Dra. Lorena Villalba G. MD . Cardiología intervencionista. 2010 Infarto agudo de miocardio con elevación ST (SCACEST): La URGENCIA de la reperfusión… del TIMI 0 al TIMI 3E=TIMI 3M Dra. Lorena Villalba G. MD . Cardiología intervencionista. 2010

Tratamiento médico y estabilización SCA A. Clinica.- Sospecha de SCA- Forma de presentacion B. ECG- DX de SCACEST = Tratamiento medico en sala de Urgencia-UCO: O2- Morfina- Vasodilatadores –NTG- Antisquemicos: Betabloqueantes-Inh calcicos. Antitromboticos/anticoagulantes: AAS-Tienopiridinas (Clopidogrel) Heparina NF-HBPM (Nadro-Delta-Enoxa –Fonda) Inh Glicop IIB IIIA - Antitrombinicos- bivaluridina- prasugrel C. Reperfusión = Trombolisis y/o Angioplastia (PTCA)

SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Edad: 65-74 años = 2 ≥ 75 años = 3 Presión arterial sistólica < 100 = 3 Frecuencia cardiaca > 100 = 2 Killip II-IV= 2 Infarto anterior o bloqueo de rama izquierda = 1 Historia de diabetes y/o hipertensión arterial y/o angina= 1 Tiempo hasta el tratamiento > 4 horas = 1

<10 minutos contacto paciente/medico-paramedico

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO- ECG V1, V2, V3 Anteroseptal V2, V3, V4, DI, AVL Antero Lateral DI, AVL Lateral Alto V1 a V6 Anterior Extenso DII, DIII y AVF Inferior DII, DIII, AVF, V5, V6 InferoLateral DI, AVL, V3, V4, V4, V5 LateroDorsal V1,

TRATAMIENTO MEDICO DEL SCACEST ANALGESIA: Morfina ( Ic): 2-4 mgr IV c/5min de eleccion en SCAEST con dolor. (Clase I) Evitar AINES –Inh COX2 (Clase III).Extract TIMI 25 BETABLOQUEANTES: VO : A todos los pacientes sin contraindicación , concomitantemente a fibrinolisis o APC (Clase I) GUSTO I-COMMIT CCS2 IV: sin contraindicación, Taquiarritmias, Hipertensión ,FE>50% (Clase II a) Contraindicación: Falla cardiaca (Killip III),bajo gasto, PAS<110mmhg, , contraindicaciones relativas (asma – PR >0.24mseg-BAV 2-3 ). (Clase III). ANTITROMBOTICOS: AAS (162-325 mgr) (Clase I) Tienopiridinos ( Clopidogrel 600 mgr VO) según recomendaciones. (Clase I) ANTICOAGULACION: HNF o HBPM según recomendaciones. (Clase I) ACC/AHA 2007 STEMI

ESTRATEGIA DE REPERFUSION DEL SCACEST: Tiempo es músculo: Ideal : 60 minutos (sintomas=> Flujo TIMI 3). Deseable : <90 minutos. El mundo real: > 190 minutos….

Aceptable en pactes de bajo riesgo TERAPIA SCASEST SCACEST Fibrinolisis contraindicado <30 min Estrategia invasiva < 48hs <90 min Tto medico Aceptable en pactes de bajo riesgo Mejor que nada Tactis TIMI18-NEJM

Cannot et al. Tromb

RECOMENDACIONES FIBRINOLISIS: Clase I Clase II a Clase IIb Clase C Dolor típico, <12hs , ECG con SUPRAST 2derivaciones >0.1mV. Ausencia de contraindicación Síntomas >30 min y desaparecieron, Ascenso ST <12hs Síntomas >30 min, ascenso ST o BRI e 12-24hs con síntomas persistentes de isquemia Pacientes con >24hs de evolución Dolor típico con nuevo BRI,<12hs Síntomas >30 min y desaparecieron Ascenso ST o BRI <6hs Contraindicación relativa Síntomas >30min , ascenso ST o BRI >6hs y <12hs Pacientes con> 12hs y depresión ST

CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS Absolutas: Hemorragia activa. Sospecha de rotura cardiaca, diseccion de aorta ATCD ACV hemorragico <6 meses. Cirugia o trauma craneal <2meses. Neoplasia craneal, aneurisma o fistula. Traumatismo mayor o cirugia mayor <14dias. Litotripsia Hemorragia digestiva o urinaria <14dias. Posibilidad alta de ATC , KILLIP >3 Relativas: HTA severa cronica no controlada. PAS 180/100 ACV isquemico <3 meses, demencia Enf sistemicas graves RCP avanzada prolongada (>10 min). Cirugia mayor >14 dias y <3 meses Cirugia menor>7 dias. Trastornos de la coagulacion conocidos con riesgo hemorragico. Punciones vasculares no compresibles. Pericarditis Tto retiniano con laser. Embarazo

AGENTES FIBRINOLITICOS: Streptokinasa: 1.500.000UI – 1hora. RtPA: IAM extenso , <65 años, 4hs. 100 mgr en 90 min :15 mgr bolo, 0.75 mgr/kg (<50mgr) 30 min, 0.50mgr/kg (<35 mgr) 60 min HEPARINA IV simultanea. Reteplase : 10 U + 10 U (30 min intervalo). Tecneteplase (TNK-tPA): hasta 50 mgr bolo unico. Otros: Metaplase, Lanoteplase

AGENTES FIBRINOLITICOS- criterio de reperfusion Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60’ ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ Inversion onda T (24hs). Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs

Elsevier (Keeley et al. The Lancet 2003;361:13-20)

ESTRATEGIA INVASIVA-PTCA :

TIPOS DE REVASCULARIZACION MECANICA-PTCA: Stenting primario. PTCA primaria. Angioplastia facilitada (inhGPIIb-IIIa-pos fibrinolisis). Angioplastia de rescate.

VENTAJAS: Método mas efectivo TIMI 3E: Realizable la mayoría de la población (>90%). Rango de eficacia para obtencion flujo TIMI 3: 70-90%=> 95% Baja tasa de reoclusion ( >30% trombolisis vs 15% - 5% a favor de PTCA y Stenting). 0% de complicaciones de sangrado intracraneal. LIMITACIONES: Disponibilidad de laboratorio de Hemodinamia en el centro. Tiempo transcurrido e /sintoma=> balon ( diagnostico-tiempo logistico de implementacion –traslado- costo). Cardiologo intervencionista competente . Factores predictores de fracaso independientes de PTCA

Coronariografia: INDICACIONES: PTCA 1ra o de rescate (Ia) Shock cardiogenico candidato a revasc PTCA (Ia) Paciente con inestabilidad hemodinamica y/o ritmica persistente (Ib) Complicaciones pasibles de reparacion quirurgica (Ib) No realizar en pacientes con comorbilidades que ponen en riesgo beneficio de la PCTA (C)

PTCA 1ria ( angioplastia 1ria): SCACEST o IM o BRI Contacto medico =>puerta balon <90 minutos.(Ia) Mas de 3 horas de evolucion con Lab de hemodinamia <60Min (Ib) Mas de 3 horas de evolucion con lab de Hemodinamia <90min(Ib) >75 años con shock cardiogenico de <36 hs ( ideal antes de las 18hs de evolucion).(Ia) Killip 3 ( ICC/EAP) (Ib) ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA 1ria ( angioplastia 1ria): SCACEST o IM o BRI >75 años con shock cardiogenico en buen estado general.(IIa) >12hs y <24hs de inicio de sintomas (IIa): persistencia de sintomas, falla cardiaca severa , inestabilidad hemodinamica/ritmica. No esta indicado (III): desaparición del dolor de mas de 12hs , estable hemodinámica y rítmicamente pasada 12hs. ACC/AHA 2007 STEMI

No esta indicado (III): fibrinolisis seguida inmediatamente de PTCA. PTCA FACILITADA (IIb) Pacientes que reciben dosis plena de fibrinoliticos y: alto riesgo, PCI diferida despues de los 90 minutos, riesgo bajo de sangrado. No esta indicado (III): fibrinolisis seguida inmediatamente de PTCA. Agentes: Inh Glicoproteinas IIb-IIIa - fibrinoliticos ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA de EMERGENCIA: SCACEST o IM o BRI en pacientes que han recibido terapia fibrinolitica: (I) < 75 años que desarrollan shock cardiogenico y candidatos a revasc falla cardiaca severa (Killip III) , inestabilidad hemodinamica/ritmica. (II) 75 años que recibieron terapia fibrinolitica y que presentan shock cardiogenico (II a) y son candidatos a revascularizacion. Pacientes que recibieron fibrinolisis sin criterios de reperfusion (II a) a los 90’ e IAM extenso ( ant-inf con compromiso VD). >75 años que desarrollan shock cardiogenico y son candidatos a revascularizacion (IIa) en buen estado general. Razonable pacientes con sintomas persistentes , inestabilidad ritmica (IIa) Paciente de riesgo moderado a elevado , riesgo y beneficio no bien determinados (IIb) ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA de EMERGENCIA: Contraindicado en pacientes que recibieron fibrinolisis y no son candidatos para PTCA , estables (III). ACC/AHA 2007 STEMI

Angioplastia 1ria vs Stenting directo:

PTCA después de Fibrinolisis o reperfusion incierta Hipotesis de arteria abierta: (I) Isquemia recurrente, paciente elegible para PTCA (Ia). Isquemia moderada o severa provocada durante la internacion (Ib). Shock cardiogenico o inestabilidad, anatomia favorable (Ic) (II) De rutina en pacientes con FE< o= 40%, Falla cardiaca, arritmias malignas (II a) Después de 24hs de SCACEST en pacientes elegibles , estenosis de la ARI significativa.(IIb) De rutina despues de una terapia fibrinolitica (II b). (III) No esta recomendada despues de 24hs y la ARI presenta oclusión total, sin evidencia de isquemia residual, estable .

Symptom onset-balloon time and mortality in primary PCI for ST-elevation myocardial infarction. RCT = randomized controlled trial; PCI = percutaneous coronary intervention. The relationship between time-to-treatment and 1-year mortality, as continuous functions, was assessed using a quadratic regression model. The dotted lines represent 95% confidence intervals of the predicted mortality. Modified with permission from De Luca. Circulation 2004;109:1223-25 (275

ANTICOAGULACION EN SCACEST: (I) Reperfusion con fibrinoliticos – regimenes eficaces: HNF (bolo 60UI/Kp =4000 UI) y mantenimiento IV (12UI/Kp/h= 1000UI) hasta 48hs . HBPM ( durante internacion, 8 dias) : ENOXAPARINA (Extract TIMI28): 30mgr IV, mantenimiento 1mgr/kp c/12hs o 0.75 mgr/kp en > 75 a SC. FONDAPARINUX (OASIS 6): 2.5mgr IV , 2.5mg c/24hs SC (I) Reperfusion con PTCA – regimenes eficaces: HNF : paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante PCI- o Bivaluridina ENOXAPARINA: pre y post PCTA c/12hs hasta 8 dias. FONDAPARINUX: paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante PCI- no puede ser usado solo en PCI (III).

TIENOPIRIDINOS EN SCACEST: (I) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion (COMMIT- CLARITY TIMI28) Clopidogrel 75 + AAS por 14 dias – suspender 7 dias antes de CCV (IIa) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion <75 a: Clopidogrel 300 mgr carga (600). Mantenimiento 12 meses.

Criterios de reperfusion TIMI3E : TIMI 3M Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60’ ECG: Regresion ST >50% en menos de 90´ Inversion onda T (24hs). Enizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs Imágenes: 1) Angiograficos: flujo intracoronario. 2) IRM nuclear 3) Ecografia de constraste miocardica. 4) Pruebas funcionales ( ergo-Stress dobuta etc).

Caso clínico 1: Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCP Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con inotropicos. ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.

Caso clínico 1: Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCP Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con inotropicos. ECG: SCA con Supra ST anterior extenso. TIMI SCORE:12

Caso clínico 2: Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo. HTA-dislipidemia en tratamiento- Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta en sala de urgencia. FC <100 lpm- PAS >140 mmHg Killip I. ECG: SCACEST anterior extenso.

Caso clínico 2: Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo. HTA-dislipidemia en tratamiento- Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta en sala de urgencia. FC <100 lpm- PAS >140 mmHg Killip I. ECG: SCACEST anterior extenso. TIMI SCORE: 4

Caso clínico 3: Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica. 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22 ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa.

Caso clínico 3: Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica. 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22 ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa. TIMI SCORE: 6

Conclusion Inicio de tratamiento ante clinica sospechosa y elevacion ST sin retardo: Reperfusion precoz : repermeabilizar arteria responsable =>perfusion tisular ( del TIMI 3e al TIMI 3 m). ventana de tiempo el menor posible ( ideal <90 min) => mayor cantidad de musculo salvado => disminucion de MACE. Metodo de DX indispensable: ECG de 12 derivaciones. No esperar elevación enzimatica (tiempo de evolucion > 6hs). Elegir la terapia de reperfusion mas accesible s/tiempo sintoma-terapia accesible de reperfusion: Fibrinolisis 30-60min y /o angioplastia 1ria <90 min ideal. La Fibrinolisis no es el tratamiento final del SCACEST=> se debe ofrecer la reperfusion mecánica a todos los pacientes según recomendaciones (eficacia de reperfusion 75 >95% según series). Mortalidad anual 14-16% de IAM no reperfundidos VS <5% reperfundidos.