¿Psicocirugía o Neurocirugía funcional? ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar

El límbico es el causante de la expresión emocional pero solamente la corteza cerebral es capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas de la experiencia, y combinarlas en estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio. Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”. Recent developments bearing on the Papez theory of emotion Psychosom. Med. 1949

Apuntes históricos Gottlieb Burckhardt 1888 6 esquizofrénicos agresivos Lobotomías parciales 1 muerte y 5 mejorías Denostado científicamente Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935 Leucotomías frontales Premio Nobel 1949

Apuntes históricos Freeman y Watts USA 1936 Suecia 1944-1966 Leucotomías Suecia 1944-1966 4500 lobotomías Spiegel and Wycis 1947 Marco para estereotaxia

Cirugía Psiquiátrica Cirugías menos extensas Grandes Intervenciones Lobotomías frontales Cirugías menos extensas Leucotomía bimedial Operaciones Estereotáxicas

. Complicaciones Por trepanación frontal, temporal u orbitaria Apatía, falta de iniciativa Falta de proyección Incapacidad para el auto cuidado Convulsiones Mortalidad

Cirugía estereotáxica Más selectiva Menos cruenta Mejor recuperación Menos complicaciones Mayor eficacia?

Eficacia Disminución de > 50% de los síntomas límite superior 100% media 70% rango límite inferior 38%

Complicaciones Cambios de conducta Hemorragia Infección Crisis epilépticas Hemiplejía Aumento de peso corporal

Zonas susceptibles Tractotomía Subcaudada (SI) Cingulotomía Anterior Leucotomía Límbica Capsulotomía Anterior Hipotalamotomía posterior Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003

Tractotomía subcaudada (Knight) Innominotomía (debajo de cabeza caudado) Desconectar corteza orbitaria de subcorteza Depresión refractaria, ansiedad, TOC A veces se requiere reintervención Mejoría en 68% de depresiones Mejoría en 50% de TOC Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.

Cingulotomía Anterior Técnica de elección USA (1000 en 40 años) TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico 3 a 6 meses para efecto Mejoría 65 % en depresiones y 33 % en TOC 40% requiere reintervención Síntomas tipo gripales posoperatorio inmediato Confusión, IU, autolimitados No deterioro cognitivo

Leucotomía Límbica Cingulotomía anterior + TSC TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica Reducción progresiva y fluctuante de síntomas Mejoría del 89% de TOC y 78% de depresivos Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No deterioro cognitivo

Capsulotomía Anterior Interrupción conexiones frontotalámicas en cápsula interna (brazo anterior) entre cabeza caudado y putamen TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión Mejoría del 64% (más efectiva en TOC) Confusión , UI, astenia transitoria No deterioro cognitivo Aumento de peso (del 10%)

Hipotalamotomía posterior Es en hipotálamo posteromedial Para agresividad irreductible 80% de respuestas No cambios cognitivos ni hormonales Mejoría intelectual por capacidad de aprendizaje mejorada por cooperación

Publicaciones Ablación rostral de circunvolución cingular (monos) Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948 Cingulotomía bilateral (gatos) Kennard MA, J Neurophysiol 1950 Cingulotomía bilateral (Hu) agresividad, Le Beau, J NeuroS. 1954, depresion, epilepsia Le Beau, 1954, dolor Ballantine HT, Marino R 1996 Capsulotomia anterior (Hu) TOC Oliver B; Stereot Funct NeuroSurg. 2003 Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN TOC Montoya A; Weiss AP; Neurosurgery 2002

Ablación parte rostral de circunvolución cingular (monos) Alteración del comportamiento social Disminución de actividad mimética Mayor poder de observación Falta de afecto hacia los compañeros Falta de agresividad Pérdida de miedo al hombre Estado de placidez y mansedumbre Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948

Cingulotomía bilateral (gatos) Disminución del miedo Disminución de agresividad Aumento de docilidad Estado transitorio de confusión Disminución de capacidad de reacción Comportamiento estereotipado (SK) Kennard MA, J Neurophysiol 1950

Cingulotomía bilateral (animales neuróticos) Amnesia para hechos aprendidos Dificultad de aprendizaje Actividad motora desordenada y precipitada Aumento moderado de la agresividad Disminución de reacción al miedo y sobresalto Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958

Cingulotomía bilateral (Humanos) 44 pacientes con Depresión refractaria Psicosis epiléptica Agresividad psicótica Excitación irreductible Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) Mejoría de excitación y agresividad (diferencia con lobotomía) No déficits neurocognitivos No control convulsiones Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) 9 pacientes oligofrénicos con agitación Mejoría de agresividad, impulsividad y agitación Sin déficit intelectual post operatorio Pérdida de efecto con el tiempo Sano K, Brain and Nerve. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) Sindrome doloroso crónico y refractario Mayor mejoría cuando tienen componente depresivo ¿Cuadros depresivos refractarios? Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34 de Harvey Cushing Society, Missouri 1996

Cingulotomía por Undercutting (Humanos) 41 pacientes con desordenes afectivos psicóticos refractarios Mejora del humor, la hostilidad y el miedo Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953

Capsulotomia anterior (humanos) 15 pacientes con TOC TOC por 18.1 +/- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67 52.9% mostraron recuperación de 33% 29.4% mostraron recuperación de 50% 17% mostraron recuperación de 66% Ningun deterioro cognitivo medido por bateria 3 complicaciones 1 con alucinaciones transitorias 1 con una convulsion 1 trastorno de conducta crónico Oliver B; Gascón J; (España) Bilateral anterior capsulotomy for refractory OCD. Stereotact Funct Neurosurg.  2003

Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN 21 pacientes con TOC grave o depresión resistente Seguimiento a 26 meses 50% se consideraron respondientes Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y disfunción mnésica transitoria en menos del 10%. Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease. Neurosurgery.  2002;

Estereotaxia en Asia 21 pacientes (1993-2001) 2 con agresividad irreductible Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada 12 OCD Leucotomia límbica 7 con depresion agitada Tractotomia subcaudada Mejoría significativa Retoma de vida familiar y laboral No recidivas en 45 meses Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea) Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002

Protocolos de Cirugía Psiquiátrica Del trastorno obsesivo compulsivo resistente. (TOC) De los trastornos que cursan con agresividad irreductible Servicio de Neurocirugía. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.  

Criterios de Inclusión TOC Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV) Duración de la enfermedad superior a 5 años Sufrimiento invalidante para el paciente Vida social o laboral disminuida a valores invalidantes

Criterios de Inclusión TOC Fracaso o intolerancia en terapias previas Mal pronóstico Aceptación del paciente al programa pre y post operatorio con consentimiento informado Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad de manejo postoperatorio y seguimiento a largo plazo

Criterios de Exclusión TOC Menor de 20 años o mayor de 65 años Patología médico quirúrgica cerebral Patología que complique el tratamiento o genere graves efectos adversos Patología psiquiátrica mayor Trastornos de personalidad asociados

Método Exploración quirúrgica Pruebas complementarias (TAC, RMN) Consentimiento informado A los 3 y 6 meses valoración psicopatológica valoración neuropsicológica con las mismas pruebas de valoración inicial

Agresividad Refractaria La agresividad es un síntoma y no una entidad clínica – nosológica La valoración es más compleja que el TOC resistente La posible incapacidad del paciente para autorizar la intervención, introduce un factor ético

Criterios de inclusión Agresividad irreductible Agresividad crónica con repercusión en el entorno social o laboral con riesgo físico Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con conducta auto o hétero agresiva Enfermedad de mas de 5 años de evolución

Criterios de inclusión Agresividad irreductible Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global Fracasos en intentos terapéuticos previos Documentación avalatoria de la gravedad y persistencia de la agresividad

Criterios de inclusión Agresividad irreductible Mal pronóstico Consentimiento informado del paciente o tutores legales Compromiso de participar en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse en el seguimiento del paciente tras el alta del Programa

Criterios de Exclusión Agresividad irreductible Patología médica que complique intervención, tratamiento o seguimiento, o que pueda desencadenar efectos adversos graves Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de sustancias Psicotrópicas Trastornos Mentales asociados Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o Histriónico Retraso Mental (?)

Revisión de Casos clínicos Anecdotario

Agresividad 10 años Epiléptico Retardo mental leve tóxico Vampirismo hacia la madre Estereotaxia dorsomediano y ?????? Frontal Evolución muy buena

TOC 40 años Religiosa Obsesiones desde siempre Compulsiones invalidantes socialmente Cristo Estereotaxia N dorsomediano talámico y cingulotomía Evolución no constatada

TOC 55 años Fobias y compulsiones tardías Perros Estereotaxia N dorsomediano y capsulotomía bilateral Evolución muy buena

TOC 20 años Obsesiones desde infancia Compulsiones: apneas Internación UTI Estereotaxia capsulotomía Recidiva a los tres meses

Cirugia obligada de la personalidad 50 años Meningioma frontocalloso recidivante. NQX AGRESIVA PERO INSUFICIENTE Agresividad manifiesta, excitación psicomotriz,deterioro cognitivo, desinhibición frontal, incontinencia Quetiapina, bupriopion, lamotrigina, hidantoinatos, rehabilitacion cognitiva ,

Lesión hipodensa cortico-subcortical bifrontal a predominio derecho. RMN 2008 (postQX) Lesión hipodensa cortico-subcortical bifrontal a predominio derecho. Línea media y rodilla de cuerpo calloso, imagen hiperdensa correlacionable con antecedentes qx. Lesión hipodensa que involucra cabeza de caudado, corona radiata y brazo ant. de capsula Interna del hemisferio izq. Y + + + + + +

Neuropsicológico

RMN 2009 Extensas lesiones secuelares frontales bilaterales Lesión hemática estriato-capsular izq. Y ++++

Reaparición tumor con resección parcial Hipotalomotomia +nervio optico + temporal inferior….. Ceguera unilateral, tranquila, pueril, menor deterioro, freno social Radioterapia? Solo lamotrigina y quetiapina?

Perspectivas Nuevos métodos de ablación Nuevos métodos de estimulación Nuevas indicaciones Nuevos criterios de inclusión y exclusión Nuevos equipos terapéuticos.

TOC 37 años Obsesiones con cremas faciales Comienzo antes de los 16 años Compulsiones de lavado de manos Lavado de 6 a 8 hs diarias actualmente Otros rituales de tipo numéricos mentales EGOSINTONIA

El lavado no puede discontinuarlo llegando a hacerse encima Epidermis de las manos muy dañada No puede entrar ni pasar frente a una farmacia (dispara el lavado) No puede ver publicidades alusivas No puede ver manchas blancas Pasó por múltiples tratamientos (tricíclicos – antipsicóticos atípicos – litio – lamotrigina – iIRSS y otros) Actualmente con 300 mg sertralina + 10 mg olanzapina + BZD con respuesta pobre.

Conclusiones La Psicocirugía no debe ser considerada un castigo La Psicocirugía es una opcion terapeutica para casos refractarios La Psicocirugía debe ser considerada complementaria a otros abordajes La Psicocirugía tiene indicaciones precisas y consensuadas La Psicocirugía es una Neurocirugía funcional

Dres. Darío Rojas y Mariano Outes "...As Universidades não podem nem devem ser constituídas por aqueles que apenas se contentam com a ciência feita. Perdem a sua característica máxima". Prof. Doutor Egas Moniz “Profana más aquél que habla sin prejuicios acerca del alma, que quien habla del cuerpo” Dres. Darío Rojas y Mariano Outes

Andrea Márquez López Mato Instituto de Psiquiatría Biológica integral MUCHAS GRACIAS (y ahora sigamos escuchando a los que saben) Andrea Márquez López Mato Instituto de Psiquiatría Biológica integral www.ipbi.com.ar