Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal
Ficha de identificación Nombre: EAZ Masculino 36 años Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empresario Casado Católico
Antecedentes: AHF: Sin importancia para el padecimiento actual. APNP: Alimentación: adecuada en calidad y cantidad. Hábitos higiénicos regulares. Sedentario Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al día. IT: 10 Ingesta de alcohol: Ocasional
Antecedentes APP: Neurocisticercosis manifestado por epilepsia, dado de alta hace 2 años. Traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.
Padecimiento actual Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa (10/10), de predominio occipital, de instalación súbita. La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando). Lo anterior se acompañó de nausea y vómito. Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.
Urgencias del HAP A su llegada se encuentra con los siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C. A la EF: Paciente masculino de edad igual aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos homócronos y sincrónicos con el radial. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados. Abdomen Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
Examen neurológico Glasgow 15 puntos. Pares craneales: Todos, sin alteraciones. Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Babinski izquierdo. Reflejos osteotendinosos aumentados en miembros pélvicos. Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha normal. Sin movimientos anormales. Funciones cerebelosas normales.
Ante la situación se solicita RMN, y laboratorios: Biometría hemática Química sanguíneaPFH´s Hb 17.7Glucosa 111Cloro 107Bt 0.96 Hto 51.8%BUN 11.5Colesterol 215Bd 0.33 Plaquetas 239,000Urea 24.6Bi 0.63 Leucocitos 14.4Creatinina 1.04FA 62 Neutrófilos 84%Ac úrico 6.6TGP 23.8 Linfocitos 12%Pt 7.4TGO 18.7 Albúmina 4.7DHL 183 Calcio 10.3 Fosforo 1.32 Sodio 142 Potasio 3.76
RMN
Primer Estudio 2 am Difusión: no hay cambios de señal
T1 PLANO AXIAL: El puente es de señal normal
T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)
T2 AXIAL: Imágenes hiperintensas pontinas (flechas)
T1 FLAIR CON CTE IV: No hay reforzamiento
2º estudio: 10 am T2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas
T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas
POLÍGONO DE WILLIS
VASOS SUPRAORTICOS
ARTERIAS VERTEBRALES
SISTEMA VERTEBROBASILAR V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior
Sistema Carotídeo Bilateral
2 am 10 am Hay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico
. Angiografía digital: Arteria vertebral izquierda normal. Hipoplásica
Se reportan: Factor V de Leiden: Homocigoto normal TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT VSG: 2 Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.
Evolución Durante su estancia intrahospitalaria, el paciente es tratado con: Analgésicos Protector de la mucosa gástrica Antiagregante plquetario Antiemetico
Evolución Su estancia IH duró 4 días, evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico. Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.