Experiencia de cooperación con las autoridades ambiental y sanitarias competentes en la política de salud y ambiente en el nivel local CASO: CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y SALUD EN BUCARAMANGA Laura Andrea Rodríguez Villamizar, MD MSc Profesora del Departamento de Salud Pública Escuela de Medicina – Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander

Abordaje Inicio de la cooperación Fase I: contaminación atmosférica y salud en niños Fase II: contaminación atmosférica y salud en población con morbilidad Fase III: contaminación atmosférica intradomiciliaria y salud en niños Lecciones aprendidas: aciertos y dificultades Retos

Inicio de la cooperación 2005-2006 Red de monitoreo de la Calidad del aire: Sistema de Vigilancia Ambiental Observatorio de Salud Pública de Santander Inicio de actividades OSPS Como espacio de integración y Análisis de situación de salud que apoya la toma de decisiones Necesidad de desarrollar investigación conjunta alrededor de salud y ambiente

Fase I: Contaminación atmosférica y salud en niños Cooperación institucional para el diseño de un primer proyecto de investigación conjunta alrededor de la salud respiratoria en preescolares: morbilidad característica local Invitación a cooperar a autoridad sanitaria departamental Invitación a cooperar a clínicos reconocidos en neumología pediátrica Convocatoria nacional para la solución de problemas de salud pública en Colombia COLCIENCIAS 2006 Uno de los diez proyectos aprobados

Aspectos generales y resultados La contaminación atmosférica y sus efectos en la salud: Bucaramanga 2007 - 2008 Aspectos generales y resultados

Fase I: Contaminación atmosférica y salud en niños Objetivo Quebrada Seca Quebrada La Joya Quebrada La Rosita Quebrada El Loro CRA 9a CALLE 45 Determinar la asociación entre la ocurrencia de síntomas respiratorios en niños menores de siete años (preescolares) y la contaminación atmosférica en dos zonas con niveles diferentes de contaminación medidos por PM10, por medio de un análisis multinivel

Fase I: Contaminación atmosférica y salud en niños Métodos y Resultados La falta de asociación concluyente entre la concentración de PM10 y el desarrollo de síntomas respiratorios en esta población de preescolares con alta prevalencia de asma, sugiere que bajo condiciones ambientales y de contaminación atmosférica similar, el efecto de la condición ambiental intradomiciliaria parece ser mayor que la extradomiciliaria, especialmente en niños con historia de asma. Rodríguez L., Rey JJ, Herrera A., Castro H., Niederbacher J., Vera LM, y cols. Síntomas respiratorios compatibles con asma y asociación con contaminación atmosférica en pre escolares. Biomédica 2010; 30:15-22. Rodríguez L., Herrera A., Castro H., Niederbacher J., Vera LM, Incidencia de síntomas respiratorios y su asociación con contaminación atmosférica en preescolares: un análisis multinivel. Revista Cadernos de Saude Pública 2010;26:1411-18.

Puntos a explorar a partir de estos primeros resultados: comienzo de Fase II y III Establecer efectos en poblaciones sensibles Caracterizar los contaminantes Afinar mejor la relación extra e intradomiciliara de concentraciones PM10 Estudiar el efecto de la contaminación intradomiciliaria

NIVELES DE CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN POBLACIÓN CON MORBILIDAD EN BUCARAMANGA, COLOMBIA 2009 – 2010 (FASE II) Observatorio de Salud Pública de Santander

OBJETIVOS General: Específicos: Estudiar los efectos de diferentes niveles de contaminación atmosférica externa en población de cualquier edad sensible a los efectos de la misma debido a la presencia de morbilidad respiratoria o cardiovascular crónica. Específicos: Documentar la dinámica de fuentes fijas y fuentes móviles de contaminación atmosférica alrededor de las estaciones de monitoreo ambiental. Realizar la caracterización físico-química de los contaminantes que contienen las partículas de PM10 obtenidas en las estaciones de monitoreo ambiental. Analizar la relación de la concentración de material particulado PM10 en exteriores, interiores y la exposición personal. Determinar la presencia del nivel umbral de concentración de material particulado para la aparición o exacerbación de síntomas irritativos o respiratorios en poblaciones de riesgo en salud.

MATERIALES Y MÉTODOS Cohorte prospectiva Monitoreo extradomiciliario Monitoreo intradomiciliario Monitoreo de exposición personal Cohorte prospectiva 0 = Momento de la iniciación del estudio C = Factor exposiciòn, E = Evento (respiratorio y cardiovascular) Octubre 26/09 E: PM10 en exteriores, interiores y la exposición personal Norte (HLN) Centro (Cra 15 con cll 34), Cabecera del Llano, Ciudadela Real de Minas (Cll de los estudiantes), San Miguel (Diag. 15 con cra 17), La Joya (Cra 11 occidente con cll 36), Cañaveral (Edificio Telebucaramanga zona sur barrio Lagos 2) según los valores promedios de PM10 registrados por estaciones automáticas de monitoreo. Niveles de exposición PM10 (estaciones automáticas de monitoreo.) Baja: <40ug/m3 Media: Entre 40 y 60ug/m3. Alta: >60ug/m3.

OBJETIVO 1: ANÁLISIS DE LA DINÁMICA DE FUENTES FIJAS Y MÓVILES DE CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA ALREDEDOR DE LAS ESTACIONES DE MONITOREO AMBIENTAL Algunos resultados:

OBJETIVO 2: DETERMINAR LA CONCENTRACIÓN ATMOSFÉRICA DE PM10 EN LOS SITIOS DE MONITOREO ESTABLECIDOS Y REALIZAR SU ANÁLISIS

OBJETIVO 3: CARACTERIZACIÓN FÍSICO-QUÍMICA DE LOS CONTAMINANTES QUE CONTIENEN LAS PARTÍCULAS DE PM10 OBTENIDAS DE LAS ESTACIONES DE MONITOREO AMBIENTAL Se utilizaron 100 filtros de PM10 de los equipos de alto volumen y se enviaron a analizar 50 muestras para Iones-Metales y 50 para Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (PAHs). Modelos receptor-fuente Iones Cl- (Cloruro) SO4-2 (Sulfato) NO3- (Nitrato) NH4+ (Amonio) Metales SiO2 (Sílice) Ca (Calcio) Pb (Plomo) Cu (Cobre) Fe (Hierro) Zn (Zinc) Al (Aluminio) PAHs Acenafteno Acenaftileno Antraceno Benz[a]antraceno Benzo[a]pireno Benzo[b]fluoranteno Benzo[g,h,i]perileno Benzo[k]fluoranteno Criseno Dibenzo[a,h]antraceno Fluoranteno Fluoreno Indeno[1,2,3-cd]pireno Naftaleno Fenantreno Pireno 2-metilnaftaleno

criterios de selección OBJETIVO 4: DETERMINAR LA PRESENCIA DEL NIVEL UMBRAL DE CONCENTRACIÓN DE MATERIAL PARTICULADO PARA LA APARICIÓN O EXACERBACIÓN DE SÍNTOMAS EN POBLACIONES DE RIESGO EN SALUD Alto 260 Medio 260 Bajo 260 Población del estudio muestra 780 personas sensibles alrededor de las 7 (estaciones de monitoreo). Inclusión Respiratorio:  Menores 1 años (EISL) Entre 1 y 14 ISAAC >14 cuestionario IUATLD Dx enfermedades pulmonares congénitas: hiperplasia pulmonar, fibrosis quística, asma, bronquitis crónica, EPOC Cardiovascular Dx niños: cardiopatía congénita: tetralogías, CIA, CIV, foramen permeable, arritmias Dx adultos: enfermedad cardíaca: soplos, falla cardiaca, ICC, arritmias  Otras dx lesiones órgano blanco por ECV, Falla renal (IRC). Enfermedad vascular periférica (ulceras, pie diabético, retinopatia diabética, amputación) criterios de selección Cabecera Se calculó un tamaño de muestra teniendo en cuenta un poder de 80%, un error alfa de 0,5%, una proporción estimada de síntomas respiratorios en el rango de menor concentración de PM10 de 10% y de 20% en el rango superior, con una relación 1:1 de participantes en cada grupo. Con estos datos se calculó una muestra de 219 personas en cada rango al que se adiciona un 20% más por posibles pérdidas en el seguimiento por lo cual se establece un tamaño de muestra de 260 personas en cada uno de los tres rangos de concentración de material particulado PM10 para un total de 780 personas sensibles alrededor de las 7 estaciones de monitoreo.

Fase II: Resultados y conclusiones de análisis por zonas Variable Síntomas generales Sibilancias TIR* CI 95% TIR * Alta/Media área 0.36 0.21-0.62 0.29 0.14-0.62 Alta/Baja área 0.23 0.12-0.43 0.34 0.15-0.77 Aerosoles 0.94 0.92-0.97 0.71 0.65-0.78 Hongos 1.19 1.16-1.23 1.23 1.10-1.37 Pájaros 0.89 0.87-0.91 0.76 0.70-0.82 Talleres ornamentales 0.87 0.85-0.89 0.65 0.59-0.72 Industria de cemento 1.15 1.11-1.19 1.6 1.38-1.85 Basurero 0.78 0.76-0.80 0.74 0.67-0.82 Constructiones 1.11 1.08-1.13 0.97 0.89-1.00 Enfermedad respiratoria (último año) 1.49 1.45-1.53 2.9 2.57-3.31 Diabetes 0.73 0.71-0.75 0.64 0.57-0.71 Falla cardiaca congestiva 1.28 1.24-1.31 1.64 1.49-1.81 Existe una relación positiva entre la incidencia de síntomas respiratorios y la exposición a niveles altos de contaminación externa en población con enfermedad respiratorio o cardiovascular crónica, luego de ajustar por variables de individuo y de hogar. El umbral de concentración de PM10 para la presentación de síntomas en este estudio fue 60 ug/ml) Los resultados además sugieren que en la ciudad tienen también efecto algunas de las características personales y la contaminación intradomiciliaria sobre la aparición de síntomas respiratorios en población sensible TIR: Tasa de Incidencia Relativa. IC95%: Intervalo de Confianza del 95% Rodríguez LA, Castro H, Rey JJ. Air pollution effects in respiratory health in sick population: a multilevel study in Bucaramanga, Colombia, En proceso editorial REv Cadernos de Saude Publica 2011. XIX IEA World Epidemiology Congress, Aug, 2011.

FASE III: CONTAMINACIÓN BIOLÓGICA INTRADOMICILIARIA Y SU RELACIÓN CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS COMPATIBLES CON ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS, BUCARAMANGA, COLOMBIA (CIAS) Trabajo de grado de la estudiante Astrid Berena Herrera López para optar al título de Magíster en Epidemiología Departamento de Salud Pública UIS Observatorio de Salud Pública de Santander

Objetivo y Metodología Fase III: Contaminación biológica intradomiciliaria y efectos en salud respiratoria en preescolares CIAS Objetivo y Metodología Resultados Determinar la magnitud de la asociación entre la presencia de contaminantes intra-domiciliarios y la ocurrencia de síntomas respiratorios compatibles con asma bronquial en niños y niñas menores de siete años en zonas con diferentes niveles de contaminación atmosférica en Bucaramanga, Colombia. Población preescolares Fase I, medición hongos y ácaros, cuestionarios EISL – ISAAC, condiciones personales, familiares y ambientales de la vivienda Variable Presencia de síntomas respiratorios compatibles con Asma Bronquial con una probabilidad del 50%. RP IC 95% P Ácaros 1.3 [0.72 - 2.2] 0.408 Neumonia 3 [1.3 -6.1] 0.010 Acremonium sp 3.7 [1.86 - 7.6] 0.000 Prematurez 2.6 [1.35 - 4.8] 0.004 Padres con Asma 1.8 [1.02 - 3.2] 0.041 Rinistis alérgica 2 [1.04 - 3.5] 0.036 Tenencia de mascotas 0.49 [0.25 - 0.96] 0.038   RP: Razón de prevalencia IC95%: Intervalo de confianza del 95% p: Valor de p Herrera A, Rodríguez LA, Niederbacher J. Contaminación biológica intradomiciliaria y su relación con síntomas respiratorios indicativos de asma bronquial en preescolares de Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2011;3. Publicación anticipada en sitio web.

LECCIONES APRENDIDAS

Lecciones aprendidas Aciertos Dificultades Continuidad del talento humano capacitado en autoridad ambiental* y universidad Integración con niveles superiores (MAVDT) Cooperación facilita aplicación a recursos nacionales o externos Vinculación con formación de posgrado Ausencia de talento humano capacitado e interesado en el área en los entes territoriales (salud) Disponibilidad limitada de equipos para evaluaciones como PM2.5 Desarrollo de la línea supeditado a financiación externa Apropiación local del conocimiento generado depende de voluntad política

Retos Consolidar grupo de trabajo en salud y ambiente Integrar talento humano de otros sectores y disciplinas científicas Reconocimiento e incentivos para personal de las autoridades ambientales y sanitarias al interior de sus instituciones Recursos para la continuidad del trabajo Gestión social y política para apropiación del conocimiento generado

Muchas gracias.