Hemorragia Digestiva Alta de origen no Variceal

H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA Continua sagrando o recidiva Se autolimita 85-90% 10-15 %

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA CAUSAS RARAS ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, 2% ESOFAGITIS 3% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15% EROSIONES GASTRODUODENALES 25%

¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?

Pronóstico (sangrado no variceal) Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado) Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa 67 a 95 % 67 a 95 % 25 a 55 % Forrest IIb Forrest IIc Forrest III 15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 % Laine L New England Journal of Medicine 1994

Terapéutica Endoscópica Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Terapéutica Endoscópica No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado Forrest IIc Forrest III Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA TERAPIA DE INYECCIÓN TERAPIA TÉRMICA TERAPIA MECANICA

I. Métodos de inyección El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso. Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000 Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Trombina Fibrina Taponamiento Vasoconstricción Necrosis - trombosis “ trombosis química ” “ trombosis fisiológica ”

Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección I. TERAPIA DE INYECCIÓN Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección

II. Métodos térmicos De contacto No contacto Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. De contacto Electrocoagulación monopolar Electrocoagulación bipolar BI-CAP Heater probe Gold probe No contacto Laser Argón plasma

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA OBJETIVO: a 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque: Tiene riesgo de perforación Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON GOLD PROBE O HEATER PROBE

Angiodisplasia

Heater probe

TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO II. TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO LASER DE ARGON La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actúa sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argón ionizado. LASER Nd: YAG

Dieulafoy

Argón

Angiodisplasia Argón

OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica III. Métodos mecánicos OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica Hemoclips Bandas elásticas Endoloops Suturas mecánicas

ÚLCERAS DIEULAFOY HEMOCLIPS BANDAS ELASTICAS DIEULAFOY ENDOLOOP O LAZO III. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA ÚLCERAS DIEULAFOY HEMOCLIPS BANDAS ELASTICAS DIEULAFOY ENDOLOOP O LAZO PEDICULO DE POLIPO

Hemoclips

Colocación de Hemoclips

Hemoclips

Ligadura endoscópica (Banding)

¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN? TIPO DE LESION DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

Terapéutica Endoscópica Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico. La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico. Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta: Valorar de acuerdo a severidad La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

HDA no Varicial  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA ALGORITMO HDA no Varicial  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA FORREST IIC, III FORREST Ia, Ib, IIa, IIb HEMOSTASIA ENDOSCOPICA ALTA TEMPRANA ERRADICACION H pylori AINE IBP (IV) X 72 Hs.

ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica 2a Recidiva H. Hemostasia permanente

ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica 2a Recidiva H. Hemostasia permanente Cirugía

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo PRONOSTICO ROCKALL Y COL Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.

Los otros diagnosticos ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE Variable 1 2 3 Edad <60 60-79 >80 Shock No shock Taquicardia Hipotensión PA Sistólica >100 < 100 PULSO <100 > 100 COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulación Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Sin lesión Mallory Los otros diagnosticos Malignidad del Tubo digestivo alto ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Ninguno Mancha reciente H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo

Cálculo del índice de pronostico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41% Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

Hemorragia digestiva grave: *Descenso significativo del hematocrito OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA Hemorragia digestiva grave: *Descenso significativo del hematocrito *Cambios en los signos vitales *Shock hemorrágico *Hematemesis o hematoquecia abundante TAMAÑO ULCERA > 2 CENTIMETROS LOCALIZACION DE LA ULCERA

Hemorragia digestiva de origen oscuro. Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas. Dos formas de manifestación: Oculta: sangre oculta en heces positiva o anemia ferropénica. Manifiesta: melenas o hematoquezia.

Hemorragia de origen oscuro. Exploraciones diagnósticas. ENDOSCOPICAS: Enteroscopia por sonda. Enteroscopia de pulsión. Enteroscopia bidireccional. Cápsula enteroscopia. Enteroscopia de doble balón. Enteroscopia asistida por laparoscopia. Enteroscopia intraoperatoria. MEDICINA NUCLEAR: Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke. Gammagrafía con hematíes marcados. RADIOLÓGICAS: Tránsito intestinal. Enteroclisis convencional. TAC y RMN enteroclisis. Arteriografía.

Hemorragia de origen oscuro. Tránsito intestinal. Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis. Indicado: Sospecha de enfermedad de Crohn. Síntomas obstructivos.

Hemorragia de origen oscuro. Enteroclisis. Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa. Indicado: Síntomas obstructivos. Cuando las exploraciones endoscópicas resulten incompletas.

Hemorragia de origen oscuro. TAC y RMN enteroclisis. Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%. De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.

Hemorragia de origen oscuro Arteriografía abdominal. Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas. La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales. Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva. Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.

CENTELLOGRAFIA Utiliza GR marcados con Tc 99 Requiere 0.1-0.5 ml/min. Imágenes intermitentes desde los 30’ hasta 24hs Ubica áreas de sangrado y no sitios con precisión

Enteroscopio de doble balón HD de origen oscuro Cuando con los estudios endoscópicos y radiológicos convencionales no se pudo determinar el sitio del sangrado. Enteroscopio de doble balón O Vídeocápsula

Hemorragia de origen oscuro. Cápsulo-enteroscopia, técnica.

Hemorragia de origen oscuro. Resultados cápsula endoscópica. Meta-análisis que incluía 336 casos con hemorragia digestiva de origen oscuro: Contraindicado en 2’4% casos 12,9% no es posible estudio completo de intestino delgado. Sensibilidad diagnóstico hasta el 86%, modifica la terapia en hasta el 66% 40% superior a la enteroscopia de pulsión. Marmo et al. A, P & T. 2005

Hemorragia de origen oscuro. Imágenes cápsulo-endoscopia.

Hemorragia de origen oscuro. Imágenes cápsula-endoscópica.

Vídeocápsula

Hemorragia de origen oscuro. Enteroscopia de doble balón, técnica.

Hemorragia de origen oscuro. Resultados enteroscopia de doble balón. Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86% si se intenta. Tiempo de exploración prolongado, de 90 a 120 minutos. Requiere sedación profunda o anestesia. Sensibilidad diagnóstica del 76 al 80%, modifica la terapia en hasta el 70% de los pacientes. Potencial terapéutico. Complicaciones. Pancreatitis aguda

Enteroscopia con Sobretubo Espiral