ENFERMEDAD HEMORROIDAL

ETIOLOGIA Dilatación anormal del plexo venoso tributario de las venas hemorroidales superior y media Distensión anormal de las anastomosis arterio venosas Desplazamiento o prolapso de las almohadillas anales Destrucción del tejido conectivo de anclaje

CLASIFICACION LOCALIZACION: Externas Internas Mixtas GRADO: I: proyectan en la luz II: se reducen espontáneamente III: manualmente IV: irreductibles

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pólipos Carcinoma Papila anal hipertrófica Prolapso rectal

SIGNOS Y SINTOMAS SANGRADO : 10 % de adultos, 80 % hemorroidal DOLOR: trombosis, ulceración, necrosis PROLAPSO PRURITO CONSTIPACION

TRATAMIENTO MEDICO CARACTERISTICAS DE LAS HECES HIGIENE REGION ANAL BAÑOS DE ASIENTO EVITAR SEDENTARISMO MEDICACION: pomadas, flebotónicos, analgésicos, antinflamatorios RESPUESTA: 80 %

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS INDICACIONES Hemorroides grado 3 o 4 Todos grados sintomáticas, asociadas fisuras ,fístulas, plicomas. Fluxión hemorroidal.

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA presenta masa dolorosa luego de constipación o diarrea Si se presenta dentro de las 48 hs: reseccion. > 48 hs tto medico.

FLUXION HEMORROIDAL Tromboflebitis interna y externa con prolapso Puede evolucionar a la necrosis y ulceración Diagnostico diferencial: prolapso mucoso y rectal En caso de necrosis: cirugía de urgencia En casos de menor grado: tto medico Inyección de hialuronidasa + xilocaina al 10 %

ABSCESOS

EPIDEMIOLOGÍA Sexo: 3:1 varones 2/3 en la 3º-4º década de la vida

CLASIFICACION PERIANAL ISQUIORRECTAL INTERESFINTERICO (SUBMUCOSO) SUPRAELEVADOR

ABSCESO PERIANAL 45 % Masa superficial por fuera del margen anal, eritematosa, indurada o fluctuante Anoscopia: pus a traves de la base de la cripta o de una fisura anal crónica Tto: drenaje con anestesia local Antibióticos: riesgo elevado (diabetes, enfermedad valvular, inmunocomprometidos) Fístula : 50 % : fistulotomia simultanea

ABSCESO ISQUIORRECTAL 25 % Masa indurada, eritematosa, fluctuante en la nalga o inaparente Tto: drenaje lo más cerca posible del margen anal

ABSCESO ESPACIO POSTANAL PROFUNDO Profundo al E.A.E. y por debajo del elevador del ano Severo malestar perineal con dolor en el sacrococcis o en la nalga o con distribución ciática, que se exacerba al sentarse Diagnostico diferencial : masa extrarrectal: quiste presacro, teratoma, cordoma Invariablemente se identifica orificio interno Tto drenaje

ABSCESO INTERESFINTERICO 5 % Se extiende cefalicamente, presentándose como una masa en la porción distal del recto Fisura anal se asocia en un 25 % Tto: anestesia general o raquídea, drenaje a traves del esfínter interno con remoción de la cripta enferma

ABSCESO SUPRAELEVADOR 2,5 % Factores contribuyentes: obesidad y diabetes (23%) Dolor perianal y en las nalgas Generalmente febril y con leucocitosis Generalmente con condición pélvica inflamatoria (Crohn, diverticulitis, salpingitis) o con cirugía abdominal o pelviana reciente Tto: drenaje transrectal o vaginal—sepsis pelviana drenaje perineal---secundario a fístula transesfinteriana

FISTULAS PERIANALES

SINTOMAS Dolor Secreción Diagnostico diferencial: hidrosadenitis supurativa, sino pilonidal Secundario a carcinoma anal o rectal Asociado a enfermedad inflamatoria intestinal

CLASIFICACION SUBMUCOSA INTERESFINTERICA (55-70 %) TRANSESFINTERICA (20-25 %) SUPRAESFINTERICA (1-3) EXTRAESFINTERICA (2-3)

TRATAMIENTO OBJETIVOS: Identificación de los orificios interno y externo Identificación del trayecto principal y accesorios y la relación de estos con el anillo anorrectal Preservar la mayor cantidad de esfínter Evitar la distorsión de la anatomía anal

ALTERNATIVAS: Fistulotomia: interesfinterianas y trans esfinterianas bajas Fistulectomia con sedal diferido (cortante o de drenaje) en transesfinterianas altas, supraesfinteriana Colgajos de avance en recidivas o complejas

SEDAL Compromiso de gran masa esfinterica Fístulas anteriores en mujeres Pacientes con EII o HIV Pacientes ancianos Dudas del nivel y relación con el esfínter Fístulas múltiples simultaneas Pacientes con cirugías o injurias esfintericas previas

FISURA ANAL

Ulcera o grieta en el canal o margen anal que se puede extender de la unión muco cutánea a la línea pectinea Aguda o crónica (6 semanas) Adultos jóvenes Ambos sexos por igual, la localización anterior es mas frecuente en mujeres

SINTOMAS AGUDA: dolor y sangrado CRONICA: tumoración (plicoma), secreción, prurito, menos dolor

EXAMEN AGUDA: inspección tacto rectal: hipertonía CRONICA: ulcera bien circunscripta Plicoma centinela, bordes indurados, fibrosis, fibras del esfínter interno en la base, papila hipertrofica

TRATAMIENTO Medico: corregir la constipación, baños de asiento, pomadas con anestésicos, analgésicos “esfinterotomia quimica”: Toxina botulínica: alto índice de curación, bajo porcentaje de recidivas, pocos efectos adversos, costoso Nitroglicerina tópica: 0,2 % 2 a 8 semanas Cicatrización: 30-90 % Recidiva 0-70 % Efectos adversos: 0-84 % (cefalea) Mejor curación que el tto convencional en las crónicas Otros: l-arginina, bloqueantes calcicos, antagonistas alfa adrenergicos, agonistas betaadrenergicos

TRATAMIENTO QUIRURGICO Aguda o crónica refractaria al tto medico, recidivada, o asociada a otra patología orificial Dilatación esfinterica: Recamier (1829), alto riesgo de incontinencia

Esfinterotomía interna: Posterior: Eisenhammer- deformidad anal en “ojo de cerradura” con incontinencia Lateral: --abierta: Parks --subcutánea: Notaras (1969) recurrencia:2-8 % mejor cicatrización

Fisura crónica: fisurectomia (Gabriel) + esfinterotomía (lateral) Anoplastia: fisurectomía + colgajos cutáneos deslizados; en fisura recurrente o cuando los valores manometricos preoperatorios son bajos.

ENFERMEDAD PILONIDAL SACROCOCCIGEA

Hodges 1880 Patología adquirida: disrupción de folículos pilosos Adultos jóvenes con predominio masculino Presentación : Absceso agudo Absceso crónico Lecho quirúrgico no cicatrizado Diagnostico diferencial: forunculosis, hidrosadenitis supurada, absceso, fístula, TBC, Crohn, actinomicosis

TRATAMIENTO ABSCESO AGUDO: drenaje paralelo a la línea media, rasurado ABSCESO CRONICO: Inyección de substancias: fenol 80 % Buie: incisión y marsupializacion recidiva: 4 -6 % Mc Fee: reseccion sin cierre primario recidiva: 15-20 % Reseccion y cierre primario Williams, sin recidiva en 31 pacientes Reseccion y cierre con colgajos: Z plastia Rosato sin recidiva en 31 pacientes

LECHO QUIRURGICO NO CICATRIZADO: Baja incidencia Inicialmente conservador: rasurado, curetaje, higiene, curas frecuentes Injertos cutáneos o deslizamiento de colgajos miocutaneos