Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) Dulce María Luna Cano Hemato-Oncología

Contenido: Introducción Epidemiología Definición Clasificación Etiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Introducción La leucemia es un padecimiento principalmente de niños pequeños con máxima incidencia entre los 2 y 5 años de edad. Resulta de varias mutaciones genéticas en un solo progenitor celular en varias etapas de desarrollo. El inmunofenotipo celular refleja el grado de diferenciación logrado.

Introducción Se caracteriza por una proliferación maligna de células progenitoras linfoides. Los linfocitos malignos reemplazan al tejido hematopoyético normal en la médula ósea e infiltran los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, meninges y otros órganos. La célula predominante es un linfoblasto.

Epidemiología La LLA es más frecuente en grupos de población de nivel socioeconómico alto. Las leucemias agudas constituyen alrededor de 30% de las neoplasias malignas en niños. LLA es el tipo más común en niños. Poco frecuente en adultos de mediana edad. Los niños portadores de la trisomía 21 están más expuestos a padecer la LLA. Niños expuestos a radiaciones de alta energía aumenta el riesgo de aparición.

Epidemiología La letalidad media anual de las LA es de 3 a 5 casos por cada 100 000 habitantes. Tendencia notable al aumento del padecimiento en los últimos años. La tasa de leucemias agudas en general fue de 36.48 por millón en población infantil del noroeste de México, siendo la LLA la más común con 387 casos, seguida de la LMA con 50 casos. (Coahuila, NL y Tamapulipas).

LLA DE CÉLULAS PRECURSORAS LLA DE PRECURSORES DE LAS CÉLULAS B Etiología LLA DE CÉLULAS PRECURSORAS ALTERACIÓN CITOGENÉTICA t(9;22) t(1;19) t(17;19) t(5;14) La causa precisa se desconoce. Proliferación clonal por medio de divisiones sucesivas de una célula progenitora. Activación de oncogenes como MLL, MYC, ABL, BCL-2 y RAS, al igual que la formación de genes quiméricos como TEL/AMLI, BCR/ABL, PML/R AR- a, AML1/ETO. Alteran la función celular.(capacidad de renovación y proliferación, resistencia a las señales de muerte) LLA DE PRECURSORES DE LAS CÉLULAS B ALTERACIÓN CITOGENÉTICA t(9;22)(q34;q11) o sus variedades t(4;11)(q21;q23)

Etiología Alteración frecuente del cromosoma Filadelfia. (pronóstico sombrío) Exposición a sustancias ambientales de origen industrial y productos químicos de la agricultura. Tabaquismo. Multifactorial.

Alteraciones cromosómicas

Cuadro clínico Inicio abrupto y continua de manera progresiva. Hallazgos físicos: Esplenomegalia, hepatomegalia y linfadenopatía Síntomas: Anemia Anorexia Trombocitopenia Petequias y equimosis Neutropenia Fatiga Hemorragia franca poco común Palidez Fiebre Dolor óseo (largos) Perdida de peso Irritabilidad Adinamia Oliguria/ anuria Cefalea y vómito

MÁS DE 20% de las células de la MO sean blastos Diagnóstico Estudio de extendidos de sangre periférica (cuando la invasión es muy grave) o aspirado de médula ósea. Tinciones pancromáticas tipo May Grunwald-Giemsa, Wright o Romanowsky. MÁS DE 20% de las células de la MO sean blastos La identificación de las proteínas de fusión BCR/ABL, PML/R AR- a, AML1/ETO, establece el DX y la variedad de la leucemia.

CLASIFICACIÓN DE LA LLA 3 subtipos de LLA con base en la morfología y heterogenicidad de los linfoblastos de la MO

Clasificación Características citológicas a evaluar incluyen: Tamaño celular Cromatina nuclear Forma nuclear Nucleólos Cantidad de citoplasma Cantidad de basofilia en el citoplasma Vacuolación citoplasmática

Clasificación FAB L1 Más común en niños Mejor pronóstico Homogeneidad de los linfoblastos Linfoblastos son de tamaño reducido predominantemente Forma nuclear con hendiduras o muescas ocasionales Nucleolos no prominentes o ausentes Citoplasma escaso y ligeramente basófilo

Clasificación FAB L2 Con mayor frecuencia en adultos Inclusiones granulares Heterogenicidad muy notable entre los blastos Variabilidad de tamaño celular y dos veces más grandes que los linfocitos pequeños Núcleo irregular con hendiduras y muescas Nucleolos de diferentes tamaños frecuentemente grandes Citoplasma abundante con basofilia variable

Clasificación FAB L3 (Tipo Burkitt) Variable más rara Presente en adultos y niños Linfoblastos similares a los del linfoma de Burkitt Blastos homogéneos Células grandes con citoplasma abundante e intensamente basófilo Vacuolización citoplásmica notable Núcleo oval o redondo con cromatina densa y finamente punteada Uno o más nucleolos prominentes

Clasificación inmunológica de las LA LLA-B LLA de precursor B temprano LLA común (CALLA) LLA pre-B LLA-T LLA de precursor temprano Los anticuerpos monoclonales han demostrado que las células leucémicas pueden tener fenotipos de células normales pero parecen detenidas en cierta etapa de la maduración. (marcadores de superficie)

Clasificación inmunológica de las LA DIFERENCIACIÓN DE LA CÉLULA B NORMAL DIFERENCIACIÓN DE LA CÉLULA T NORMAL

Fenotipo inmunitario de las LA

Sistema de clasificación de riesgo para LLA GRUPO DE RIESGO CARACTERÍSTICAS ESTANDAR Fenotipo de células precursoras B en pacientes de 1-9 años con recuento de leucocitos < 50, fusión TEL-AML1 o hiperdiploide (>50 cromosomas o índice DNA >1.6) La mayoría no tiene leucemia SNC (estatus CNS-3), leucemia testicular, t(9;22), t(1;19), reordenamiento genético MLL, hipodiploide , o células leucémicas > 0.01% en MO después de 6 semanas de inducción de remisión. ALTO Fenotipo de Células T y todos los casos de LLA de precursor de células B que no entran en el criterio para LLA de riesgo estándar o muy alto riesgo. MUY ALTO t(9;22)/BCR-ABL, con fracaso en inducción inicial o recuento >1% de células leucémicas en MO después de 6 semanas de inducción de remisión.

Dependiendo del tipo de LA que el paciente sufra. Tratamiento Medicamentos con diversos efectos: Agentes alquilantes Antimetabolitos Sustancias que se fijan al DNA Inhibidores de la mitosis Inhibidores de la topoisomerasa II Corticosteroides Dependiendo del tipo de LA que el paciente sufra.

Tratamiento LLA de precursores B y LLA de células T Varias fases: Esquema de quimioterapia combinada 1 Glucocorticoide, vincristina y L- asparaginasa Inducción a la remisión Fármacos generales en dosis altas (metrotexato, mercaptopurina, dexametasona, vincristina, L-asparaginasa, citarabina y ciclofosfamisa) Consolidación o tx post remisión Tx preventivo de leucemia meníngea Fármacos por vía intratecal para destruir las células que se han alojado en este sitio (dexametasona) Tx de continuación Evitar recidivas y conseguir la curación (12-18 meses de tx quimioterapéutico) (metrotexato semanal y mercaptopurina diaria)

Pronóstico Con los tratamientos antileucémicos modernos: 90% (niños) remisión completa de la enfermedad 40% adultos logran remisión completa Más del 60% logran sobrevivir a los 5 años después del dx, libres de enfermedad. Dependiendo del estadio en que se encuentre

Referencias: Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguellez. Principios de medicina interna. Harrison. Hematología clínica. Mc.Kenzie. Hematology. Williams.