Manejo del dolor torácico en consultas de atención primaria Dr. Federico Soria Arcos Sección de imagen cardiaca Servicio de Cardiología Hospital Santa Lucía. Cartagena fsoriaa@gmail.com

Dolor torácico en AP Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes a Urgencias y consultas de especializada. Masivo consumo de recursos empleados en el diagnóstico y esclarecimiento del origen de este síntoma. Únicamente manejando criterios unánimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.

Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (i): PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia: Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas) Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia: Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados. Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

Probabilidad post-test Probabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (ii): SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOS ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.

Dolor torácico en AP SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.

Dolor torácico en AP Sensibilidad Especificidad SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA. Sensibilidad Especificidad

Probabilidad post-test Probabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

Dolor torácico en AP Sensibilidad Especificidad SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Sensibilidad Especificidad

Probabilidad post-test 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

Dolor torácico en AP siempre estas pruebas de mayor . . . entonces . . . porque no usar siempre estas pruebas de mayor rentabilidad diagnóstica ? COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS

Dolor torácico en AP COSTO x 12 x 10 x 4

Dolor torácico en AP DISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA

Dolor torácico en AP EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONES ERGOMETRIA CONVENCIONAL 1/100.000 ECO DE ESTRÉS ejercicio 1/100.000 farmacologico 1/1000 ISOTOPOS ejercicio 1/100.000 Radiación (10-15 mSy) farmacologico 1/1000 RMN 1/1000 efectos 2º gadolinio

BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

Dolor torácico en AP 1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond): Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG Dolor torácico no anginoso: 0-1 rasgos típicos. Angina atípica: 2 rasgos típicos. Angor típico: 3 rasgos típicos -No acompañado o precedido de palpitaciones o pulso rápido documentados. - ECG en reposo ha de ser normal. En estos casos habrá que descartar otras patologías (FA, TPSV, MCH,...)

prob. > 90% BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 prob. > 90% BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

Dolor torácico en AP Criterios de Diamond 2 : Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ): Criterios de Diamond

BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

Petición de pruebas de esfuerzo desde AP Esta política nos lleva indefectiblemente a: ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS. - pacientes con baja probabilidad de CI que nunca serán remitidos a C.EXT. - la negatividad de la prueba EXCLUYE prácticamente la probabilidad de CI (rango de “seguridad diagnostica”). UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEÑABLE QUE VAN A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR LA POSITIVIDAD INICIAL.

Algun ejemplo práctico del día a día Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO NO ANGINOSO

Algun ejemplo práctico del día a día Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Criterios de Diamond

Algun ejemplo práctico del día a día

Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI. POR TANTO: NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones prácticas . . . 1) Si conseguís realizar un ECG con dolor (-), la probabilidad baja a ~ 0%.

Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo. Nunca ha tomado CFN. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO ANGINOSO TIPICO

Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo.

Algun ejemplo práctico del día a día

Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI (que persiste muy elevada). POR TANTO: HARIA TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA CON OBJETIVOS PRONOSTICOS (que no diagnosticos) NO INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

¿qué test de provocación de isquemia? Observaciones . . . Probablemente cualquiera sea adecuado. a) TEST DE ESFUERZO seria suficiente por su capacidad de valoracion pronostica en esta situacion: SCORE DE DUKE b) ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS O ISOTOPOS: Idéntica información + LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

Algun ejemplo práctico del día a día Hombre de 45 años dislipemico y fumador. Episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, de esfuerzo y reposo, de 10-15 minutos de duracion que tarda en desaparecer hasta 10´. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG ANGINA ATIPICA

Algun ejemplo práctico del día a día Criterios de Diamond

Probabilidad post-test 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

Dolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo

La problemática del dolor en reposo Dolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo Corta duración Prolongado (< 20´) (>20-30´) Determinación de Tn (si < 24-36 horas) anormal normal Valorar prueba de esfuerzo Otras causas de dolor toracico Remitir a Urgencias

Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las 24-48 horas anteriores podéis ayudaros de: Solicitud de MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA (Tn I/T, CPK, CPMB) si son negativos DESCARTA CON ALTO VALOR PREDICTIVO (-) EL ORIGEN CORONARIO DEL DOLOR.

Algun ejemplo práctico del día a día Observaciones . . . Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las DIAS / SEMANAS PREVIOS horas anteriores también podéis ayudaros de: Solicitud DIMERO D para excluir posibilidad de TEP, sobre todo si: a) Situación predisponente (inmovilizacion, cirugia previa, ...) b) Taquipnea acompañante. Tras ortostatismo. c) Hemoptisis. d) Objetivamos desaturación arterial anormal para su edad.

Y a modo de resumen … 1. Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico es fundamental comenzar por valorar la probabilidad pretest de que se trate de un dolor de origen anginoso. 2. Tenemos a nuestra disposición tests diagnósticos que, bien aplicados, nos ayudan a depurar el riesgo (prob. post-test). 3. El mejor test a aplicar dependerá de la prob pre-test y de la sensibilidad y especificidad del test en cuestión. 4. Con frecuencia, la elevada probabilidad pre-test hace que nos planteemos la utilización pronostica (que no diagnostica) de los tests de provocación de isquemia. 5. En ocasiones también, la baja probabilidad pretest desacon- seja la realización de pruebas de isquemia y va a favor del estudio sistematizado de otras etiologías no coronarias.

Establecimiento de circuitos Cuenta de correo en g-mail para dar de alta en foros de opinión y discusión: - Consultas puntuales. - Compartir imágenes (ECGs, torax…) Mientras tanto, podeis remitir vuestras dudas a: fsoriaa@gmail.com