Probables factores de riesgo asociados a cicatriz renal Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya Nefrólogo Pediatra Fundación CardioInfantil Director Programa Especialización Nefrología Pediátrica Universidad El Bosque

141 lactantes género masculino 3 semanas – 1 año de edad Renal parenchymal damage in male infants with high grade vesicoureteral reflux diagnosed after the first Urinary tract infection 141 lactantes género masculino 3 semanas – 1 año de edad RVU alto grado 44% presentaron lesión del parénquima Factores de riesgo asociados: Género . Infección Urinaria. RVU de alto grado. Nefropatía congénita. Hipoplasia - Displasia . Anotamos 141 lactantes masculinos de tres semana a un año de edad con rvu de alto grado 44% presentaron lesiones de parenquima renal que puede ser explicado por factores de riesgo:   -género -infección urinaria -RVU de alto grado -nefropatía cóngenita hipoplasia, displasia  Le estaré enviando periodicamente el resto de las referencias. S. Cascio, J. Urology ( 2002) 168: 1708–1710

Factor de transcripción EYA1 Acquired versus congenital renal scarring after childhood urinary tract infection. Factores de riesgo genéticos que controlan el desarrollo de la yema ureteral con reflujo y defectos del parénquima: Factor de transcripción EYA1 Mutación del gen factor de transcripción Pax 2 Receptores 2 de angiotensina II   Faltan estos factores de riesgo genéticos que controlan el desarrollo ureteral con reflujo y defectos del parenquima:   Factor de transcripción EYA1 Mutación del gen factor de transcripciónn Pax 2 Receptos 2 de angiotensin Esto viene del trabajo número 10 Patterson L, J. Pediatr (2000) 136: 2-4

Factores genéticos y riesgo de Cicatrices renales Interleuquina 8 Incidence of Post-Pyelonephritic Renal Scarring: A Meta-Analysis of the Dimercapto-Succinic Acid Literature Factores genéticos y riesgo de Cicatrices renales Interleuquina 8  Polimorfismo CXCR-1  Enzima convertidora de angiotensina Inserción de ace/ID (polimorfismo genético) Disfunción vesical Uropatía congénita con y sin RVU  Factor de necrosis tumoral alpha polimorfismo (RVU)   Pediatric Urology (2009) 181: 290-298 Pediatr Nephrol (2005) 20:1116–1119.

Does low birthweight facilitate postinfectious focal renal scarring? Posibles causas de la asociación entre bajo peso al nacer e incremento de riesgo de cicatriz renal Mecanismos de la oligonefronia Factores sociales : alcohol, drogas,cigarrillo Alimentación postnatal Retraso en atención medica. Del trabajo numero 25 bajo peso y cicatriz renal Posibles causas de la asociacion entre bajo peso al nacer e incremento de riesgo de cicatriz renal mecanismos de la oligonefronia factores sociales subprivilegiados:alcohol,drogas,cigarrillo Alimentacion postnatal Demora en consultar al medico   J Winberg. Acta Pediatr (2001); 90: 835- 842.

Acute pyelonephritis and renal scarring in Kuwait children: a follow-up study using 99mTc DMSA renal scintigraphy Factores reportados que afectan el pronóstico de la pielonefritis : Edad de presentación. Duración entre el diagnóstico y la iniciación de terapia antibiótica. Malformaciones urinarias, principalmente RVU. Virulencia bacteriana. IVU Recurrente. Disfunción vesical. Pediatr Nephrol (2005) 20:1116–1119.

GRUPOS ETNICOS CON DIFERENTE PREVALENCIA DE CICATRIZ RENAL Las mayores: Tailandia  e Irlanda   59% Taiwan        57% Brasil         55% Del trabajo numero 4 de pielo cronica   de niños de Kuwa Las menores: Australia  25% Suecia        37% India        44% Puede estar relacionada con la predisposición genética

Prospectivo 6 meses control DMSA Cistografía a todos los pacientes. 82 niños Arabes de Kuwait   10 varones -  72  niñas Prospectivo  6 meses control DMSA Cistografía a todos los pacientes. 3 grupos de edades : Menor de 2 años 2 a 5 años Mayores de 5 años Del trabajo 4 de pielo cron    kuwaiti 82 niños arabes de Kuwaiti   10 varones  72  niñas prospectivoo  6 meses control DMSA cisto a todos 3 grupos de edades,menor de 2 años de 2 a 5 años y mayores de 5 años Conclusiones:A pesar de tratamiento temprano   44%  con cicatricez Factores der iesgo    niñas                               mayores de 2 años                               iu  recurrente con y sin rvu  no diferencia significativa Pediatr Nephrol (2005) 20:1116–1119

Conclusiones: A pesar de tratamiento temprano 44% con cicatrices Factores de riesgo  : Niñas mayores de 2 años IVU  recurrente No se encontró diferencia significativa con y sin RVU . Pediatr Nephrol (2005) 20:1116–1119

Cicatrices establecidas (n=23) Cicatrices en progreso (n=28) Detection of urographic scars in girls with pyelonephritis followed for 13–38 years Grado de reflujo, promedio de episodios de pielonefritis, y promedio de edad en el primer episodio de IVU reconocido en sujetos con y sin alteraciones y cicatrizacion progresiva. Sin cicatrices (n=56) Cicatrices establecidas (n=23) Cicatrices en progreso (n=28) Valor de P Sin reflujo (n) 34 2 5 Reflujo grado I-II (n) 13 10 < 0.0001 Reflujo grado III-IV (n) 8 11 18 Promedio de pielonefritis (rango) 1.6 (0-14) 3.0 (0-12) 5.8 (0-14) Promedio de edad de la primera IVU (años) 6.3 5.3 4.0 < 0.01 Pediatr Nephrol (2000) 14:1006–1010

Conclusiones El grado de RVU, pielonefritis recurrente y menor edad se correlacionaron positivamente.   Pero por análisis de regresión logística solo el grado de RVU y pielonefritis recurrente fueron los mas importantes , la menor edad no fue significativa. El grado de rvu  ,pielonefritis recurrente y menor edad se correlacionaron positivamente   pero por nalisis de regresion logistica solo el grado de rvu  mas impornte y pielonefritis recurrente furon los mas importantes , la menor edad no fue significativa Pediatr Nephrol (2000) 14:1006–1010

Cicatriz renal detectada mediante cintigrama renal DMSA en niños con primera pielonefritis aguda: estudio de factores de riesgo 59 pacientes   35 niñas -24 niños. Edad  : 1 mes - 10 años de edad. DMSA al año  : 39% con cicatriz renal. No diferencias en  : Sexo Edad Tiempo de diagnóstico e inicio de terapia RVU con y sin cicatriz renal   Del trabajo numero 22   de  Chile 59 pacientes   35 niñas     24 niños edad  :1 mes a 10 años de edad DMSA al año   39% cicatriz renal no diferencias en  sexo,edad,tiempo de diagnostico e inicio de terapia,rvu con y sin cicatrriz renal si diferencia significatica en la  PCR   segun presencia de cicatriz renal ver tabla 1 funcion renal relativa ,mostro diferencia significativa con y sin cicatriz  tabla 2 Analisis de curvas  ROC de PCR y funcion renal relativa  punto de corte PCR mas de 130 mg%  Y  menor del 43% de funcion renal relativa figura 2 y tabla 3 Conclusiones  :,PCR elevada y alteraciones en funcion renal relativa pueden ser factores de riesgo,para desarrollar cicatricez renales a largo plazo   Rev Méd Chile 2006; 134: 305-311

Si diferencia significativa en la  PCR   según presencia de cicatriz renal . Función renal relativa mostro diferencia significativa con y sin cicatriz 

PCR mas de 130 mg%  Función renal relativa <43% de función renal relativa. Conclusiones  :PCR elevada y alteraciones en función renal relativa pueden ser factores de riesgo, para desarrollar cicatrices renales a largo plazo

Factores de riesgo para cicatriz renal conocidos: Menor edad Demora en tratamiento Infección por E.Coli Fimbria P RVU  alto grado Por aclarar Inmunidad innata  y virulencia bacteriana Pediatric Urology (2009) 181: 290-298

Incidence of Post-Pyelonephritic Renal Scarring: A Meta-Analysis of the Dimercapto-Succinic Acid Literature Propósitos :Diferencias étnicas y riesgo de cicatriz renal post pielonefritis en lactantes y niños con posible determinante genético. Frecuencia de cicatriz renal por paciente 41,6% Unidad renal 37% Variación geográfica de incidencia de cicatrices renales varió por región: 26,5% Australia a Asia 49% Pediatric Urology (2009) 181: 290-298.

Cuando se combinó  RVU  y unidad renal se incremento el riesgo de cicatriz ( odds radio   2,8  y   3,7  respectivamente). Conclusiones: La frecuencia de cicatriz renal fue diferente en algunas regiones. Solo en los asiáticos hubo diferencia significativa. El mayor riego de cicatriz renal fue la presencia de RVU.

Longitudinal Analyses of Renal Lesions Due to Acute Pyelonephritis in Children and Their Impact on Renal Growth Propósito: analizar progresión de cicatriz renal con el tiempo  y su impacto sobre el crecimiento renal Materiales y métodos: un total de 50 niños con cicatriz renal por DMSA 6 meses, luego de pielonefritis inicial se les repitió eco renal a los 3 años para determinar crecimiento renal Resultados  72% de las lesiones mejoraron. El numero de cicatrices se incremento con alto grado de RVU  ( p=0,02 ) Me falto diapositiva del trabajo 17 Proposito:analizar progresion de cicatriz renal con el tiempo  y su impacto sobre el crecimiento renal Materiales y metodos:A un total de 50 niños con cicatriz renal por DMSA 6 meses,luego de pielonefritis inicial se les repirtio eco renal a los 3 años para dtermnar crecimiento renal Resultados  72% de las lesiones mejoraron.El numero de escaras se incremento con alto grado de RVU  p=0,02  ver figura3 por analisisi multivariado el numero de escaras fue el parametro mas importante que llevo al disminucion del crecimento renal ver tablas 2  yen analisis univariado 3 o mas escaras fue altamente nsignificativover tabla 1 Conclusiones:6 meses despues de pielonefritis aguda 72% mejoraron con DMSA.El numero de escaras fue significativamente asociado con perdida de crecimiento renal a 3 años   J. Urology . (2008) ;180: 2602-2606

Por análisis multivariado el número de cicatrices fue el parámetro mas importante que llevo a la disminución del crecimiento renal . Análisis univariado 3 o mas cicatrices fue altamente significativo. Conclusiones: 6 meses después de pielonefritis aguda 72% mejoraron con DMSA. El número de cicatrices fue significativamente asociado con perdida de crecimiento renal a 3 años

Secuelas de cicatrices renales HTA  a 35 años  (Smellie  )     7,5% HTA  a  14 años (Bailey)        38% Complicaciones en el embarazo Enfermedad renal estadio terminal  7-17% Envio  diapositiva con bibliogrfia  trabajo 8  y   26 SECUELAS DE CICATRIZ RENAL Pediatr Nephrol (2000) 14:1006–1010 Pediatr Radiol (2008) 38 (Suppl 1):S76–S82

Urinary tract infections in pediatric renal transplant recipients – a two center risk factors study El riesgo relativo de tener infección urinaria post- trasplante fue  mayor: Uropatía obstructiva (RR  2,6) Historia de pielonefritis (RR 2,7)   RVU  (RR   2,2) Conclusión : Infección urinaria ocurrió  en 28%   en el primer año post-trasplante. Los factores de riesgo significativos fueron : uropatía obstructiva, pielonefritis y RVU previo al trasplante   Del trabajo  23   infeccion urinaria postrasplante renal   Ver tabla   1 El riesgo relativo de tener infeccion urinaria postrasplante fue  mayor con uropatia obstructiva  RR  2,6,historia de pielonefritis rRR 2,7   y  RVU    RR   2,2 Conclusion :L infeccion urinaria ocurrio  en 28%   en el primer año postrasplante.Los factores de riesgo significativos fueron :uropatia obstuctiva, pielonefritis y RVU previo al trasplante Cordialmente Pediatr Transplantation 2009: 13: 881–886

El análisis de riesgo de niños con pielonefritis aguda debe incluir : No solo la presencia de RVU Función vesical e intestinal y hábitos Demora en el tratamiento Susceptibilidad genética Factores de virulencia bacteriana Factores de educación a familiares de pacientes y a médicos.  Esta aproximación es probablemente la mejor vía para limitar La cicatrización renal en la infancia . Del trabajo 16    metaanalisis   EL ANALISIS DE RIESGOS  DE NIÑOS CON PIELONEFRITIS AGUDA DEBE INCLUIR: -No solo la presencia de RVU -Sino otros factores importantes como: -funcion vesical e intestinal y habitos -Demora en el tratamiento -Suceptibilidad genetica -Factores de virulencia bacteriana -Factores de educacion a familiares de pacientes y a medicos.  Esta aproximacion es probablemente la mejor via para limitar la cicatriz renal en la infancia.

Gracias