Comisión 6 Integrantes: JTP: Dr. Antezana
Caso clínico Sala: Hospital de Día. Cama 10 Apellido y Nombre: Romano Noelia Domicilio: Simoca Edad: 9 años Sexo: femenino Fecha de internación: 04/05/2011 Persona responsable: su madre (Olga Romano) MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción dolorosa en región lumbosacra
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día.....de mayo presentando tumefacción lumbosacra compatible con absceso de aproximadamente 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm.de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente al tacto y doloroso. Se decide internar para tratamiento y control. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: no refiere.
EXAMEN FISICO al ingreso: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, con sobrepeso(68 kg.). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo. Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central. Toráx simétrico. FR 18 x min. A la auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Ap.Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. SNC: lúcida, reactiva, conectada.
Laboratorio del ingreso (4/5/11): Hto 37% hemoglobina: 12.7 mg/dl glóbulos blancos: neutrófilos en cayado: 3, neutrófilos segmentados: 79, eosinófilos: 6, monocitos: 2, linfocitos: 10 plaquetas: VSG: 81 mm 1º hora glucosa:0.81gr%, urea: 0.16, TP: 15 GPT: 21 UI
11/05: paciente lúcida, refiere q el dolor disminuyó, la tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, el dolor a la palpación es leve. Se le indica una eco para esta tarde y un nuevo análisis sanguíneo para mañana. Su hermana refiere q el día sábado a la tarde tuvo hipertermia (38°) disminuyó con dipirona sin volver a ocurrir otro episodio
12/05: resultados de ecografía: Colección de 102x40x30 mm extremo derecho esta por fistulizar a piel, no se le realizó ningún laboratorio nuevo, se realizo curación de la herida quirúrgica el sábado a la mañana.