Abdomen Agudo Pere Llorens Servicio Urgencias Hospital General Alicante Curso 2015-2016

Es un síndrome que afecta el abdomen y que determina un cuadro doloroso que traduce un compromiso orgánico importante cuya resolución habitualmente es urgente y quirúrgica.

Generalidades La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. Todo dolor abdominal precisa de una buena historia clínica y una adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante Los analgésicos y antibióticos pueden utilizarse incluso antes de establecer la conducta a seguir. El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

Anamnesis 1) Sexo 2) Edad 3) Profesión 4) Antecedentes de traumas 5) Intervenciones quirúrgicas anteriores 6) Evolución del dolor 7) Nauseas y/o vómitos 8) Tránsito intestinal

Inspección 1) Rígido – en tabla 2) Masas – deformidad 3) Cicatrices quirúrgicas 4) Revisar orificios herniarios

Palpación 1) Blando – rígido ( Ojo: “Depresible”: No existe) 2) Indoloro – sensible 3) Defensa muscular o Resistencia muscular 4) Maniobras: Blumberg, Murphy. 5) Hiperestesia cutánea 6) Palpación de vísceras y/o masas

Percusión y auscultación 1) Timpanismo 2) Matidez 3) Silencio abdominal 4) Ruidos Hidroaéreos Tonalidad Alta Tonalidad Baja

Exámenes complementarios 1) Tacto rectal 2) Examen ginecológico 3) Radiografía simple de abdomen 4) Radiografía de tórax 5) Ecografía abdominal y ginecológica 6) TAC abdomino-pélvico

Exámenes complementarios de laboratorio 1) Hemograma 2) Bioquímica: Glucosa, Urea, creatinina, Na, K, GOT, GPT, amilasa, PCR, 5) Coagulación: en anticoagulados o sepsis 4) Exámen de orina

GRUPO A. Patologia intraabdominal que requieren cirugía inmediata Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo  GRUPO A. Patologia intraabdominal que requieren cirugía inmediata   1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)  2) Obstrucción intestinal con estrangulación  3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno  4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)  5) Aneurisma disecante de aorta abdominal  6) Trombosis mesentérica  7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto  8) Torsión testicular  9) Pancreatitis aguda grave (necrotico-hemorrágica) 

GRUPO B. Patología abdominal que no requieren cirugía   1) Ulcus o esofagitis no complicada  2) Hepática: hepatitis aguda, absceso hepático  3) Intestinal (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)  4) Urológico: Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral  5) Ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual  6) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis 

GRUPO C. Patología extraabdominales que simulan abdomen agudo   1) Infarto agudo del miocardio  2) Pericarditis aguda  3) Neumonía  4) Cetoacidosis diabética  5) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch- Schönlein 

Diagnóstico diferencial El paciente debe o no ser operado Momento de la cirugía

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización CUADRANTE SUPERIOR DERECHO  Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Neumonía con reacción pleural Absceso hepático CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo CENTRAL (PERIUMBILICAL)  Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO  Diverticulitis sigmoidea  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Hernia inguinal estrangulada  Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)  Ileítis regional  Absceso del psoas  Cálculo ureteral izquierdo CUADRANTE INFERIOR DERECHO  Apendicitis  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Adenitis mesentérica  Hernia inguinal estrangulada  Diverticulitis de Meckel  Cólico ureteral derecho

Tratamiento La analgesia es imprescindible: Ningún paciente con dolor. Mejora la sensibilidad de la exploración física

Complicaciones y pronósticos Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidro-electrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple. El pronóstico es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución, la oportunidad del tratamiento y su indicación.

Apendicitis Aguda

Sintomatología 1) Triada dolorosa de Dielafoy: - Dolor en el punto de MacBurney - Defensa muscular - Hiperestesia cutánea 2) Signos Locales: - Signo de Blumberg (+)

Síntomas generales Taquicardia Febricula. Estreñimiento – íleo Vómitos Anorexia

Diagnóstico Típico Hombre joven Se encontraba sano Inicia dolor epigástrico que alcabo de algunas horas se irradia a fosa iliaca derecha Estreñimiento de 2 o 3 días Estado nauseoso o 1 o 2 vómitos Presenta triada sintomática Febrícula Leucocitosis

Tratamiento quirúrgico Apéndicectomia

Colecistitis

Definiciones Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la V.B Cólico biliar: Dolor agudo en H.D por impacto de cálculo biliar. Vesícula hidrópica: V.B con aumento del contenido líquido. Vesícula de porcelana: V.B con paredes engrosadas.

Colecistitis Aguda Diagnóstico clínico: - Dolor que se instala rápidamente en H.D irradiado a la espalda. - Naúseas y vómitos. - Abdomen discretamente distendido. - Ruidos hidroaéreos escasos o ausentes. - Palpación con signo de Murphy positivo. - Puede haber leve ictericia.

Diagnóstico: Exploraciones complementarias Hemograma: leucocitosis Rx simple abdomen: en la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula. Ecografia abdominal: Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores. Criterios Mayores: Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico. Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm. Gas intraluminal con sombra posterior. Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo positivo del 92 %. Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico dela pared vesicular, presente en la Colecistitis Gangrenosa . Criterios Menores: Presencia de calculo en la vesícula. Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforación localizada y un absceso. Bilis de éxtasis. Dilatación de la vesícula y forma esférica