SEDACIÓN PALIATIVA Mercedes Martínez Morentin Hospital Bidasoa.

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1 SEDACIÓN PALIATIVA Mercedes Martínez Morentin Hospital Bidasoa

2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

3 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL (ii)
Cáncer, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia orgánica específica (renal, cardíaca, hepática, etc) suelen cumplir estas características. Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.

4 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
La comunicación interpersonal en CP es el proceso por el cual se facilita a los pacientes y cuidadores la exploración de sus problemas y la toma de decisiones a través de entrevistas. En España, alrededor del 50-70% de los pacientes con cáncer desean que se les comunique el diagnóstico. Sin embargo, un 16-58% de los pacientes y, sobre todo los familiares (61-73%) prefieren que no se les revele. Esto está cambiando hacia actitudes más demandantes, sobre todo entre la gente más joven.

5 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
La información debe ser honesta, sensible y con margen para la esperanza. Utilizar lenguaje claro. Suministrar la información en pequeñas cantidades. Los profesionales tendemos a subestimar la necesidad de información y sobrestimar el grado de conocimiento y comprensión. Los pacientes desean una escucha activa por parte de profesionales empáticos.

6 CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS
1. PREPARAR LA ENTREVISTA: Entorno, información clínica, frases a usar y a evitar, prepración emocional. 2. CONSTRUIR UN CLIMA DE RELACIÓN TERAPEÚTICA: Presentarse. Determinar qué y cuanto quiere saber el paciente. Contacto físico. 3. COMUNICAR BIEN: Preguntar lo que saben. Sincero y compasivo. No lenguaje técnico. Fomentar las preguntas. Información escrita. Resumen y plan de seguimiento.

7 CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS
4. REACCIONES DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES : Recoger reacciones emocionales. Precisan fase de adaptación. Empatía. No discutir, no criticar a los colegas, no actitud defensiva. 5. EMOCIONES: Ofrecer esperanza realista, discutir opciones de tto. Tantear necesidades emocionales y explorar lo que la información significa para el paciente.

8 SEDACIÓN PALIATIVA: CONCEPTO
Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.

9 CLASIFICACIÓN Según el objetivo:
Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto secundario de la medicación.

10 CLASIFICACIÓN (ii) Según la temporalidad: Según la intensidad:
Intermitente: Es aquélla que permite períodos de alerta del paciente Continua: La disminución del nivel de conciencia es de forma permanente Según la intensidad: Superficial: Es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal). Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

11 SEDACIÓN TERMINAL O SEDACIÓN EN LA AGONÍA
Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.

12 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Existencia de un síntoma refractario. Objetivo de reducir sufrimiento. Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. … y cuando sea el caso de la Sedación en la Agonía: La expectativa de días ha de ser horas o días.

13 SEDACIÓN Y EUTANASIA Es uno de los puntos más polémicos que ha planteado un debate en los foros sanitarios, sociales, medios de comunicación y ámbito político. La supervivencia desde la indicación de sedación en la agonía es muy breve (en la mayoría de los casos < 48 h) (Guía clínica de la SECPAL) Porta: "...tener la certeza de que la sedación en un enfermo agónico acorta su vida presupone de antemano que sabemos a ciencia cierta cuándo ha de morir y que la única causa que va a incidir en acortarle la vida va a ser la sedación..."

14 SEDACIÓN Y EUTANASIA (II)
INTENCIÓN Aliviar el sufrimiento refractario Provocar la muerte para liberar del sufrimiento PROCESO Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida RESULTADO Alivio del sufrimiento Muerte

15 FÁRMACOS Existe poca evidencia científica sobre la medicación y las dosis que deben utilizarse. El más empleado: MIDAZOLAM. La mayoría reciben OPIOIDES de forma concomitante. Los fármacos se pautarán en función del síntoma predominante por el que se decide la sedación.

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17 FÁRMACOS Benzodiacepinas
Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina: más sedativo que haloperidol y se recomienda su uso por vía subcutánea). Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que está permitido su uso por vía subcutánea). Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente controlable mediante titulación de dosis en infusión continua y con otros beneficios potenciales-antiemético, anticonvulsivante...-)

18 FÁRMACOS MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML)
Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede administrarse por vía subcutánea. El inicio de acción por vía subcutánea entre 5 y 10 minutos. La vida media plasmática es de 2-5 horas. Vía sc: Inducción: mg Perfusión: mg/h Rescate: bolos mg. Doblar dosis si toma previa de BZD.

19 FÁRMACOS MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML) Vía iv:
Inducción: mg cada 5 min hasta que esté sedado (la dosis requerida será la dosis de inducción). Perfusión: dosis de inducción x 6. Rescate: dosis de inducción. Dosis máxima: 200 mg/día.

20 FÁRMACOS LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml.
Fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2. Útil cuando el síntoma predominante es el delirium. Dosis diaria máxima recomendada parenteral: 300 mg/día.

21 FÁRMACOS LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml. VÍA SC:
Inducción: mg. Perfusión: 100 mg/día Rescate: 12.5 mg. VÍA IV: mitad de dosis que por vía sc.

22 FÁRMACOS PROPOFOL (VIALES 10 MG/ML)
Anestésico general de acción ultracorta. Reduce el flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y tiene efecto antiemético. El inicio de acción es de 30 segundos, dura unos 5 minutos. Vida media plasmática: 40 minutos a 1 hora. Previamente: stop BZD, neurolépt y reducir opioides a la mitad. VÍA IV EXCLUSIVAMENTE: Inducción: mg/kg Perfusión: 2 mg/kg/h Rescate: bolos 50% dosis inducción.

23 FÁRMACOS FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML):
Barbitúrico de acción prolongada. Vida media plasmática : horas. Tras administración im, se alcanza pico plasmático en 2 h. Previamente: stop BZD y neurolépt, reducir opioides a la mitad. Indicado si falla midazolam y levomepromazina.

24 FÁRMACOS FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML): VÍA SC: VÍA IV:
Inducción: mg Perfusión: 600 mg/día. Rescates: bolos 100 mg. VÍA IV: Inducción: 2 mg/kg lento. Perfusión: 1 mg/kg/h y modificar según respuesta.

25 OTROS FÁRMACOS MORFINA
Útil en disnea severa en las últimas horas de vida. Asociado a midazolam puede ser de utilidad. Si no tto previo con morfna: VIA SC: mg/4 h. Si tto previo con morfina: aumentar dosis %.

26 OTROS FÁRMACOS BUTILESCOPOLAMINA (ampollas 20 mg/1 ml)
Útil si ESTERTORES PREMORTEM: Síntoma muy frecuente y específico de la agonía. Ruidos producidos por mvtos oscilatorios de las secreciones de las vías resp sup. En pacientes obnubilados o muy debilitados. Poca evidencia: las series de casos sugieren que 75% de los pacientes responden. Dosis IV o SC: 20 mg/4-6 h o perfusión mg/día.

27 OTROS FÁRMACOS HALOPERIDOL (amp 5 mg/1 ml).
Útil en nauseas o vómitos asociados a opioides. Riesgo de síntomas extrapiramidales si asociado a neurolépt o metoclopramida. Dosis VO, IV, SC: 1.5-5 mg/día.

28 MUCHAS GRACIAS