FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON SARA TAPIA SAAVEDRA FONOAUDIÓLOGA SEPTIEMBRE – 2006

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON INTRODUCCIÓN FUNCIONES: Evaluación, diagnóstico y tratamiento de: DEGLUCIÓN VOZ HABLA COMUNICACIÓN (entre otros déficit neuropsicológicos)

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DEGLUCIÓN Etapas: Preoral  Prepara el bolo para ser deglutido  Masticado y mezclado con la saliva  Duración depende de cada persona

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN Oral  Cierre de labios  Lengua lleva a posterior el bolo  Contracción musculatura bucal  Formación de surco central  Dura aprox. 1 seg. y termina cuando el bolo toca los pilares anteriores

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN Faringea  Etapa refleja, duración aprox.1 seg.  Cuatro eventos importantes: -elevación y retracción del velo, -ondas peristálticas de la faringe, -elevación y anteriorización de la laringe (cierre de los tres esfínteres), -relajación del esfínter cricofaríngeo. Esofágica  Refleja, duración aprox. 8 a 20 seg.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DEGLUCIÓN Fisiopatología de la deglución: Reducido o alterado cierre labial Dificultad lingual para formar y controlar el bolo Movimiento de Rolling Falta de sensibilidad oral Alteraciones en los movimientos laterales y verticales de la mandíbula Falta de tensión bucal Reducido o desorganizado movimiento anteroposterior de la lengua

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DEGLUCIÓN Reflejo retardado Inadecuado cierre velo faríngeo Reducida elevación de la laringe Reducido o alterado cierre laríngeo (arqueamiento cordal) Otros: Falta de motivación Déficits cognitivos, principalmente ligados a disfunciones prefrontales

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DEGLUCIÓN TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA DISFAGIA ESTRATEGÍAS DE INTERVENCIÓN: Reactivación Compensación -Cambios posturales -Consistencia del alimento -Volumen del bolo -Maniobras deglutorias -Manejo ambiental -Estimulación termal -Programa de ejercicios -Control y manipulación del bolo

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA Voz: Según estudios entre un 89% (Logeman 1978) y un 40% (J. Gamboa et al 2001) de las personas con enfermedad de Parkinson, presentan alteraciones en la voz.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON Los cambios pueden observarse en: Intensidad (disminución de la sonoridad, monointensidad) Tono de la voz (monotonía o tono más bajo o más agudo ) Voz áspera, soplada Insuficiencia prosódica Capacidad respiratoria Rigidez laríngea con voz tensa y bloqueos al fonar La voz tiende a desvanecerse al final de la emisión Tremor vocal (53 % según algunos estudios)

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA Habla: Un paciente con la enfermedad de parkinson, puede presentar las siguientes alteraciones en el habla, que en conjunto se denominan Disartria Hipocinética -Hipofonía -Tendencia a una velocidad rápida y acelerada -Imprecisión consonántica -Reducida velocidad y articulación de los movimientos de la musculatura del habla -Silencios inapropiados con breves y bruscas aceleraciones

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO Contenidos generales: -Procesos motores básicos -Intelegibilidad y naturalidad -Roles Abordajes generales: - Capacidad respiratoria -Discriminación auditiva (duración, velocidad, frecuencia, intensidad, etc.) -Hiperarticulación -Estimulación y ayudas sensoriales

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO Terapia LSVT (Tratamiento de la voz de Silverman) Esta terapia fue desarrollada por fonoaudiólogos, es un programa de tratamiento conductista, intensivo entregado en 16 sesiones en un mes. Las técnicas están diseñadas para ayudar a personas con Parkinson y otros desórdenes neurológicos, a aumentar su inteligibilidad e intensidad.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO Hipótesis en las que se sustenta la terapia: Disminución en la amplitud de la conducción neural hacia los músculos involucrados en los mecanismos del habla Dificultades para monitorear finamente su output vocal Problema en la percepción sensorial del esfuerzo, en el monitoreo de su output vocal Dificultades en autogenerar la cantidad correcta de esfuerzo (claves y escalas internas), para producir una intensidad adecuada

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO Cinco conceptos esenciales: 1)Enfocarse en la voz - Aumenta/ mejora la aducción de las cuerdas vocales. - Máximo impacto en la inteligibilidad. - Refuerzo positivo inmediato. - Simple: “Piense con una voz interior fuerte/ piense gritando”. 2) Enfocarse en el ESFUERZO AUMENTADO (fonatorio y físico) - El paciente: -Se sobrepone a la rigidez e hipokinesia ya que se los empuja a nuevos niveles de esfuerzo. -Entrena un nuevo punto blanco (actualización de escalas de amplitud del output motor) al poner un “peso en la laringe”

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO - El clínico: -Iguala el esfuerzo del paciente (actualización de escalas) -Tendencia a ser reactivo. 3) Enfocarse en un TRATAMIENTO INTENSIVO - 16 sesiones de tratamiento individual en un mes - Crea oportunidades diarias de practicar el “aumento del esfuerzo en las cuerdas vocales”. - Mantiene la motivación y disponibilidad. - Maximiza la habituación. - Provee de una oportunidad para el clínico de observar sus fluctuaciones en la AVD.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO 4) CALIBRACIÓN -Definición: el paciente “sabe” y “acepta” la cantidad de esfuerzo necesaria para consistentemente aumentar la intensidad vocal a niveles que están dentro de límites normales. -Como resultado, la relación entre el aumento del esfuerzo vocal y el output vocal es establecida. -Cuando un paciente es calibrado, usa su voz más intensa en forma “automática” en su comunicación diaria y es capaz de mantenerla. 5) CUANTIFICACIÓN

El tratamiento de la LSVT incluye: Tres tareas diarias que conforman la primera mitad de la sesión: - Tiempo máximo de fonación con una vocal - Máximo y mínimo en altura tonal - Frases funcionales (el paciente elige 10 frases que dice a diario) La segunda mitad de la sesión son tareas jerarquizadas de intensidad del habla: Semana 1: intensidad en vocales / palabras / frases Semana 2: intensidad en oraciones Semana 3: intensidad en lectura Semana 4: intensidad en conversación FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO

Resultados: Aumento en la coordinación y amplitud de los movimientos del output muscular, Aumento en la conexión neural, superando los movimientos bradikineticos de la respiración, musculatura laríngea y orofacial Aumento en el esfuerzo y la intensidad, fomentando la aceptación y comodidad ante estos cambios El aumento en la intensidad, resulta en un output motor más estable en comparación, con la estimulación del manejo de la velocidad

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON VOZ Y HABLA TRATAMIENTO Las altas intensidades estimulan la expresión facial, dado que, influencia los centros neurales importantes en la regulación de la experiencia ligada a las emociones, y la expresión vocal de estas También se han reportado mejorías en la función deglutoria, principalmente ligadas a disfagias orales (control lingual) Al ser este tratamiento simple, redundante e intensivo, favorece el aprendizaje, dados los déficits cognitivos observados en un gran número de los pacientes con Parkinson Promueve el sobreaprendizaje, internalizando el esfuerzo vocal requerido para una intensidad normal

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS: Se objetivan a través de diferentes pruebas neuropsicológicas realizadas a personas con enfermedad de Parkinson, una serie de déficits en diferentes funciones cognitivas, de diferente presentación en intensidad y globalidad en cada paciente. Aunque sin mostrar una relación totalmente directa, los problemas cognitivos suelen ir en paralelo con la progresión y gravedad de la enfermedad.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DÉFICIT NEUROPSICOLOGICOS Déficits observados: Lentificación en el procesamiento de la información Memoria (de trabajo) Atención (dificultades en la mantención activa y concentración durante tiempos prolongados) Función visuoespacial (no perciben bien las distancias, la posición relativa entre varios objetos, la visión en tres dimensiones, la claridad de las imágenes, mayor perseveración en las percepciones visuales)

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DÉFICIT NEUROPSICOLOGICOS Función ejecutiva: pueden presentar escasa flexibilidad mental, rigidez cognitiva, problemas para cambiar de estrategias rápidamente, tienden a la perseveración de ideas, presentan dificultades para manejar dos problemas a la vez, escasa creatividad, etc. (cx. Dorsolateral prefrontal-orbitario inferior y cingulado anterior  circuito ganglios basales) Comunicación Demencias * Frontosubcortical * Cortical * Mixtas

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DÉFICIT NEUROPSICOLOGICOS Otros trastornos * Aplanamiento de la personalidad * Apatía y abulia * Obsesión-compulsión, etc.

FONOAUDIOLOGÍA Y PARKINSON DÉFICIT NEUROPSICOLOGICOS TRATAMIENTO Estimulación cognitiva Abordaje funcional de la comunicación Comunicación aumentativa-alternativa

FIN