Hiperplasia endometrial Pablo Cubillos B. Internado de Obstetricia-Ginecología UC Hospital de Curicó

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL “Lesiones proliferativas de las glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial”. Etiologia : Estimulación estrogénica crónica, sin acción opuesta de progesterona. Se pueden observar en todos los grupos etáreos.

Clasificacion Arquitectural y citológica. a) Simple : Aumento de la proporción gls. respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas o ser quísticas ( hiperplasia quística ); cls. endometriales tipo proliferativo. b) Compleja : Gran apiñamiento glandular, con menos estroma entre gls. Arquitectura gls. más compleja ( yemas papilares, estratificación ).

Clasificacion c) Atípica : Simple o compleja; atipías citológicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mitótica no es criterio dg. fiable. Distintos grados no relacionados con progresión a carcinoma. d) AdenoCa in situ : No hay acuerdo sobre los criterios que la definen ni sobre su real existencia

Historia Familiar de Cancer de Colon Nuliparidad Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas con sangrado uterino anormal (Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525-529) Edad > 45 años Peso > 90 Kg Infertilidad Historia Familiar de Cancer de Colon Nuliparidad

Comportamiento de la hiperplasia : a) Sin atipías : 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer. b) Con atipías : 58% desaparece, 19% persiste y 23% progresa a cáncer. Por grupos : 1, 3, 7 y 28%. Más importante factor progresión : ATIPÍAS.

Tiempo de progresión hiperplasia sin atipías-AdenoCa es de, aproximadamente, 10 años; con atipías ¬ 4 años. 17-25% pacientes con hiperplasia atípica, dg. por Dilatacion y Legrado, tendrán un Ca endometrial , si se realiza HT al mes sgte

Diagnósticos Diferenciales : a) Endometrio proliferativo o secretor normal. b) Pólipo endometrial. c) Atrofia senil ( quística ). d) AdenoCa G1 ( criterio principal es presencia de invasión estromal ).

Tratamiento : a) Sin atipías : Conservador. AMP 10 x 10, por 3-6 meses; alternativa ¬ Expectante, con muestreo intermitente del endometrio. b) Con atipías : Si fue dg. por BEM en consulta ¬ D y L ( por 17-25% comentado anteriormente ). Mujer en edad fértil : AMP 60 - 70 mg/día. Seguimiento estrecho con BEM Peri o post menopáusica : Igual o HT.

Cancer de Endometrio Cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados. Edad promedio de presentación son los 60 años. 75% se presentan durante el periodo postmenopáusico. 25% en premenopáusicas ( 5% < 40 años ).

Mayoría relacionado con la estimulación estrogénica crónica del endometrio, no contrabalanceada por progestágenos. AdenoCa tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, así como a ser mejor diferenciados y mejor pronóstico. AdenoCa “ E2 - indeps. “ : peor diferenciados y curso más agresivo.

Factores de riesgo a) Obesidad : Aumento de la producción perisférica de androstenediona a estrona. b) TRH estrogénica exclusiva : Riesgo persiste, al menos, por 5 años luego de suspensión tto. Exposición 1 - 5 años : > riesgo 5,6 veces. Exposición > 7 años : > riego 13,9 veces.

c) DM : Hay controversia de su influencia per se. d) Nuliparidad : Relación con anovulación. e) Menarquia precoz ( < 12 ) y menopausia tardía ( >52 ). f) SOP. g) Otros : Tamoxifeno, HTA, factores dietéticos, tu ováricos funcionantes.

Factores protectores : a) Tabaco : Mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales. b) ACO combinados : Disminución de riesgo aprox. 50%. Efecto dura 20 o más años post suspensión uso.

Diagnóstico. BEM en consulta : Exacta en > 90% casos de Ca endometrial. Si no se puede : Dilatacion y legrado bajo anestesia. Dilatacion y legrado indicado en : a) Persistencia de síntomas, con BEM normal. b) Hiperplasia compleja con atipías.

Clasificación de CA de Endometrio. Histológica : a) Endometrioide. b) Seroso. c) Mucinoso. d) Cls. Claras. e) Cls. Escamosas. f) Mixto. g) Indiferenciado.

Etapificacion de acuerdo a FIGO Etapificación Qx., con incorporación de factores pronósticos (grado y profundidad de invasión miometrial ) : a) Etapa I : Confinado al cuerpo uterino. b) Etapa II : Invasión cervical. c) Etapa III : Extensión local y pelviana. d) Etapa IV : Compromiso vesical/intestinal. Metástasis a distancia.

Tratamiento Dg. Ca por BEM o D y L ¬ etapificación Qx. a todas las pacientes sanas ¬ planificación tto. post Qx. a) Cirugía : Incisión vertical línea media, adecuada. Citología peritoneal. Evaluación cuidadosa abdomino-pelviana

Ligadura distal de las trompas. Sin diseminación macroscópicamente evidente ¬ HT extrafascial + SOB. Biopsia rápida de la pieza op. ( grado, invasión miometrial y afectación cuello ) : 1. G1,2, invasión superficial y cuello sano ( IA, IB; G1,2 ) ¬ término de la cirugía. IA - IB : recurrencia cúpula 7 - 12% ¬ BQT.

2. G3, invasión profunda o afectación cervical (IC en adelante), o variante histológica desfavorable ¬ Linfadenectomía para Ao + Resección de gls. pélvicos macroscópicamente afectados o sospechosos + RDT pélvica post Qx. a todas. Diseminación macro evidente ¬ HT extrafascial + SOB + reducción tumoral.

Estadio II : Resultados más favorables se han obtenido combinando Qx Estadio II : Resultados más favorables se han obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical ) + RDT. Estadio III : Pacientes con compromiso para Ao ¬ RDT pélvica y para Ao. Poca posibilidad de rescate. Estadio IV : Qx. citorreductora + RDT y/o QMT. Recurrente o Metastásico : HMT con progestágenos.

Sobrevida A 5 años : 1. Etapa I ¬ 80%. 2. Etapa II ¬ 60-70%. 3. Etapa III ¬ 30-40%. 4. Etapa IV ¬ 0-5%.

Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer de Endometrio (Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 23-9) Dinamarca Disminuyen el riesgo los siguientes factores: Precocidad del Primer parto Numero de Abortos inducidos Uso de ACO % de reduccion: ACO > 1año = 45% 2 embarazos de termino: 88% Hijos antes de los 30 años: 38% Historia de abortos: 16%

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670) Metaanalisis: Revision de grosor endometrial en 9 estudios de eco TV, representando 3483 mujeres sin ca de endometrio y 330 casos con ca de endometrio). El promedio del grosor endometrial en mujeres con Ca de endometrio fue 3,7 veces el de las mujeres sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo estado menopausico, y con la misma TRH. La tasa de deteccion fue de 63% para un 10% de falsos (+) La tasa de deteccion fue de 96% para un 50% de falsos (+)

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670) Conclusion: La medicion del grosor endometrial en mujer joven sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico invasivo, porque 4% de los Ca endometriales pueden no ser detectados con una tasa de falsos (+) de mas del 50%.

Uso de analisis morfometrico computarizado de hiperplasias endometriales en prediccion de Ca coexistente ( Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518-21) 45 pacientes con hiperplasia endometrial y 10 pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por biopsia y curetaje Envio de muestras a diferentes centros, ciegos entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free University Hospital in Amsterdam), clinicos ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos) Analisis morfometrico computarizado de las BEM por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos) por otro.

Resultados 12 de los 45 pacientes con hiperplasia endometrial clasificados por BEM (26,7%), mostraron carcinoma coexistente a la histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia atipica Para ellos , la Sensibilidad del analisis morfometrico para predecir carcinoma fue de 100%, con especificidad de 88,5%. VPP = 83,3%, VPN = 100%.

Conclusiones Analisis morfometrico pude ser util en la decision terapeutica de las hiperplaisias complejas atipicas.

TRH y Ca de Endometrio Es sabida la necesidad de establecer un balance apropiado entre progestagenos y estrogenos en las TRH para no elevar la tasa de Patologia endometrial. Los casos de ca de endometrio diagnosticados durante el uso de TRH ocurren cuando la dosis de progestagenos es menor a la optima ( Gambrell, 1999)

TRH y Ca de endometrio Dosis minimas: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg Acetato de Noretindrona 2,5 mg. La terapia secuencial ciclica seria mas protectiva para el endometrio que la combinada continua ( Gambrell et at, 2000).