El contrato de salud y la Jurisprudencia Germán Concha (Agosto 2015)

Temario Consideraciones introductorias. El contrato de salud. El derecho a la protección de la salud El derecho a la Seguridad Social. Jurisprudencia en materias distintas del precio. Jurisprudencia en materia de precio.

Consideraciones introductorias El riesgo de salud es inherente al ser humano. –Derecho a la “protección” de la salud, y no “a” la salud. –Relación entre la percepción del riesgo y la disposición a destinar recursos. –Tendencia al comportamiento “inelástico” al momento de producirse el problema de salud.

Consideraciones introductorias Los costos de salud aumentan en el tiempo. –Los costos de salud y subsidios por beneficiario de ISAPRE pasaron de $ a $ , entre 1990 y –Las prestaciones totales financiadas por las ISAPRE pasaron de en 1990, a en –El año 1990 se financiaban en promedio 9,66 prestaciones por persona al año. En 2014 se financiaron 23,47.

Consideraciones introductorias Los costos de salud aumentan con la edad. –Efecto demográfico: en 1990 las personas mayores de 50 años representaban un 9,4% de los beneficiarios de las ISAPRE. En 2014, representaron un 19,1% –El promedio de prestaciones por beneficiario de las ISAPRE al año aumenta según la edad: Entre los 25 y 29 años es de 17,07 Entre los 50 y 59 años es de 31,15 Entre los 80 y 84 años es de 73,28.

Consideraciones introductorias Los costos de salud cambian según el sexo (así, el promedio de prestaciones por beneficiario) –Entre los 25 y los 29 años, para los varones es de 11,74 y para las mujeres es de 24,68. –Entre los 45 y los 49 años, para los varones es de 20,16 y para las mujeres es de 31,92 –Entre los 50 y 59 años, para los varones es de 25,19 y para las mujeres es de 37,46 –Entre los 80 y 84 años, para los varones es de 82,50 y para las mujeres es de 66,03.

El contrato de salud Un contrato muy impugnado. –RP “precio base” presentados ante la CA de Santiago entre el 1 de Enero y el 18 de Agosto de 2015 ascienden a (386 diarios) –Se pasó de 737 RP “precio base” presentados ante la CA de Santiago en el año 2007, a RP “precio base” presentados en el año –RP “precio base” en Chile el año 2014 alcanzaron los

El contrato de salud Un contrato de seguro. –Administración del riesgo. –Contrato regulado. –Riesgo moral. –Selección adversa.

El contrato de salud El precio del contrato de salud. –Precio Base. Costo promedio cobertura que otorga contrato. –Adecuación anual del Precio Base. Compensación a duración indefinida del contrato y a prohibición de ajuste de beneficios. Aumento debe ser el mismo para todos quienes tengan el mismo plan (solidaridad intra – plan) Reforma 2005: regla de banda (solidaridad intra – cartera)

El contrato de salud El precio del contrato de salud. –Factor de Ponderación. Riesgo específico del contratante o beneficiario. –Tabla de Factores. Consta en el contrato. Criterios: sexo y edad. Reforma 2005: regulación para la conformación de las tablas.

El derecho a la protección de la salud “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado;”

El derecho a la seguridad social “El derecho a la seguridad social. Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho serán de quórum calificado. La acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones básicas uniformes, sea que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas. La ley podrá establecer cotizaciones obligatorias. El Estado supervigilará el adecuado ejercicio del derecho a la seguridad social;”

JP en materias distintas del precio Se refiere a temas relacionados con el contrato de salud, distintos del precio del mismo. Representan una cantidad pequeña del total de asuntos judiciales relacionados con el contrato de salud. –Demandas civiles. –Recursos de protección. –Requerimiento de inaplicabilidad (Rol )

JP en materias distintas del precio Una línea entiende que el Legislador ha configurado el modo de ejercer el derecho a través del contrato y la ley y, por ende, ha de estarse a eso. Otra línea entiende que en ciertos casos es posible alterar lo establecido por el Legislador. Se ha invocado al efecto: –La necesidad. –La conducta previa de la ISAPRE (los llamados beneficios “extra – contractuales”)

JP en materia de precio Adecuación del Precio Base. –Superintendencia acoge algunos reclamos y modera las alzas. Situación “cautivos”. –RP en contra de la adecuación. Es facultad unilateral, por ende excepcional. Alzas podrían forzar a abandonar sistema privado. –Tribunales de Justicia acogen RP Falta justificación, luego es arbitraria. Monto del alza no es relevante.

JP en materia de precio Reforma del año 2005 a la adecuación del Precio Base. –Incorporación esquema de banda para controlar adecuación del precio base. –Tribunales lo consideran insuficiente, pues entienden que la adecuación sigue sin justificarse. –Tribunales argumentan, además, que el precio de los contratos suele estar en UF, lo que supone ajustar automáticamente la variación del IPC.

JP en materia de precio IPC de la Salud (2012 – 2014) –Indice elaborado por la Superintendencia para controlar la adecuación del precio base. –Tribunales no lo consideran argumento suficiente, pues se trata de un índice que no es oficial (no está contemplado en la ley) –Tribunales lo consideran redundante, pues elementos de este IPC ya están considerados en el IPC general.

JP en materia de precio IPC de la Salud (2012 – 2014) (continuación) –Tribunales estiman que no procede invocar la variación en la frecuencia de uso, pues eso debiera estar previsto. Debe acreditarse “variación sustancial de costos” que justifique ajuste para mantener equilibrio. –Tribunales invocan además como argumentos: Las ISAPRE tienen utilidades importantes. Hay integración vertical.

JP en materia de precio Requerimiento de inaplicabilidad respecto del Precio Base. –Rol Nº 2337 ( ) –TC rechaza declarar inaplicable la disposición legal referida a la facultad de adecuar. –Los problemas o la discusión tienen más que ver con la aplicación o utilización concreta de la facultad que con su existencia misma.

JP en materia de precio Tabla de Factores. –Tribunales inicialmente rechazan los RP interpuestos en contra de la aplicación de las Tablas de Factores, por estimar que se trata de mecanismos de reajuste pactados por las partes, concidos por ellas, y sujetos a reglas objetivas (sexo y edad)

JP en materia de precio Tribunal Constitucional. –Acoge requerimientos de inaplicabilidad en contra de la aplicación de algunas de las disposiciones que regulan las Tablas de Factores. El primero es el Rol 976 ( ) –Resuelve la inconstitucionalidad de algunas de las disposiciones legales que regulan las Tablas de Factores. Rol 1710 ( )

JP en materia de precio Tribunal Constitucional. –Discriminación. –Derecho a la protección de la salud y derecho a la seguridad social. –Derechos sociales. Orientación al “máximo disfrute”.

JP en materia de precio Precio del GES. –Cobertura especial incorporada Reforma Garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. –Prestaciones asociadas a diagnósticos, otorgadas en red cerrada. –Precio parejo para todos los afiliados a una ISAPRE. –Primer GES cubrió 56 problemas de salud. Segundo GES cubrió 69 problemas de salud. Tercer GES (actual) cubre 80 problemas de Salud.

JP en materia de precio Precio del GES. –RP en contra del alza del precio Segundo GES acogidos (Febrero 2011) –RP en contra del alza del precio Tercer GES rechazados (Diciembre 2013)