NEFROPATÍA DIABÉTICA

NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II ) Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min En ausencia de otra enfermedad renal Evoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva

Complicación “grave” de la D.M. S. XVIII Proteinuria en pte. Diabètico NEFROPATÌA DIABÈTICA Complicación “grave” de la D.M. S. XVIII Proteinuria en pte. Diabètico 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. ) 1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular ) Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234-8

NEFROPATÌA DIABÈTICA RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS Ant. Familiares - Obesidad > de 45 años - Hipertensos Intolereancia a Glucosa - Hiperlipidemias Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacer Dietas en carbohidratos - Sedentarismo Tabaquismo - Raza

NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA 315 Millones de Diabéticos Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “ Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % ) D.M. 5 % ( Mundial ) Prevalencia 97 % ( DM II ) Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior a No diabéticos DM I sin proteinuria, solamente el doble Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-75

NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % ) Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % ) Mortalidad 40 veces superior (DM II) Supervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 % ) con Nefropatía Años de Vida Perdidos por Discapacidad ( DALYS )

NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIA “ AMBIENTE DIABÉTICO “ CONDICIONANTE GENÉTICO Alteraciones Metabólicas : Alteración de la células endoteliales Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II ) Hiperglucemia

PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA Alteraciones metabólicas: - Glicosilaciòn avanzada ( GEA ) - Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) Hiperglucemias : - Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG vasoconstricción expansion mesangial disminucion de respuesta A II ) Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA Alt. De proteínas célulares Hiperglucemia A.A. libres Proteìnas GEA Colágeno tisular (GEA-R ) TGF-B, genes de colágeno Alt. Vìa de transducción Matriz E.C. aparición de defectos vasculares A Sintesis de citoquinas Hormonas y radicales l. COMPLICACIONES MICROVASCULARES

NEFROPATIA DIABÉTICA PATOGENIA VÍA DEL POLIOL Sorbitol ALDOLASA REDUCTASA DAÑO CELULAR A ENDOTELIO de GLOMERULOS y TÙBULOS SORBITOL HIPERGLUCEMIA MIOINOSITOL Riñon Célula INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTO REDUCTASA MBG

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS HIPERFILTRACIÓN: Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA - Reabsorciòn de Na - Fosfatos - Retroalimentaciòn túbulo-glomerular B. Brenner y Cols., 1988

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÀMICAS - Hipertensiòn Arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales : - Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico - Prostaglandinas - Oxido Nítrico - Glomerulopresina Presión - Intraglomerular Esclerosis Kobrin SM : Medicine 1999

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA FACTORES GENÈTICOS Riesgo de Nefropatìa Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticas Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II Aumento del Co- Transporte Na – Li Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.

NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGO Hiperglucemia Hipertensión Arterial Microalbuminuria Tiempo de evolución de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad Genética Raza Incremento en la Act. De pro-renina plasmática UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

NEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGO Hipertensión Arterial Aparicìón de Nefropatía Mala evolucion de la N.D. Control Inadecuado De la T.A. Tabaquismo Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II ) Velocidad de Progresión de la N.D.

NEFROPATÌA DIABÈTICA Raza Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos americanos nativos. Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .

NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOLOGÌA HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0 20 – 200 mg / min Reversible con el control glucémico y de T A Estadio 4 :” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal Mogensen CE: Lancet 1995.

NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍON Mejorar la calidad de vida Retrasar el inicio de la Nefropatía Establecer un diagnóstico precoz Iniciar el tratamiento lo más rápido posible TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO

NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN Objetivo : - Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria - Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabética establecida - Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT UKPDSG: Br Med J 1998.

NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO “Control de la T.A.” “Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular” Control glucémico Dieta Hipoproteica Control de hiperlipidemia

NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Control de la Presión Arterial - Estrategias que la P.A.S. - Disminución de P. Intraglomerular Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. - microalbuminuria a proteinuria - proteinuria Tratamiento: IECA , ARA II

NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Mejor control de la PA : - Menos complicaciones cardiovasculares - La PAD 80 mm Hg - en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h < de 70 mm Hg Ideal : 115 / 65 Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000

NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica : 0-8 g / Kg / día Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotóxico

NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES “Deteccion Precoz de Microalbuminuria” Utilización Precoz de los IECA y ARA II Nefropatía Diabética en Diálisis < de 10 ml/ min Paciente diabético en Trasplante Renal