CONTENIDOS - Definición de Cuidados Paliativos. - Definición de sedación Paliativa. Puntos claves en relación con la Sedación Paliativa. - Normas básicas de calidad: Consentimiento informado. Vías de administración. Indicaciones específicas. Plan terapéutico. - Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado para la sedación paliativa. - Plan de cuidados para pacientes en cuidados paliativos. - Ejemplo de una situación clínica.

¿Cual es la población diana?

“Paciente de cualquier edad, con enfermedad oncológica o no oncológica, avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. Donde concurren síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en pacientes y familiares y que genera una gran demanda de atención. La enfermedad no oncológica, además, vendrá definida por la presencia de fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible”.

“ ATENCIÓN GLOBAL Y ACTIVA DE LOS PACIENTES CUYA ENFERMEDAD NO RESPONDE A TRATAMIENTO CURATIVO, Y EN LOS QUE ES ESENCIAL EL CONTROL DE DOLOR Y OTROS SÍNTOMAS, CUBRIENDO SUS NECESIDADES FÍSICAS, PSICOLÓGICAS, SOCIALES Y ESPIRITUALES PARA CONSEGUIR MEJOR CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA. SI ES NECESARIO, EL APOYO DEBE INCLUIR EL PROCESO DEL DUELO.”

tipos de sedación Según su intensidad: Si permite la comunicación con el paciente: Sedación superficial. Si no permite la comunicación con el paciente: Sedación profunda. Según su temporalidad: Si no se establecen periodos sin sedantes: Sedación continua. Si se establecen periodos sin sedantes: Sedación intermitente. Según su indicación: Para prevenir el sufrimiento previsible de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, ó en situaciones o crisis propias de la enfermedad. (Ej.: desimpactación fecal, curas de heridas, etc.) Sedación transitoria Para tratar el sufrimiento provocado por un síntoma físico o psicológico refractario. (Ej.: dolor, disnea, delirium, hemorragias, vómitos, crisis de angustia-pánico, etc.) Sedación paliativa En situación de agonía, se denomina Sedación en la agonía (mejor que sedación terminal).

¿Qué es la sedación paliativa?

SEDACIÓN PALIATIVA Es el procedimiento terapéutico indicado con la intención deliberada de disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con la finalidad de aliviarlo frente a un sufrimiento insuperable por un síntoma físico o psicológico refractario . (Ej.: dolor, disnea, delirium, hemorragias, vómitos, crisis de angustia-pánico, etc.)

Es aquel para cuyo adecuado control se precisa SÍNTOMA REFRACTARIO SÍNTOMA DIFÍCIL No ha podido ser adecuadamente controlado con todos los tratamientos posibles para ello. Dichos tratamientos no sean apropiados en las circunstancias actuales del paciente. El tiempo de espera hasta que el tratamiento surta efecto, no pueda ser soportado por el paciente. El paciente capaz y bien informado, rechace los tratamientos indicados. Es aquel para cuyo adecuado control se precisa una intervención terapéutica intensiva, desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

Sedación en la agonía La sedación paliativa indicada a un paciente en situación de agonía. (mejor que sedación terminal).

DIFERENCIAS ENTRE SEDACIÓN Y EUTANASIA Intencionalidad: – En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el sufrimiento del paciente frente a determinados síntomas. En la eutanasia el objetivo es provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos. – La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de disminución de la percepción frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. – Cuando la sedación es profunda, se pierde la vida consciente. La eutanasia elimina la vida física. Proceso: – En la sedación debe existir una indicación clara y contrastada. Los fármacos utilizados y las dosis, se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma. Esto implica la evaluación continua de dicho proceso (tanto desde el punto de vista de la indicación como del tratamiento) y el registro en la historia clínica. – En la eutanasia se precisa de fármacos a dosis o combinaciones letales, que garanticen una muerte rápida.

REQUERIMIENTOS ÉTICOS Asegurarse de que el síntoma es refractario. La determinación de la refractariedad debe incluir (siempre que sea posible) la consulta al correspondiente especialista, y si no es el caso, el consenso de otros miembros del equipo terapéutico, incluyendo la enfermería (para evitar excluir opciones terapéuticas, y no confundir un síntoma de difícil control, con un síntoma refractario). No disminuir el nivel de conciencia mas allá de lo necesario para garantizar que el paciente se encuentre confortable, porque la finalidad de la sedación es aliviar el sufrimiento, no provocar un coma farmacológico. (Controlarlo con una escala de nivel de conciencia).

Escala Ramsay. Escala heteroadministrada para la valoración del nivel de sedación del paciente. Nivel I Paciente agitado, angustiado Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso Nivel VI Paciente sin respuesta

¿Consentimiento informado? ¿Escrito ó Oral?

Obtener el consentimiento para la disminución de la conciencia. En principio, se debe obtener del paciente (es muy deseable haberle expuesto anteriormente esa posibilidad hipotética, y dado él su opinión). Si el paciente no está en ese momento capacitado para consentir, o no desea tomar él la decisión: Ver si hubo esa hipotética conversación previa y su opinión. Consultar la existencia del Documento de voluntades anticipadas. Consultar a sus allegados sobre los valores, deseos y opiniones que pudiera haberles manifestado el paciente (explícita o implícitamente) en situaciones previas parecidas. Solicitar el consentimiento informado a la familia (desde el punto de vista ético, no es imprescindible, pero sí desde el punto de vista legal). Si la familia no se ve con ánimos de consentir, y la indicación de sedación es clara, la responsabilidad de la decisión que se tome, es del equipo terapéutico y no de la familia, y hay que actuar en el mayor bien del enfermo.

Hidratación y nutrición: Además de las posibles indicaciones clínicas, hay consideraciones éticas (aunque muchas veces hay incertidumbres); se pueden dar las siguientes recomendaciones: En la sedación paliativa sin que el paciente se encuentre en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral (subcutánea o intravenosa). En la sedación en la agonía, la hidratación parenteral, es opcional. Los cuidados paliativos habituales de la cavidad oral, mejoran mucho la sequedad de boca; no hay evidencia de que la sed y boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación. Por ello se valorarán las circunstancias concretas de cada paciente y los deseos de la familia.

vía de administración de los fármacos Intravenosa. Subcutánea. se elegirá en función de : la situación clínica del paciente, del fármaco elegido (algunos no pueden administrarse por vía sc), de la rapidez de acción que se precise (es más rápida la vía iv), de la facilidad de acceder a vía venosa (si ya tiene canalizada una vía venosa, si tiene venas periféricas fácilmente canalizables o nó, si dispone de un acceso venoso central), si va a ir a su domicilio, etc.  

Fármacos utilizados para realizar una sedación paliativa SEDANTES: Midazolam NEUROLÉPTICOS: Levomepromazina (delirium) ANESTÉSICOS: Fenobarbital, Propofol.

Otros fármacos de frecuente uso para una correcta atención en la sedación   Pueden emplearse por vía subcutánea y en caso de ser necesarios, deben mantenerse hasta el final, son: Escopolamina o Buscapina: para los estertores premortem (junto a otras medidas). Haloperidol, metoclopramida, ondansetrón para las nauseas y vómitos. Morfina puede ser necesaria en esta situación, pero nó para la sedación, sino para el control del dolor y/o la disnea (la infusión continua con morfina, debe protegerse de la luz).

1 DECRETO 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. “Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación. Constituye el objeto del presente Decreto, definir actuaciones específicas de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Artículo 4. Seguimiento protocolizado de tratamientos farmacológicos individualizados. 1. Las enfermeras y enfermeros del Sistema Sanitario Público de Andalucía acreditadas al efecto por la Consejería competente en materia de salud, en el ejercicio de su actuación profesional, tanto en el ámbito de los cuidados generales como en los especializados y en el marco de los principios de atención integral de salud y para la continuidad asistencial, podrán cooperar en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos individualizados, que se establezcan en una previa indicación y prescripción médica u odontológica. 2. Corresponde al profesional de la medicina o de la odontología, que prescribe el tratamiento al paciente, autorizar, expresamente, la realización del correspondiente seguimiento protocolizado a que hace referencia el apartado 1. 3. A los efectos previstos en este artículo, será obligatorio dejar constancia, en la historia clínica del paciente, de una descripción detallada del tratamiento inicial y la identificación del profesional de la medicina o de la odontología que lo prescribe; de la autorización expresa de éste para que sea seguido y, en su caso, modificado, por una enfermera o enfermero, conforme al protocolo establecido o autorizado por la Consejería competente en materia de salud, así como, de la correcta identificación de todos y cada uno de los cambios que se introduzcan en el citado tratamiento y del profesional que los ordena, debiendo hacer constar la fecha y hora en que se produce cada anotación. Todo ello deberá realizarse en una hoja de tratamiento única y compartida por los y las profesionales que atienden al paciente

4. En el caso de que el acceso al medicamento deba realizarse a través de oficinas de farmacia, el seguimiento protocolizado del tratamiento, sólo podrá realizarse si la prescripción médica u odontológica correspondiente, se ha producido a través del sistema de receta médica electrónica. 5. Corresponde a la Consejería competente en materia de salud establecer, los tratamientos farmacológicos susceptibles de seguimiento por parte de las enfermeras y enfermeros y autorizar o establecer sus correspondientes protocolos, así como fijar los requisitos específicos y procedimientos para la acreditación, contando, para todo ello, con la correspondiente participación profesional y el asesoramiento de las sociedades científicas y organizaciones profesionales. Los protocolos, establecidos o autorizados por la Consejería de Salud, contemplaran, al menos, los parámetros del tratamiento ajustables por dichos profesionales y los rangos de ajuste autorizados para cada uno. En ningún caso podrá modificarse el principio activo o la marca del medicamento prescrito por el profesional de la medicina o de la odontología1 . • Con carácter previo a la aplicación del “Protocolo de Seguimiento Farmacológico Individualizado en pacientes con sedación paliativa”, las enfermeras y enfermeros deben reunir los criterios que las/os acrediten para el desarrollo de esta nueva competencia.

INCLUSIÓN EN SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO Persona en situación terminal, con indicación farmacoterapéutica que prescribe y autoriza seguimiento su médico responsable. FINALIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO - Suspensión del tratamiento por su médico responsable. - Voluntad del paciente. - Efectos adversos no tolerados por el paciente. - Fallecimiento. FORMA DE ADMINISTRACIÓN - Subcutánea - Intravenosa

Midazolam. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Fármaco de elección para la sedación paliativa, salvo casos de delirium refractario, en los que usaremos neurolépticos. Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede administrarse por vía subcutánea. Presentaciones: Ampollas de 1 mg/ml (5 ml) y de 5 mg/ml (3 ml,10 ml y 20 ml)

Midazolam. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Inicia su acción en 5-10 minutos. Vida media de 2-5 horas. Dosis máxima a utilizar: 160-200 mg/día. La enfermera/o realizará el seguimiento una vez estabilizado el paciente.

Midazolam. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Se aplicarán rescates (1/6 de la dosis total diaria cada vez) si agitación o mal control del síntoma: Vía sc: cada 15 minutos hasta control de síntomas (máximo 3 rescates). Vía iv: cada 10 minutos hasta control de síntomas (máximo 2 rescates).

Midazolam. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico ¿Cuándo hay que remitir al médico? Cuando la respuesta con los rescates no sea la adecuada o cuando se alcance la dosis máxima (160-200 mg/día). Cuando aparezcan reacciones paradójicas (agitación, movimientos involuntarios, hiperactividad, hostilidad, reacción de ira, agresividad, excitación paradójica y amenazas o insultos). Cuando aparezca depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria, disnea, laringoespasmo o hipo.

Levomepromazina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Se emplea cuando el síntoma refractario a tratar es el delirium ,o existe un fallo primario a midazolam Fenotiazina con acción antipsicótica, analgésica, antiemética y sedante. Presentación: Ampollas de 25 mg/1 ml. Su uso aprobado en ficha técnica es exclusivamente vía im, aunque existe amplia experiencia de uso vía sc ó iv en cuidados paliativos. Dosis máxima recomendada: 200-300 mg/día.

Levomepromazina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Tiene una vida media de 15-30 horas. Puede mezclarse con otros fármacos en infusión continua o en bolos (morfina, butilbromuro de hioscina, escopolamina, midazolam). Levomepromazina no debe mezclarse con: haloperidol, ondansetrón, metoclopramida.

Levomepromazina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Vía Subcutánea: Dosis de inducción de 12,5-25 mg Enfermería iniciará el seguimiento de los pacientes una vez estabilizados (sobre 100 mg/día en infusión continua, aunque en ocasiones el paciente puede estabilizarse con dosis menores) Dosis de rescate de 12,5 mg cada 30 minutos hasta control síntomas (máximo 2 veces) Vía Intravenosa: la dosis es la mitad que la empleada vía sc.

Levomepromazina. Márgenes de uso Y seguimiento terapéutico ¿Cuándo hay que remitir al médico? Cuando la respuesta a los rescates no es la esperada Si se ha alcanzado la dosis máxima de 300 mg/día Si aparece una hipertermia inexplicable (síndrome neuroléptico maligno)

Morfina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Los opioides, y en concreto la morfina, pueden ser necesarios en sedación paliativa, aunque su indicación no es la sedación, sino el control del dolor y/o la disnea. Morfina es un opioide potente agonista puro sin techo analgésico. Vía parenteral se presenta en ampollas de 10 mg/1 ml (1%), 20 mg/1 ml (2%), 40 mg/2 ml (2%) y 400 mg/10 ml (4%)

Morfina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Se aplicarán rescates si dolor o disnea: Vía SC: 1/6 dosis total diaria si dolor cada 15-20 minutos (máximo 2 veces). 1/10 dosis total diaria si disnea cada 15-20 minutos (máximo 2 veces).

Morfina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Vía IV: 1/6 dosis empleada si dolor cada 10 minutos hasta control de los síntomas (máximo 2 veces). 1/10 de la dosis empleada si disnea cada 10 minutos hasta control de los síntomas (máximo 2 veces). Para los rescates vía IV se recomienda diluir una ampolla al 1% (10 mg/1 ml) en 9 ml de suero fisiológico (1mg=1ml). Vía IV directa, la morfina debe administrarse lentamente, en 4-5 minutos, para evitar depresión respiratoria.

Morfina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico En la práctica diaria se ha de monitorizar estrechamente al paciente (valorar eficacia analgésica y efectos secundarios). Para valorar el efecto analgésico en pacientes bajo sedación se puede utilizar la escala de Campbell.

Morfina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Neurotoxicidad inducida por opioides: Los efectos neurotóxicos de los opioides son efectos causados por su acción directa sobre el sistema nervioso central. Los más comunes son: Delirio, alucinaciones, mioclonías y sedación. Menos frecuentes son: Alteraciones cognitivas, confusión, convulsiones e hiperalgesia.

Haloperidol. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico El tratamiento de las náuseas y vómitos requiere de una valoración cuidadosa de la etiología y los factores implicados. Si se sospecha que la causa es una obstrucción intestinal o se trata de vómitos secundarios a tratamiento con opioides, la elección aconsejable sería el haloperidol. Es poco sedante, aunque tiene una intensa acción antipsicótica y antiemética. Se presenta en ampollas de 5mg /1 ml.

Haloperidol. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Vía subcutánea: Se podrán administrar hasta dos rescates de 2,5 mg cada 30 minutos Vía intravenosa: Se podrá administrar hasta dos rescates de 2,5 mg cada 20 minutos Remitir al médico: Si la respuesta a las dosis de rescate del haloperidol no es la esperada. Si se ha alcanzado la dosis máxima: 20 mgr/día

N-Butilbromuro de hioscina (BuscapinaR) Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Butilbromuro de Hioscina (Buscapina ®) se presenta en ampollas de 20 mg/1ml. Es un espasmolítico anticolinérgico . La dosis máxima a utilizar sería de 240 mg/día sc ó iv Ejerce su efecto máximo a las 2 horas de administrar 20mg sc en dosis única.

Escopolamina. Márgenes de uso y seguimiento terapéutico Mayor poder antisecretor que Buscapina. Atraviesa la barrera hematoencefálica = ayuda en la sedación. Presentación: amp. 0,5 mgr/1 ml (uso hospitalario). Vías de Administración: IV, SC. Dosis habitual: Bolus: 0,5-1 mgr/4-6 h. ISCC: 3 mgr/24 h.

N-Butilbromuro de hioscina (BuscapinaR) Criterios e indicadores de uso racional de medicamentos con los que se relaciona. - Butilbromuro de Hioscina (Buscapina ®), está indicado para evitar la aparición o disminuir las secreciones bronquiales en los pacientes en situación de agonía (estertores premortem) - Aparecen con especial intensidad en pacientes que presentan tumores con afectación pulmonar y del Sistema Nervioso Central, así como en enfermedades neurológicas degenerativas. - Otros factores importantes son la presencia de traqueotomía, infecciones respiratorias y broncopatías previas.

Juan, 60 años Adenocarcinoma de pulmón Metástasis: oseas, mediastínica, Cushing yatrógeno. Disfonía. Disfagia a sólidos. Nov : No más Quimioterapia. Disnea a mínimos esfuerzos, tos disneizante que aumenta el dolor. Dolor torácico EVA 4, con la tos 6 y crisis de 8. Alivio parcial con AINE y Codeína. En tratamiento con Morfina. Varias crisis de disnea que se controlan con tratamiento de rescate para la disnea.

Tras consensuar con el paciente y familia: Juan verbaliza que “En caso de nueva disnea que no ceda, prefiere sedación, si es preciso, pero no ingreso”. Anotamos Hª Cª y testigos... Juan presenta Disnea refractaria, no cede con O2, hioscina, subida de corticoides, aerosoles... Mejora la tos, pero no la disnea. Cambiamos a morfina SC, mínimo alivio... Poco tiempo, y ... nerviosismo intenso. Tras consensuar con el paciente y familia: Iniciamos sedación con Midazolam hasta alivio de síntomas y ajustamos resto tratamiento a vía subcutánea (Morfina, Haloperidol) Se pone un infusor de dos días.

Comunicación con la familia Entienden que no hay otra forma de controlar síntoma refractario: disnea. Planteamos “mantener sedación para aliviar sus síntomas hasta que fallezca”. Dudan sueroterapia, explicamos por qué no. Aclaramos sus dudas sobre si es eutanasia, que rechazarían. Recordamos que es expreso deseo de Juan (HªCª).

INSTRUCCIONES A LA FAMILIA (Verbales y escritas) Medicación pautada y de rescate. Manejo vía subcutánea. Posición del enfermo (su preferida). Higiene y humidificación de la boca. Comunicación con el paciente: Hablarle, repetir mensajes tranquilizadores, acariciarle.

PLAN DE CUIDADOS Riego de infección Riesgo de cansancio en el rol del cuidador • 2202. Preparación del cuidador familiar domiciliario. • 0309. Autocuidados medicación parenteral. • 1813. Conocimiento del régimen terapéutico. • 2007. Muerte confortable. • 2380 manejo de la medicación. • 5618 enseñanza proceso tratamiento. • 2314 administración de medicación intravenosa. • 2317 administración de medicación subcutánea.

...y tras aclarar el plan de cuidados con la familia... Pautamos el tratamiento por escrito, dejando en el domicilio informe y la hoja de tratamiento con: los teléfonos de interés. instrucciones en caso de crisis de necesidades previsibles. ...y registramos en Diraya cuando llegamos al hospital..

Con el enfermo sedado... Visita revisión a domicilio a los dos días: Agitado desde hace varias horas estando hasta entonces tranquilo sin precisar rescates.

Tras Sondaje vesical Aplicamos rescate de midazolam 1/6 de la Dosis total diaria. Se carga otro infusor cinco días con la misma medicación y dosis.

A los cuatro días se recibe llamada Juan esta con disnea. Intranquilo. Acudimos a domicilio. Le han puesto varios rescates de Morfina y Midazolam desde ayer que llamaron. Ahora inquieto y según la escala de Ramsay: Nivel I Paciente agitado, angustiado. Además presenta Nariz fría o pálida. Extremidades frías. Livideces Labios cianóticos. Estertores de agonía Pausas de Apnea (> 15 segundos/ minuto). Anuria (<300 cc/24 h).

• Vía subcutánea: 1- Midazolam 1/6 de la dosis total diaria precisando dos dosis. Una cada 20 minutos. 2- Morfina-1/10 de la dosis total cada 15-20 minutos hasta control de la disnea (dos veces) . Tras encontrarse el paciente tranquilo y estable cargamos nuevo infusor añadiendo ajuste de tratamiento para tres días. Informamos de situación de últimos días. Trámites en caso de fallecimiento. Objetivo: Máximo confort.

Desenlace: Muere en casa, con buen control de síntomas. La familia recibió llamadas de apoyo de Duelo inmediato y carta duelo por parte de el Equipo.

No se nos enseña a vivir, pero tampoco a morir. La coronación del éxito en la vida, sería conseguir el éxito en la muerte. Pierre Fluchaire

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN