Julia Wärnberg, PhD Dra. en Medicina. Lic. Nutrición (Karolinska Institutet, Suecia) Prevención con Dieta Mediterránea

EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN INTENSIVA SOBRE EL ESTILO DE VIDA A base de una dieta mediterránea tradicional con restricción de energía, actividad física y tratamiento conductual sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular.

1. ANTECEDENTES DIETAS BAJAS EN GRASAS.  Adherencia a largo plazo y recaídas.  Aceites vegetales   consumo de vegetales. Evidencia del fracaso: Look AHEAD, Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. DIETAS BAJAS EN CARBOHIDRATOS. Mejorías en TA, Glucemia ayunas y lípidos, perdidos después de 12 meses. Ricas en AGS   c-LDL  Aterosclerosis. Deficitarias en ciertos nutrientes (fibra, calcio, potasio y magnesio). DIETA MEDITERRÁNEA TRADICIONAL. Relativamente rica en grasas vegetales (aceite de oliva y frutos secos). Consumo abundante alimentos origen vegetal mínimamente procesados (verduras, frutas,…).  consumo de carne. Consumo moderado de pescado y vino. Frugalidad en las comidas. Dieta saludable para la prevención ECV: PREDIMED I.

Resultados de 4 años del estudio Look Ahead. Arch Intern Med. 2010;170: ANTECEDENTES Ensayo clínico Look AHEAD (Ryan et al, 2003). n = 5145 (todos diabéticos). Paradigma: dieta baja en grasa. Seguimiento:13.5 años.

PREDIMED I PREDIMED PLUS Dieta  grasas DietMed Evaluar el pack completo VERSUS Dieta Mediterránea en eventos CV finales Intervención multifactorial DietMed + AF +  Peso + intervención conductual. Pérdida de peso  mantenimiento a largo plazo   CVD 1. ANTECEDENTES

“ Una intervención intensiva sobre el estilo de vida fundamentada en una Dieta Mediterránea tradicional hipocalórica, actividad física y terapia conductual proporciona un enfoque sostenible y una reducción de peso mantenida en adultos con sobrepeso u obesidad y con criterios de síndrome metabólico.” Hipótesis 1. La intervención intensiva sobre el estilo de vida reducirá el riesgo de eventos cardiovasculares más que la mera educación sobre Dieta Mediterránea sin intervención. Hipótesis 2. La intervención intensiva sobre el estilo de vida será más efectiva para bajar peso y mantendrá a largo plazo la pérdida de este y la reducción del perímetro abdominal que la mera educación sobre Dieta Mediterránea sin intervención. Hipótesis 3. La intervención intensiva sobre el estilo de vida será más efectiva para mejorar la calidad de vida en participantes con sobrepeso o obesidad que la mera educación sobre Dieta Mediterránea sin intervención. 2. HIPÓTESIS

A LARGO PLAZO Proporcionar un tratamiento efectivo para reducir la excesiva morbilidad y mortalidad cardiovascular en adultos con sobrepeso u obesidad. Objetivos principales: 1.Evaluar el efecto de una intervención intensiva sobre el estilo de vida a base de una Dieta Mediterránea hipocalórica, actividad física y tratamiento conductual sobre eventos cardiovasculares en comparación con un grupo control. 2.Evaluar el efecto de esta intervención intensiva sobre la reducción del perímetro abdominal y la pérdida de peso a largo plazo y sobre la calidad de vida. Objetivos secundarios: 1.Evaluar si una intervención intensiva sobre el estilo de vida dirigida a la pérdida de peso ejerce un impacto positivo sobre otras condiciones relacionadas con el sobrepeso y la obesidad (ángor, IC, diabetes y sus complicaciones, colelitiasis, osteoporosis...). 2.Evaluar el efecto de la intervención sobre marcadores intermedios: ingesta de nutrientes y patrón dietético global, glucemia en ayunas, alteraciones del ECG, TA y necesidad de medicación antihipertensiva… 3. OBJETIVOS

TIPO DE DISEÑO. Ensayo de campo de grupos en paralelo, aleatorizado y multicéntrico. SUJETOS voluntarios, 3000 asignados a intervención intensiva y 3000 a grupo control. RECLUTAMIENTO Y ESTRATEGIA DE RETENCIÓN DE VOLUNTARIOS. 1. Evaluación preselección. -Por los médicos de familia de los CAP asociados a los nodos de reclutamiento. 2. Contacto telefónico. -Información sobre el estudio e invitación a asistir a visita en CAP. 3. Primera visita o visita de selección. -Explicación del propósito y características del estudio. -Si aceptan, firmar el consentimiento informado. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.  Edad entre 55 y 75 años en hombres (60-75 para las mujeres).  IMC ≥ 27 y < 40 kg/m 2  Al menos 3 de los criterios de Síndrome Metabólico. (Las personas diabéticas no representaran más del 25% de la muestra final). 4. METODOLOGÍA

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  Incapacidad para dar consentimiento informado, comunicar-se con el personal o analfabetismo.  Historia de ECV previa documentada.  Cáncer o antecedentes de cáncer en los últimos 5 años (excepción del cáncer de piel no melanoma).  Imposibilidad de seguir la dieta recomendada o incapacidad para realizar actividad física.  Baja probabilidad de cambiar los hábitos alimentarios.  Incapacidad para seguir las visitas programadas en la intervención (falta de autonomía, planes de viaje...)  Haber sido excluido de un programa de consejos de pérdida de peso (> 5kg) durante los 6 meses previos a la visita de selección.  Hª de haber seguido una dieta de muy bajo valor calórico durante los 6 meses antes del inicio del estudio.  Antecedentes de procedimientos quirúrgicos para bajar de peso o intención de someterse a cirugía bariátirca en los próximos 12 meses.  Hª de resección del intestino delgado o grueso.  Hª de enfermedad inflamatoria intestinal.  Obesidad de origen endocrino conocido (con excepción de hipotiroidismo tratado).

MÁS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  Alergia a alimentos o componentes de la dieta mediterránea.  Inmunodeficiencia o estado de VIH positivo.  Cirrosis o insuficiencia hepática.  Trastornos psiquiátricos graves (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de la conducta alimentaria,..)  Toda condición severa de comorbilidad con menos de 24 meses de esperanza de vida.  Consumo problemático de alcohol o síndrome de dependencia alcohólica o abuso de drogas en los últimos 6 meses.  Historia de trasplante de órgano vital.  Tratamiento concomitante de fármacos inmunosupresores o agentes citotóxicos.  Tratamiento actual de corticosteroides sistémicos.  Uso actual de medicación para pérdida de peso.  Participación simultánea en otro ensayo clínico aleatorizado.  Los pacientes con Infección aguda o inflamación se les permitirá participar en el estudio de 3 meses de su recuperación.  Cualquier otra condición que pueda interferir con la realización del protocolo del estudio.

Etapas del estudio. Grupo intervención intensiva DIETA MEDITERRÁNEA+ACTIVIDAD FÍSICA+TERAPIA CONDUCTUAL Grupo control (usual care) DIETA MEDITERÁNEA. Screening Periodo de seguimiento GRUPO INTERVENCIÓN INTENSIVA 3 M6 M9 MBasal Aleatorización 1 año GRUPO CONTROL (USUAL CARE) 1 M 2 M 4 M 5 M7 M 8 M 10 M12 M Sesiones individuales + sesiones grupales Run-in-period 4 semanas 4 semanas Sesiones individuales + sesiones grupales + llamada telefónica

Etapas del estudio. 1.PERIODO DE RODAJE. (RUN-IN-PERIOD). a) Visita de selección 1 o evaluación previa (15-30 min) - Cuestionario de inclusión o exclusión. - Explicación de la intervención. - Proporcionar al participante un registro de alimentos. - Instrucciones sobre el registro de autocontrol de peso, perímetro de cadera y de cintura. b) Visita de selección 2. - Llamada telefónica. c) Visita de selección 3 (5min) - Recoger registro alimentos y de autocontrol. - Registrar peso y circunferencia de la cintura. - Informar que recibirá llamada, si es seleccionado. 2.ALEATORIZACIÓN DE LOS GRUPOS. Necesidad de cumplir 4 CRITERIOS: a) Asistencia a visitas anteriores y respuesta llamada. b) Pérdida de peso ≥ 1,5 Kg durante periodo rodaje. c) Correcta cumplimentación registro dietético. d) Registro adecuado ≥ 3 medidas autocontrol peso y cintura.

VISITA Eval. previa Inicio6 mes1 año2 año3 año4 año5 año6 año 1. Cuestionario de elegibilidad * 2. Registro de alimentos (3 días) * 3. Mediciones antropométricas ********* 4. Cuestionario general * item FFQ ******** 6. Cuestionario dieta mediterránea***** *** 7. Cuestionario de actividad física ******** 8. Test de la Silla ******** 9. Cuestionario de seguimiento ****** 10. Electrocardiograma ******** 11. Mediciones de Tensión arterial ******** 12. Recogida de muestra de sangre ******** 13. Recogida de orina matutina ******** 14. Pruebas cognitivo-neuropsicológicas ******** 15. Cuestionarios clínico-psicopatológicos y de calidad de vida ******** 3. EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTOS.

Protocolo de intervención. a)Grupo intervención intensiva. - Sesión individual cada mes. - Sesión grupal cada mes. - Llamada telefónica cada mes. b) Grupo control. - Consejo baja intensidad Dieta Mediterránea. - Recomendaciones estilo de vida cada 6 meses. - Recomendaciones Sd. Metabólico cada 6 meses. Durante los primeros 2 años de seguimiento. a)Grupo intervención intensiva. - Sesión individual cada 3 meses. - Sesión grupal cada mes. - 2 llamadas telefónicas cada 3 meses. b) Grupo control. - Sesión grupal cada mes. A partir de los 2 años de seguimiento.

1. RESULTADOS PRIMARIOS. a) IAM no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular. b) Cambio de peso. c) Cambios en la circunferencia de la cintura. d) Calidad de vida 4. POSIBILIDADES FUTURAS. a) Interacciones gen-ambiente. b) Estudios epigenéticos (metilación ADN…). c) Efecto de la intervención sobre la metobolómica, la transcriptómica y la proteómica. 3. MARCADORES INTERMEDIOS. a) Cambios en la ingesta de nutrientes y patrón alimentario. b) Cambios en la TA, concentraciones séricas de lípidos, glucosa en ayunas, función renal, ácido úrico. HG A1c, proteína C reactiva y las pruebas de función hepática. c) Evaluación anual de participantes que necesiten medicación hipertensiva o antidiabética o hipolipemiante d) Entre otros. 2. RESULTADOS SECUNDARIOS. a) Mortalidad. b) Angina de pecho. c) Cirugía de revascularización coronaria i/o angioplastia. d) Insuficiencia cardiaca. e) Enfermedad arterial periférica. f) Diabetes tipo 2 y sus complicaciones ( nefropatía, retinopatía o polineuropatía diabética) g) Cáncer. h) Alzheimer o otras demencias i) Fracturas osteoporóticas 5. EVENTOS CLINICOS FINALES