Tratamiento farmacologico del dolor

Consideraciones Adecuado manejo de analgésicos disponibles Características farmacológicas Sitios de acción Indicaciones según tipo de dolor Efectos adversos

Trabajar en equipo Seguir una línea multidisciplinaria con psicólogos, algologos, kinesiólogos, y especialistas de otras áreas. Siempre tener un diagnostico.

Escalera analgésica de la OMS

Principio del trat. farmacológico Evitar falsas expectativas No prometer la curación del dolor Plantear objetivos realistas Explicar los efectos adversos Entregar un plan escrito y claro

Hablemos de AINES Fármacos de estructura química diferente pero que comparten acciones farmacológicas similares. Efecto analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Son indicados en dolor que van de leve a moderado. No los indican los médicos.

Venta de Quiosco ASPIRINAS IBUPROFENO DICLOFENAC PARACETAMOL DIPIRONA MIGRAL SERTAL BUSCAPINA COMPUESTA DIOXAFELX ETC…

MECANISMO DE ACCION Inhibición de la enzima ciclooxigenasa en sus tres variantes: COX1, COX2, y COX3. Disminuyen la concentración de PG.

COX-1 Es constitucional, se expresa en el endotelio, monocitos, plaquetas, túbulos renales, vesículas seminales

COX-2 Es inducida por mediadores inflamatorios como IL-1, lipopolisacaridos, factor de necrosis tisular, y se expresa en células como mastocitos, endotelio vascular, células sinoviales y macrófagos.

Mecanismo de la inflamación Se trata de un sistema de defensa ante una injuria o noxa. Se genera en los vasos (activación del endotelio) y en el tejido conectivo (macrófagos y polimorfonucleares). Se amplifica a través de la liberación de citoquinas que recluta mastocitos y basofilos produciendo vasodilatación y edema mas estimulación de fibras nociceptivas (dolor).

Tetrada de Celso Rubor Calor Tumor Dolor

Y la fiebre? Se genera como resultado de liberación de PGE-2 secundario a la acción de citoquinas o pirógenos de origen infeccioso. Los AINES inhiben la PGE-2 y disminuyen la temperatura sin bajar del umbral termico ni producir hipotermia.

Efecto principal Interrupción del proceso inflamatorio en los tejidos dañados (efecto periférico). Hay evidencia de un efecto central a través de la disminución de la actividad neuronal en el tálamo y medula espinal lo que explicaría el rápido efecto analgésico por vía EV en pacientes de posoperatorio.

Principal efecto Lesiones inflamatorias agudas y crónicas que conlleven dolor (posoperatorios, lesiones tisulares agudas, artritis, etc). Y….. Menos eficientes en procesos inflamatorios crónicos.

Dato 1 La inhibición de la COX-2 que produce la aspirina es irreversible. La afinidad de los diferentes AINES por las COX varia de una droga a otra. El paracetamol tiene alta afinidad por COX-3, alta afinidad por SNC y por lo tanto un perfil clínico diferente a los demás AINES.

Conclusión 1 Paracetamol tiene un gran efecto antipirético y analgésico y un bajo efecto antiinflamatorio (baja inhibición COX-2).

FARMACOCINETICA Alta unión a proteínas. Alta biodisponibilidad oral Metabolismo hepático Excreción renal Atraviesan la BHE (llegan a SNC) y placenta Altas concentraciones en liq sinoval

Efecto techo “Mas no es mejor”” La analgesia buscada no aumenta si se incrementan las dosis pero si pueden empeorar los efectos adversos que los AINES generan.

Clasificacion (creo mas útil por inhibicion COX) Inhibidores COX-1: AAS bajas dosis Inhibidores COX-2: AAS altas dosis, naproxeno, Indometacina, piroxicam, ibuprofeno, diclofenac. Inhibidores COX-2 selectivos: Celecocib y etoricoxib. Inhibidor COX-3: Paracetamol.

Efectos Adversos Gastrointestinales: Erosión gástrica (gastritis-ulcera peptica, HDA) Mecanismo: inhibición de las PGI2 Y PGE2 que disminuyen la producción de moco protector gástrico y aumento de la producción de ácidos gástricos (HCl). No depende de la vis de administración. Usar siempre protección gástrica

Efectos adversos renales Las PGE regulan el flujo sanguíneo renal, filtracion glomerular, IRA, nefritis intersticial y necrosis papilar. Son de riesgo la hipovolemia, la hipoalbuminemia, pac añosos, nefropatia hipertensiva y los DBT. El AINE que mas se relaciona con IR es el Ketorolac (por mas de 5 dias)

Efecto sobre la T/A Los AINES pueden aumentar la TA hasta en 5 mm de HG en pacientes con HTA previa. Producen un aumento de la producción de PG y antagonizan la acción de la ADH. Resultado retención de Na+ y liquido.

Efectos hematológicos La Neutropenia es poco frecuente (1% de la población) y se asocia con Indometacina. Depresión medular con Dipirona sobre todo en pediatría. Inhiben la agregación plaquetaria por inhibición de la COX-1, por lo que aumentan el riesgo de sangrado (AAS). Potencia el efecto de los dicumarinicos por desplazamiento de la unión a proteínas.

Aines mas utilizados Salicilatos Paracetamol Diclofenac Indometacina Ibuprofeno Piroxicam Meloxicam Ketorolac Naproxeno Desketoprofeno Celecoxib Etoricoxib

Guía de prescripción de AINES Elegir el fármaco de acuerdo con la patología del paciente. Prescripción por tiempo limitados. Indicar horarios y tiempos regulares, evitar los rescates con AINES. Elegir siempre la vía oral. Buscar el AINE con menos efectos adversos. Evitarlos en Insuf renal o hipovolemia.

Guía de prescripción de AINES No prescribir dos AINES al mismo tiempo salvo que uno sea paracetamol (efecto COX-3). Siempre asociar a protección gástrica. Conocer las dosis máximas de c/u.

Anticonvulsivantes Indicación aprobada para componente neuropatico. Los mas utilizados son: carbamacepina, gabapentin, clonacepam, topiramato, lamotrigina, oxcarbacepina y pregabalina.

Carbamacepina Inhibe los canales de Na+ y bloquea la trasmisión sináptica de carácter excitatorio (tálamo e hipocampo). Buena absorción oral, metabolismo hepático autoinducido, metabolitos activos. Dosis inicial de 100-200 mg/dia Dosis Max 300 a 1200 mg/dia. Indicación: Dolor neuropatico (neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo.

Clonacepam Actúa sobre el receptor gabaergico (canal de Cl- ) y disminuye la entrada de Na+. Buena absorción, V1/2 30 a 60 hs. Dosis inicial de 0,5 a 1 mg/dia, dosis de mantenimiento de 1 a 4 mg. Da sedación, letárgia y somnolencia y puede dar efecto paradojal con irritabilidad, intranquilidad o agresividad.

Gabapentin Tiene indicación precisa en el dolor neuropatico. MA: Se une a los canales alfa 2 delta calcio dependiente e inhibe la liberación de glutamato e indirectamente la liberación de noradrenalina. Absorción oral, no se une a proteínas, no hay evidencia de metabolización, excreción renal.

Gabapentin Dosis inicial 300 mg/dia. Dosis Maxima: 3600 mg/dia (2400 mg). Buena tolerancia y no tiene interacciones.(??)

Pregabalina Análogo del acido gama amino butirico. (Aunque se mecanismo de acción no esta claro). Inhibe los canales de Ca+ voltaje dependiente en SNC. Indicación en dolor neuropatico central y periférico y epilepsia y en el trastorno de la ansiedad generalizada.

Pregabalina Buena absorción por via oral Eliminación renal inalterado Eliminación en 6,3 hs Dosis 150 a 600 mg/dia Escalar dosis semanalmente. EA: Mareos, somnolencia, astenia, visión borrosa, edemas, falta de coordinación, euforia, confusión, diplopía.

Variedades comerciales AXUAL • IVAX ARGENTINA  AXUAL® 75 DIVIDOSIS • IVAX ARGENTINA  BALFIBRO • BUXTON  CLASICA • CRAVERI  DOLGENAL® • BETA  GAVIN® • GADOR  GAVIN® • GADOR  GAVIN® 75 • GADOR  KABIAN 100 MULTIDOSIS • TEMIS-LOSTALO  KABIAN 75 / 150 • TEMIS-LOSTALO LINPREL • BALIARDA  LINPREL MULTIDOSIS • BALIARDA  LUNEL® • MONTPELLIER    KABIAN 100 MULTIDOSIS • TEMIS-LOSTALO  KABIAN 75 / 150 • TEMIS-LOSTALO LINPREL • BALIARDA  LINPREL MULTIDOSIS • BALIARDA  LUNEL® • MONTPELLIER  LYRICA • PFIZER  NEURISTAN • CASASCO  PGB • INVESTI  PLENICA • ROEMMERS  PLENICA 75 PRACTIDOSIS • ROEMMERS  PREBANAL • LKM  PREBICTAL® • RAFFO PREBIEN • ARISTON  PREBIEN 75 DIVIDOSIS • ARISTON  PRINCIPIA® • ELEA   

Lamotrigina Mec de acción: inhibe la producción y liberacion de los aminoacidos exitatorios, glutamato y aspartato, bloquea los canales de Na+. Absorcion oral, metabolismo hepatico y V1/2 de 23 a 37 hs. Dosis inicial es de 25 mg/dia. Dosis de mantenimiento: 50 mg/dia Exantemas??? Rush ???

Corticoides Antiinflamatorios por excelencia. Inhibición de la vasodilatación. Disminución del exudado y del edema Buena absorción oral. Inmunosupresores. Orexigenos Euforizantes Sensación de bienestar Potenciación analgesica en combinacion con AINES. Utilidad de uso de secundarismos tumorales.

Corticoides Excelente absorción oral Eliminacion renal Multiplicidad de presentaciones Metabolismo hepático Los mas usados: Dexametasona Meprednisona Betametasona

Momento para preguntas y comentarios…(y recepción de obsequios).