgingival Cultivo en caldo de tioglicolato de una bacteria anaerobia (crecimiento en profundidad) Cultivo en anaerobiosis de las muestras de placa subgingival

Muestras de Placa subgingival Cultivo en placa anaerobia de agar sangre Fusobacterium spp (h 12) Prevotella spp( h 6) Identificación de género y especie anaerobia mediante discos de Bilis,Colistina, Vancomicina y Kanamicina

Estudios bacteriológicos Placa subgingival Muestras (Solución Fisiológica) Se prepararon para la observación microscópica con condensador de campo oscuro (espiroquetas).

Estudios bioquímicos Saliva Saliva (salivación espontánea) Volumen de flujo salival (pipeta graduada) Presencia de IgA secretora (inmunodifusión radial) Concentraciones de (Na+) y (K+) (fotometría de llama) Niveles (Cl), (P) , proteínas totales (espectofotometría). pH (tiras reactivas).

DISCUSIÓN de los RESULTADOS

Pacientes seleccionados Período noviembre 2001 a noviembre 2002 Servicio de Dermatología Hospital 4 de Junio (Saenz Peña), Consultorio de Dermatopatología (Instituto de Medicina Regional) y Centro Dermatológico (Rcia), 24 pacientes (H.A.C.R.E.) Se excluyeron 2 se negaron a participar y 2 no pudieron localizarse,totalizando 20 casos. Se tomaron como controles los primeros 20 pacientes que residían fuera del área endémica, de los 36 seleccionados.

Hallazgos etarios El promedio de edad de los CASOS 47.2 años (15 a 68) y de 40.6 años (19 a 67) para los CONTROLES. Se halló que a medida que se acrecienta la edad aumentan las probabilidades de padecer H.A.C.R.E. coincidiendo la edad promedio de los casos con la reportada por otros autores.2 2. Fuente: Tello EE,1951

Distribución por sexo de casos y controles Casos Controles Total Hombres 14 12 26 Mujeres 8 6 14 Total 20 20 40

Distribución según lugar de residencia habitual de casos y controles Lugar de residencia Casos Controles Pcia. Roque S. Peña 5 Santa Sylvina 6 Charata 2 Chorotis 1 Villa Berthet 5 Gancedo 1 Resistencia 18 Tirol 2 Total 20 20

Localidades muestreadas (Pcia Localidades muestreadas (Pcia. Saenz Peña, Santa Sylvina, Villa Berthet, Charata, Gancedo y Chorotis.)

Localidades muestreadas Villa Berthet Sta. Silvina

Hallazgos clínicos Entre los signos y síntomas más frecuentes fueron prurito, calambres y estrías ungueales

Tipos de lesiones por H.A.C.R.E Tipo de Lesión Número (%) Queratodermia 20 (100) Melanodermia 6 (30) Discromías 5 (25) Epiteliomas 2 (10) La lesión más frecuente sigue siendo la queratodermia palmoplantar coincidiendo con otros autores.3 3. Fuente: ARGUELLO RA, 1963

Lesiones halladas en pacientes con H.A.C.R.E. Planta de pie con hiperqueratosis extrema, grietas, fisuras y micosis sobreagregadas. Hiperqueratosis extrema de ambos miembros superiores: engrosamiento y cambio de coloración de la piel, superficie rugosa con pérdida de elasticidad y humedad.

Lesiones halladas en pacientes con H.A.C.R.E. Planta de pie con zonas de hiperqueratosis y micosis sobreagregadas.

Tipos de lesiones por H.A.C.R.E. Carcinoma espinocelular sobreelevado con bordes irregulares, áreas ulceradas, hiperpigmentadas e hiperqueratósicas. Carcinoma basocelular con bordes netos, irregulares, superficie mamelonada y ulcerada.

Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H. A. C. R. E Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E. respecto del grupo control. Casos (n=20) Control (n=20) valor de p Movilidad 8 5 0,36 Exudado 10 5 0,12 Furcas 9 5 0,22 Hemorragia 11 (P) 9(E) 14 (P) 5(E) 0,22 R. Ging /Inflam. 11(IG)10(RG) 15 (IG)4(RG) 0,14 Bolsas periodontales 10 5 0,12 Cemento expuesto 10 5 0,12 Tártaro 15 10 0,14 Bruxismo 4 3 0,73 Obturaciones desbordantes 0 0 - Factores que retengan placa 15 (T) 2(RA) 10 (T) 0,14 Cambio de color 20 19 1 Cambio de textura 20 19 1 Espiroquetas 7 12 0,15 (P) Provocada (E) Espontánea (IG) Inflamación Gingival (RG) Recesión Gingival (T) Tártaro (RA) Resina Acrílica

Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E No se encontraron diferencias significativas entre los marcadores que determinan riesgo y/o actividad de enfermedad gingivoperiodontal en pacientes con H.A.C.R.E. versus controles. Tampoco se halló, en la revisión bibliográfica realizada, datos al respecto.

Tipos de enfermedades gingivoperiodontales en Casos y Controles Tipos de Enf.Gingiviperiodontales Casos n=20 Controles n=20 Gingivitis Marginal Crónica 10 15 Periodontitis del Adulto 7 5 Periodontitis Asoc. a Enf. Sistémicas 3 0 No se encontraron diferencias significativas entre los distintos tipos de enfermedades gingivoperiodontales hallados en casos versus controles, tampoco se observó en la bibliografía consultada.

Parámetros físico-químicos salivales en Casos y Controles Variable (VR) Casos n=20 Controles n=20 p Flujo (2,5 ml/5 min) 2 3.9 0,11 IgAs (5,6-22 mg/dl) 8,2 6 0,23 Sodio (14 mEq/l) 10,4 9,9 0,72 Potasio (20 mEq/l) 23,2 23,6 0,82 Cloro (15-20 mEq/l) 21,3 21 0,82 Fosfatos (20 mg/dl) 22,5 21,7 0,47 Proteínas(0,2-2,0 g/dl)0,24 0,2 0,48 pH (6,3-7,3) 7 7 0,99

Recuento de colonias en cultivos de placa subgingival en Casos y Controles Casosn=20 Controlesn=20 Actinomyces spp 0 1 Bacteroides fragilis 1 0 Fusobacterium spp 5 2 Haemophilus spp 1 1 Prevotella intermedia 2 0 Peptostreptococcus spp 2 1 Porphyromonas spp 1 1 Prevotella spp 4 1 Streptococcus viridans 17 14 Staphylococcus coagulasa negativa 1 1

Microbiología Gingivoperiodontal en Pacientes con H.A.C.R.E. Se observó un mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos. Se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS. entre 5-6 mm, éstos microorganismos podrían estar asociados con periodontitis moderada, coincidiendo nuestros resultados con los hallados por otros autores. 4 4. Fuente: Socransky SS y col, 1984; Nordeyrd O. y col., 1999.

Microbiología Gingivoperiodontal en Pacientes con H.A.C.R.E. Los resultados del presente estudio coincidieron con otros, en los cuales P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto. 5 5. Fuente: Dzink JL, Socransky SS y col., 1988

Niveles de arsénico en pelo y saliva de Casos Caso Pelo Saliva Caso Pelo Saliva (mg/kg (mg/l) (mg/kg) (mg/l) 1 13,9 0,3 11 16 0,09 2 15 0,06 12 20 0,81 3 14 0,2 13 50 0,05 4 18 0,0 14 12 0,1 5 14 0,2 15 17 0,38 6 16 0,07 16 43 1,14 7 22,5 0,05 17 50 0,05 8 45 0,96 18 45 0,05 9 15 0,05 19 25 0,05 10 20 0,05 20 20 0,05 Valores de Referencia: Pelo 1 mg/kg /Saliva: 1,8 mg/l

Niveles de arsénico en pelo y saliva de Casos Nuestros resultados indicarían que la concentración de arsénico en saliva no se correlaciona con la concentración en pelo. (exposición crónica).6 6. Fuente: Besuschio SC, 2002

Búsqueda de Arsénico en la Cavidad Oral - El Papel de la Saliva. Usos: diagnóstico enfermedades sistémicas. Monitoreo de tóxicos. Indicador biológico de exposición. Ventajas: rapidez de obtención, técnica no invasiva, indolora, no requiere entrenamiento específico. La excreción salival no contribuye a la eliminación de las sustancias tóxicas, se absorben de nuevo, prolongado la acción de sustancias tóxicas.7 7. Fuente: Savolainen H., 2003.

Rol del laboratorio en el H.A.C.R.E. Nuestros hallazgos a nivel de pelo revelaron que su análisis resulta de utilidad como índice de exposición crónica al arsénico (sujetos expuestos sospechados), coincidiendo con otros autores. 7 No siempre la comprobación de As indica intoxicación y no siempre se descubre la presencia de As en las intoxicaciones crónicas con sintomatología objetiva característica. .8 8. Fuente: Besuschio SC, 2002; Barreda de la F y Col., 1996; Germán D, 1981; Lozano Ochoa AL, 1979; Mougeolle SB, 1995.

CONCLUSIONES

El pelo constituye una herramienta diagnóstica de gran valor en los casos de exposición crónica al tóxico.

La determinación del nivel de arsénico en saliva no tendría valor diagnóstico para los casos de intoxicación crónica.

Los parámetros de sialoquímica no tendrían valor para el diagnóstico del H.A.C.R.E.

No existirían diferencias significativas entre los marcadores de riesgo de enfermedad gingivoperiodontal de los pacientes con H.A.C.R.E. y los controles.

No existirían cambios evidentes en el tejido gingivoperiodontal indicativos de intoxicación crónica con As.

Muchas gracias, por su atención.