BILEVEL / BIPAP APRV María Claudia Villalba Gaviria. MD Anestesióloga, Intensivista FSFB Instructora A.H.A, ALSO, SORBA Lima-AYRE. 2013

BILEVEL / BIPAP PCV: Ventilación controlada por presión La mayor limitante de modos que controlan la presión radica en las variaciones de Vt que se producirán ante cambios en la impedancia… Al tener este modo un Ti fijo cualquier aumento de la FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías, sin también el desarrollo de auto-PEEP.. La combinación de esfuerzos inspiratorios excesivos con presiones altas pueden generar grandes Vt y esto puede ser causa de injuria pulmonar Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP PCV: Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP PCV: Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP

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BILEVEL / BIPAP Estrategias de Presión Control Dos niveles de PEEP Mantener Paw Tiempos Inspiratorios Prolongados causan Asincronía Importancia de la Respiraciones Espontáneas

BILEVEL / BIPAP Las estrategias Respiratorias corrientes, para pacientes con baja complacencia requieren una presión pico baja, pero una presión media de la vía aérea alta. La Contribución de la respiración espontánea puede disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica. BiLevel es una forma de ventilación con presión aumentada que permite la respiración espontánea durante todo el ciclo ventilatorio.

BILEVEL / BIPAP BiLevel surge como un modo que combina dos estrategias en un modo Relación I:E convencional (BiPAP) APRV – Ventilación con liberación de presión.

BILEVEL / BIPAP PH PL P T Respiraciones Espontáneas Presión soporte Transición sincronica T

BILEVEL / BIPAP Initial PEEPH Transitions P T

BILEVEL / BIPAP Configurando BiLevel Presione MODE SETUP VENT SETUP APNEA SETUP ALARM SETUP

BILEVEL / BIPAP Configurando BiLevel BiLevel PC PS V - TRIG Gire la perilla a BiLevel PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger) Presiona Continuar BiLevel PC Mode Mandatory Type Spontaneous Type PS Trigger Type V - TRIG CONTINUE

Nueva posición BiLevel BILEVEL / BIPAP Nueva posición BiLevel Botón de tiempo V-TRIG . BiLEVEL PC PS f TH S 1.75 PSUPP VSENS L min 5 O2 1 cm 16 15 50 min H2O % P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 1.75 1.75 2.0 3.75 5 1:1.14

Configurando el tiempo BILEVEL / BIPAP Configurando el tiempo Justamente como en PC ventilación, el tiempo respiratorio se puede determinar por la clínica, o ser constante hay tres formas usted elige: TH, TH:TL, y TL Para ajustar una relación mayor que 4:1, presiona “OK” para confirmar un nuevo parámetro (new setting rule - SOFT BOUND) 5 3.75 1:1.14 1.75 2.0

BILEVEL / BIPAP Programación THIGH . f V-TRIG TH PEEPH O2 _ PCIRC PS 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 TH S 1.75 1:1.14 2.0 P % 50 H2O PEEPH cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL ESENS

Programación T LOW y THIGH BILEVEL / BIPAP Programación T LOW y THIGH f 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 2.0 P % 50 H2O PEEPH cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL 6.0 TH : TL 1: 1.14 ESENS

BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP V-TRIG . BiLEVEL PC PS Botón del nivel alto de presión - PEEPH V-TRIG . BiLEVEL PC PS f TH PEEPH 20 cm H2O PSUPP VSENS L min 5 O2 1 cm 16 min 1.75 S 15 50 H2O % P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 1.75 2.0 3.75 5 1:1.14

BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP V-TRIG . BiLEVEL PC PS Botón del nivel alto de presión - PEEPH Botón del nivel bajo de presión - PEEPL V-TRIG . BiLEVEL PC PS f TH PEEPH PSUPP VSENS L min 5 O2 1 cm cm 16 min 1.75 S 20 15 50 H2O H2O % P % 50 PEEPL 6.0 H2O cm ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 1.75 2.0 3.75 5 1:1.14

BILEVEL / BIPAP Configurando PEEP Rango entre PEEPH y PEEP L debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL) f 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P % 50 H2O PEEPH 20 cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL 6.0 ESENS TL S 2.O 2.0

BILEVEL / BIPAP Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL) FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH f 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P % 50 H2O PEEPH 20 cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL ESENS TL S 2.O 2.0 6.0

BILEVEL / BIPAP . f V-TRIG PEEPH O2 _ PCIRC PS PSUPP VSENS BiLEVEL PC Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL) FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH ESENS aplica para todas las respiraciones espontáneas a cualquier nivel de presión. f 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P % 50 H2O PEEPH 20 cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL ESENS TL S 2.O 2.0 6.0

BILEVEL / BIPAP Rango 0 a 45 cmH2O Debe ser 5 cm menor que PEEPH . f 1 min 16 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P % 50 H2O PEEPH 20 cm O2 _ PCIRC 25 PS PSUPP 15 VSENS L BiLEVEL PC 10 PEEPL ESENS TL S 1.50 2.0 6.0

BILEVEL / BIPAP BIPAP - EVITA

BILEVEL/BIFASICO -AVEA BILEVEL / BIPAP BILEVEL/BIFASICO -AVEA

BILEVEL / BIPAP BILEVEL - EGNSTROM

BILEVEL / BIPAP ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario

BILEVEL / BIPAP ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario

BILEVEL / BIPAP ADRS: CMV en fase inicial Modos de asistencia parcial: Antes, para destete. Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario

APRV A …Airway P … Pressure R … Release V … Ventilation

APRV A …Airway P … Pressure R … Release V … Ventilation Aprobado por la FDA en 1990

APRV Respiración espontanea Ventilación mecánica V VT V /Q VT /Q . V A /Q . VT V A /Q . VT V A /Q . Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:242-255

APRV–Bases fisiológicas Maniobra constante de reclutamiento > superficie alveolar < ventilación espacio muerto Mejor distribución del gas a regiones dependientes del pulmón. Activación diafragmática Estabilidad hemodinámica Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)

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APRV–Bases fisiológicas Concepto Tradicional CMV Soporte ventilatorio parcial Decisión de liberar Nuevo concepto Soporte ventilatorio parcial Liberación

APRV–Bases fisiológicas Modo controlado por presión Presión alta ( CPAP alto ) Liberación “ release ” ciclado por tiempo Tiempo alto y Tiempo bajo Presión baja (CPAP bajo ) Ventilaciones espontáneas en los ciclos de presión

APRV–Bases fisiológicas Oxigenación por Ventilación Presión media de la vía aérea Manteniendo un CPAP constante ( O2 ) Con intervalos de liberación de presión en la vía aérea (CO2)

APRV–Bases fisiológicas TERMINOS USADOS TIEMPO ALTO ( T1 ) TIEMPO BAJO ( T2 ) PRESION ALTA ( P1 ) PRESION BAJA ( P2 ) El tiempo alto es el tiempo durante el cual se sostiene la presión alta El tiempo bajo es el tiempo durnte el cual se sostiene la presión baja PMVA = (P1 X T1 ) + ( P2 X T2 ) T1 + T2 VM = Volumen de liberación * ciclo de tiempo ( T1 + T2 )

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APRV - PROGRAMACION T alto 4-6 segundos T bajo 0,2 - 0,8 segundos P alta 20-35 cc H2O > 35 cc H2O obesos, o < Compliance TA P baja O cc H2O

APRV - PROGRAMACION Configuración APRV Presione MODE SETUP VENT SETUP APNEA SETUP ALARM SETUP

APRV - PROGRAMACION Configurando APRV BiLevel PC PS V - TRIG Gire la perilla a BILEVEL PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger) Presiona Continuar BiLevel PC Mode Mandatory Type Spontaneous Type PS Trigger Type V - TRIG CONTINUE

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E V-TRIG . BiLEVEL PEEPH PS PEEP L f PSUPP VSENS L min 5 O2 1 cm 16 50 min H2O % PEEP L P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 5

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E 24 V-TRIG . BiLEVEL PEEPH PS PEEP L f 24 PSUPP VSENS L min 5 O2 1 cm 16 50 min H2O % PEEP L P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 5

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E PEEPH 24 V-TRIG . BiLEVEL PS PEEP L f PSUPP VSENS L min 5 O2 24 1 cm 16 50 min H2O % PEEP L P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 5

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E PEEPH 24 V-TRIG . BiLEVEL PS PEEP L f PSUPP VSENS L min 5 O2 24 1 cm 16 50 min H2O % PEEP L P % 50 ESENS 10 % _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 5

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E PEEPH 24 . BiLEVEL PS V-TRIG PEEP L f PSUPP 24 VSENS L min 5 O2 TH 1 cm 16 min 50 H2O % PEEP L P % 50 ESENS 10 % 3,2 0,8 _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 4

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E PEEPH 24 . BiLEVEL PS V-TRIG PEEP L f PSUPP 24 VSENS L min 5 O2 TH 1 cm 16 min 50 H2O % PEEP L P % 50 TL ESENS 10 % 3,2 0,8 _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 4

APRV - PROGRAMACION Ppeak PEEP I:E PEEPH 24 . BiLEVEL PS V-TRIG PEEP L f PSUPP 24 VSENS L min 5 O2 TH 3,2 1 cm 16 min 50 H2O % PEEP L P % 50 TL 0,8 ESENS 10 % 3,2 0,8 _ PCIRC cm H2O 25 6-8:1 0,6 – 0,8 4

APRV APRV - EVITA

APRV APRV -AVEA

BILEVEL / BIPAP BILEVEL - EGNSTROM

APRV - CURVAS

APRV - CURVAS

APRV - CURVAS 37

APRV

APRV

APRV PCV-IRV vs APRV

APRV RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA Reclutamiento Flujo sanguíneo sistémico Aporte de Oxígeno Comodidad Menor sedación

APRV

APRV

Pressure modes of invasive mechanical ventilation. BILEVEL APRV CONCLUSIONES No single mode has consistently demonstrated superiority in clinical trials; however, empiric management with a pressure mode may achieve the goals of patient-ventilator synchrony, effective respiratory system support, adequate gas exchange, and limited ventilator-induced lung injury. South Med J. 2011 Oct;104(10):701-9. doi: 10.1097/SMJ.0b013e31822da7fa. Pressure modes of invasive mechanical ventilation. Singer BD, Corbridge TC.

Seguir adelante. . . BILEVEL APRV CONCLUSIONES Ventajas de los modos controlados por presión Facilitar respiraciones espontáneas Menos sedación y relajación neuromuscular No impacto en mortalidad Seguir adelante. . .

G R A C I A S