Tutor: Dra. Sara Aguirre Disertante: Dra. Amalia Candía Setiembre Manejo de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica |

Introducción La diabetes mellitus (DM) es una epidemia creciente y es la causa más común de enfermedad renal crónica (ERC) y de insuficiencia renal. La nefropatía diabética afecta aproximadamente al 20 a 40% de los diabéticos y es una de las complicaciones más comunes de la DM. La detección de la nefropatía diabética junto con la intervención precoz es fundamental para dilatar su progresión, acompañando al adecuado control glucémico.

Recomendaciones para la detección de la nefropatía en los diabéticos Los estudios para la detección de la nefropatía en los pacientes con DM deben hacerse anualmente. En las personas con DM tipo 1 (DM1), el cribado de la nefropatía debe comenzar 5 años después de ese diagnóstico, ya que el momento de su inicio es conocido y las complicaciones microvasculares tardan unos 5 años en desarrollarse. En cambio, en los pacientes con DM tipo 2 (DM12), el cribado debe comenzar al hacer el diagnóstico de DM ya que a menudo el comienzo de este tipo de DM se desconoce.

La nefropatía diabética se puede detectar midiendo la albuminuria o la creatininemia; ambas pruebas deben realizarse como mínimo 1 vez por año; aquellos con niveles anormales deben repetir los análisis con más frecuencia. Generalmente, en la primera etapa de la nefropatía aparece la albúmina urinaria elevada, lo que predice el desarrollo de la ERC y una disminución gradual del índice de filtrado glomerular (IFG). Sin embargo, algunos individuos con ERC no presentan albuminuria elevada inicial. Por lo tanto, es importante realizar las pruebas de detección sanguíneas y urinarias correspondientes.

La relación albúmina-creatinina urinaria se puede medir en una muestra de orina aislada o en la orina de 4 o 24 horas. La microalbuminuria se define como >30 mg/g de creatinina o 30 mg en 24 horas. La macroalbuminuria clínica se define como >300 mg/g de creatinina o 300 mg en 24 horas. Un valor anormal debe ser confirmado en al menos otra muestra adicional de orina, en un período de 6 meses. Recientemente se han introducido los términos “albuminuria moderadamente aumentada" y "albuminuria gravemente aumentada”.

El aumento de la excreción de albúmina no solo es un marcador de enfermedad renal diabética precoz sino también de un mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Es necesario considerar otras causas de proteinuria como la infección, el ejercicio vigoroso, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la hematuria. La creatininemia sirve para estimar el IFG y, por tanto, el grado de ERC.

Control glucémico en la enfermedad renal crónica El control glucémico es esencial para retrasar la aparición de las complicaciones de la DM. Se requiere un conocimiento detallado de cuáles son los medicamentos que pueden ser utilizados con seguridad y cómo la enfermedad renal afecta el metabolismo de estos medicamentos. Por otra parte, en cada paciente se debe establecer la glucemia objetivo, reconociendo que puede ser difícil interpretar los datos en presencia de enfermedad renal. El 2007, la guía de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative para la Diabetes y la ERC aprueban una A1c objetivo <7,0%, pero un vez actualizada la guía en 2012, la recomendación es~7,0%.

Los niveles bajos de A1c se asocian con mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que se requiere adaptar las A1c objetivo parra cada paciente. Un estudio demostró que los niveles de A1c >9% y <6,5% se asociaron con una mayor mortalidad en presencia de ERC de grado ≥3 no dependiente de diálisis. Los diabéticos con nefropatía terminal se benefician manteniendo su A1c entre 7 y 8%, ya que los niveles de A1c >8% o <7% conllevan riesgos de aumento de muerte global y por causa cardiovascular. Una observación reciente de los pacientes que participan en estudios de investigación y que iniciaron diálisis a menor edad ( 8,5% en comparación con aquellos con una A1c de 6,5 a 7,4%; no hubo diferencia en los pacientes de edad avanzada.

Tratamiento médico de la nefropatía diabética Los pacientes con progresión a la enfermedad renal tienen mayor riesgo de hipoglucemia debido a la disminución del clearance de insulina y a algunos medicamentos utilizados para tratar la DM, como así al deterioro de la gluconeogénesis renal debido a la disminución de la masa del riñón. El riñón es responsable de aproximadamente el 30 al 80% de la eliminación de la insulina; la disminución de la función renal se asocia con una vida media de la insulina más larga y una disminución de la necesidad de insulina, coincidiendo con la disminución del IFG.

Todas las preparaciones de insulina disponibles pueden ser utilizadas en los pacientes con ERC, pero no hay asesoramiento sobre la reducción específica de la dosificación de insulina en esos pacientes. Para alcanzar los niveles de glucemia deseados, el tipo de insulina, la dosis y la administración deben adaptarse a cada paciente pero teniendo cuidado de no provocar hipoglucemia.

Medicamentos orales Metformina: "La metformina no debe usarse cuando la creatininemia ≥1,5 mg/dl en hombres y ≥1,4 mg/dl en mujeres" Debido a que la metformina se elimina por el riñón, esta recomendación tiene como objetivo reducir el riesgo de acidosis láctica aún en los individuos con un deterioro leve de la función renal.

Sulfonilureas: Las sulfonilureas y sus metabolitos se eliminan por el riñón, lo que significa que a medida que disminuye el IFG aumenta el riesgo de hipoglucemia. El tratamiento con glimepirida y gliburida de pacientes con un IFG <60 ml/min/1,73 m2 aumenta considerablemente el riesgo de hipoglucemia, debido a la presencia de 2 metabolitos activos que en parte se eliminan por el riñón. La gliburida debe evitarse en los pacientes con un IFGe <60 ml/min/1,73 m2. La glimepirida debe utilizarse con precaución si el IFGe es <60 ml/min/1,73 m2 y está contraindicada en presencia de IFGe <30 ml/min/1,73 m2.

Conclusiones El manejo de los pacientes con DM y nefropatía necesita tener en cuenta varios aspectos. Es importante el control personalizado de la glucemia para alcanzar el control necesario para reducir las complicaciones, pero en forma segura, de manera monitoreada. La detección del desarrollo de nefropatía debe hacerse en forma regular para identificar la microalbuminuria o las reducciones del IFG, como así establecer un régimen personalizado. La prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética y otras complicaciones necesitan un abordaje multifactorial con la intervención de diabetólogos, nefrólogos, dietistas, educadores de diabetes y otros especialistas en complicaciones de la diabetes, para brindar un programa de atención multifacética y poder reducir la progresión de la enfermedad.

Bibliografía: intramed