VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLINICA: El caso del código Ictus Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, Piñol- Moreso JL,Ripolles-Vicent R, Queralt-Tomas MLl. UUDD Tortosa. SAP Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLINICA: El caso del código Ictus Estudio Ebrictus Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, Piñol-Moreso JL,Ripolles-Vicent R, Queralt-Tomas MLl. UUDD Tortosa. SAP Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut Clua et al.III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Objetivos principales 1. Evaluar la epidemiología y la variabilidad de la atención al ictus en los diferentes EAPs del territorio según los indicadores del código Ictus. 2. Obtener información sobre la evidencia que puede mejorar el uso de recursos y los resultados en salud Clua et al.III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 Objetivos del estudio Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid Estimar las tasas de incidencia y de mortalidad por ictus en la población del área geográfica “Terres de l’Ebre”. 2.Comparar las tasas de incidencia, activación del código Ictus, fibrinólisis, gravedad del ictus, resultados funcionales y mortalidad tardía entre los diferentes equipos de atención primaria (EAPs) participantes.

Objetivos principales 1. Evaluar la epidemiología y la variabilidad de la atención al ictus en los diferentes EAPs del territorio según los indicadores del código Ictus. 2. Obtener información sobre la evidencia que puede mejorar el uso de recursos y los resultados en salud Clua et al.III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 Metodología-1. Diseño general Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010  El estudio Ebrictus es un registro prospectivo de base poblacional de incidencia de casos de primer episodio cerebrovascular agudo diagnosticados entre los residentes en las áreas geográficas seleccionadas durante un periodo de 24 meses (1 de abril de 2006 a 31 de marzo del 2008). En su diseño se han tenido en cuenta los criterios de estudio de incidencia “ideal” (Malgrem, 1987) y adaptados posteriormente (Matias-Guiu, 2000).  Se trata de un estudio transversal, observacional, longitudinal, y descriptivo de seguimiento de una cohorte fija històrica con base a población asignada a los centros de atención primaria (CatSalut) durante un periodo de cuatro años (1/04/ /03/2010).

Objetivos principales 1. Evaluar la epidemiología y la variabilidad de la atención al ictus en los diferentes EAPs del territorio según los indicadores del código Ictus. 2. Obtener información sobre la evidencia que puede mejorar el uso de recursos y los resultados en salud Clua et al.III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 Metodología-2. Definiciones de estudio Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid La definición de enfermedad cerebrovascular corresponde a la establecida por la Organización Mundial de la Salud (AATRM, 2005). Incluye ataque isquémico transitorio (AIT) 2.Se define como caso al paciente con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular recogido en su historial clínico en el periodo de estudio (incluyendo los fallecidos) en cualquiera de los registros de los centros sanitarios especificados en el apartado de mapa de recursos sanitarios de la SAP Terres de l’Ebre del territorio independientemente de su evolución clínica. 3.Para la evaluación del estado funcional se utilizó la escala de Barthel, y para la gravedad del ictus la escala NIHSS. 4.Fuente de datos: archivos clínicos hospitalarios y de atención primaria públicos y concertados (ECHOS, E-CAP Y CÓDIGO Ictus).

Metodología-3. Territorio El territorio de estudio, Terres de l’Ebre, engloba cuatro comarcas con un total de hab. (51,10% H, 48,89% D), una densidad de 53,6 hab./Km2. El conjunto territorial se halla localizado en el sur de Cataluña y en el noreste de España, Participan 8 de los 11 EAPs del territorio:  1 Tortosa 1 est,  2 Tortosa 2 oest,  3 Ulldecona-la Sènia,  4 Ametlla de Mar-Perelló,  5 Aldea-Ampolla-Camarles,  6 Deltebre,  7 Amposta, y  8 St Carles de la Ràpita-Alcanar;  y centros hospitalarios del territorio. La población de referencia (denominador) es de personas

Metodología-4. Población, 1 7

Incidencia estandarizada (RIE) por EAP 1. En dos EAPs la RIE sobrepasa el 25% y en un tercero se identifica un patrón epidemiológico inverso en relación al patrón global III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 Incidencia estandarizada (RIE) por EAP 1.Se estandarizó por el método directo por edad y sexo. 2.En dos EAPs la RIE sobrepasa el 25% y en un tercero se identifica un patrón epidemiológico inverso en relación al patrón global Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

1. En el 32,5% se activa el código Ictus, pero en el 77,8% de los casos se realiza intrahospitalaria. 2. Existe una variabilidad significativa en el porcentaje de activación intrahospitalaria del código Ictus (p 0,073) y en el porcentaje de activación extrahospitalaria (p 0,001) según EAP de referencia. Activación del código ictus: origen Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Gravedad del ictus. Escala NIHSS Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010 No hay diferencias significativas en el valor medio del NIHSS según EAP de procedencia: 7,1 (IC95% 6,1-8,1).

FRCV : el caso de la hipertensión arterial (HTA) y la fibrilación auricular (FA) 1.Se cumplen los objetivos de control estándar del Plan Director de Enfermedades del Aparato circulatorio. 2.Son los FRCV con mayor riesgo relativo de sufrir un ictus (8,6 y 6,3). 3.En el 45% de pacientes HTA no consta tratamiento farmacológico antes del episodio. Es un factor asociado a peor supervivencia (p 0,004) 4.La prevalencia de FA registrada se duplica en el post-episodio (6,1% a 13,7%) Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Realización de fibrinólisis 1.Se realiza fibrinólisis en el 14,5% de los casos de código Ictus activado sin diferencias significativas (p 0,890) según EAP de procedencia. 2.La fibrinólisis tiene un efecto en la reducción de mortalidad con una reducción del riesgo absoluto del 13%, que desaparece a los tres años. Su NNT es El efecto sobre la probabilidad de supervivencia en las mujeres (1) es significativamente superior al de los hombres (0,38) a los cuatro años Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Resultado funcional: escala de Barthel 1.La pérdida global al año es del 27,2% con una significativa variabilidad según EAP (4-64%). 2.Hay diferencias significativas (p 0,000) en los valores medios del indice Barthel según el EAP especialmente en el post-episodio: EAP3 y EAP5 Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Supervivencia media 1.El tiempo de seguimiento fue de 48 meses. 2.El tiempo medio de supervivencia fue 39,7 meses (IC95% 38,2-47,2) 3.La mortalidad global al final del estudio fue del 24,6% con una significativa variabilidad (18-35%) según EAP, objetivándose un disminución significativa en el EAP3 32,3 (IC95% 27,3-37,4) Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Conclusiones Se detectaron diferencias entre los EAPs participantes en: Incidencia (EAP3 y EAP4) no atribuibles a la composición demográfica. Porcentaje de activación extrahospitalaria del código Ictus (EAP2). En el tiempo entre inicio de síntomas y activación del código Ictus (EAP7) En las prevalencias de FA antes y después del episodio (EAP1 y EAP5) En el valor medio Barthel antes y después del episodio (EAP3, EAP7 y EAP8) Una menor supervivencia media en el EAP3 32,3 (IC95% 27,3-37,4) Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010