Una respuesta ineludible Jorge Dureaume UCP Sanatorio Guemes Cuidados Paliativos Una respuesta ineludible Jorge Dureaume UCP Sanatorio Guemes

Cuidados Paliativos Hoy los paciente No mueren…. ….el problema es que no responden a las maniobras habituales de resucitación… F Maglio, 2000

La muerte en el siglo XX “... Todo hombre muere varias veces, y cada vez de una manera diferente: varias veces, puesto que muere tan a menudo como desaparecen, unos a otros, los vivos que se acordaban de él, y de una muerte diferente según la calidad y profundidad de la comunicación interrumpida...”

La muerte en el siglo XX En este sentido, puedo afirmar que en la medida que los enfermos terminales van perdiendo o debilitando sus lazos sociales, pueden padecer una muerte social. Subrayo que la muerte y el morir, al igual que el enfermar, pueden ser pensados como hechos sociales respecto de los cuales los grupos construyen acciones y saberes, y no sólo son procesos definidos profesional e institucionalmente.

La muerte en el siglo XX No obstante, y a pesar de que sabemos que la muerte puede estar presente en cualquier lugar y situación, en ciertos espacios sociales es posible establecer un vínculo más íntimo con la muerte en tanto que, por su práctica cotidiana, algunos sujetos se encuentran más involucrados con la misma, y por ello establecen cursos de acción, tanto para sí mismos como para los demás.

La muerte en el siglo XIX Hablamos de muerte invertida, para referirnos a un tipo absolutamente nuevo de morir, aparecido en el transcurso del siglo XIX en algunas sociedades más industrializadas, más técnicamente avanzadas del mundo occidental. La muerte es expulsada, ya que existe un fuerte rechazo hacia ella y se la enmascara tras la enfermedad. Esta actitud ante la muerte, fue gestándose con anterioridad, como consecuencia de la medicalización de las conductas.

Este proceso se conformó en base a tres momentos. Se instala el  disimulo en la relación moribundo-entorno.

Se produce el rechazo a los cambios corporales durante el proceso de morir, por ello la muerte ha de ser hospitalaria.

Medicalización completa de la muerte:

Como resultado de ello, la muerte pasa de ser un problema humano y religioso a un problema de funcionamiento del cuerpo

“La atención se dirigió al cuerpo y – como tantos otros aspectos de la naturaleza – se convirtió en máquina susceptible de reparación e intervención. De esta redefinición de salud, enfermedad y muerte, así como la profesionalización consiguiente de los encargados de la salud, se desarrolló la institución del hospital tal como la conocemos. En todo caso, cualesquiera que sean sus orígenes históricos y socioculturales, el hospital es ahora, dentro de nuestra sociedad, el principal contexto en el que se suministra el cuidado sanitario, y dentro del cual se sitúa la muerte…”

Reflexión: ¿Se puede pensar en una desmedicalización del proceso de morir? El surgimiento de los Cuidados Paliativos en los países centrales durante los años ’60, comienza, de alguna manera, a reconocer los límites de las intervenciones con finalidades exclusivamente curativas, iniciándose la atención de los enfermos incurables y moribundos, como una nueva especialidad médica.

 la Organización Mundial de la Salud define a los Cuidados Paliativos como: “la asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo” (O.M.S.,1990).

El objetivo de los Cuidados Paliativos es atender al enfermo y a su familia de forma integral, cuidando los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, procurando el máximo bienestar posible, en el que, el control del dolor y del sufrimiento se constituyen en los objetivos centrales de la asistencia.

En este contexto se promueve también, el cuidado del enfermo en el hogar – con el apoyo de cuidadores procedentes de los miembros del propio grupo doméstico – como un modo de impedir el ensañamiento terapéutico en las instituciones de salud, evitar la soledad de la hospitalización, impulsar la autonomía del paciente y de la familia frente a las necesidades físicas y psicológicas del enfermo, fortalecer los lazos familiares y sociales durante la etapa final de su vida. Sin que estas acciones y cuidados en casa, impliquen la desatención desde los servicios de salud.

Dificultades Inexistencia de cuidadores… Solicitud de familiares a las obra sociales. Falta de compromiso con el cuidado del paciente. Falta de confianza en si mismos.

En este sentido, cabría plantear aquí, algunos interrogantes estrechamente vinculados a dichos procesos. Así, por ejemplo debemos preguntarnos frente a la propuesta de atención domiciliaria emanada de la filosofía de los Cuidados Paliativos:

¿Quién/quienes son capaces de hacerse cargo (con las restricciones que ello implica) de los cuidados del enfermo, del anciano o del moribundo en el hogar?

¿Sobre qué modelo de familia se sustenta la promoción de la internación, el cuidado y la muerte en la casa? Publicado 21st July 2012 por Padre Rios

“La muerte nos sucede a los vivos.

¿Debería la medicina intentar definir desde dentro su propia historia y tradiciones, su propio rumbo y valores? ¿Debería dejar que la sociedad lo haga desde fuera? ¿O bien definir su propio rumbo mediante un diálogo permanente con una sociedad en la cual cada uno busca una esfera, unos deberes y unos derechos propios?

El auténtico peligro reside en someter la primera postura a la segunda, en lugar de mantenerlas en una tensión que resulte provechosa.

Revisión histórica El cuidado de los moribundos ha estado a cargo de las ordenes religiosas durante siglos.

Surgimiento de los Hospices Saint Cristhopher Hospice

Situación actual Incorporación de enfermedades crónicas a los CP. Aumento del uso de opoides con fines médicos Avances terapéuticos mas selectivos. Se habla de sedación para evitar el sufrimiento humano. Uso de la vía subcutánea.

Mejora en el pronostico vital. Nuevo vinculo con el paciente (autonomía, participación, CI, directivas anticipadas, participación familiar).

No obstante es conveniente recordar que: “La mortalidad del ser humano es del 100%” Marcos Gómez Sancho

Los cuidados paliativos son una especialidad muy buena para ser verdad…. ….pero demasiado pequeña para ser útil….

Algunos principios De la solidaridad: no ser indiferentes al sufrimiento ajeno. De la complejidad: cualquier resolución simplista debe descartarse. Individualismo: Velar por la singularidad. Proporcionalidad: la justicia distributiva es fundamental en la ética de los CP y en cualquier ética.

De la misión institucional: Participación en la toma de decisiones. Principio de la humanidad: conseguir acciones proporcionadas a la humanidad del otro.

Favorecer la asistencia domiciliaria Una decisión consensuada, enfermo, familia equipo. Aceptable control de síntomas. Periodos breves de hospitalización.

Algunos datos 25% de la internaciones corresponden a enfermos en el ultimo año de vida. El % de personas que requiere de CP varia entre un 50 y un 65%. De estos un 25 % son oncologicos Un 30 a 40% enfermedades cronicas.

El 60% de los pacientes con cáncer se beneficiarían con en una unidad de CP. Establecer pautas en la formación de equipos. Mejora continua en la calidad de atención. Garantizar el alivio del sufrimiento como respuesta equitativa y eficaz.

Metas a seguir Formación continua. Incluir CP en el plan de estudio de las universidades y centro de formación. Fomentar la formación de CP dentro de hospitales y clínicas. Individualizar los tratamientos.

Hacer hincapié en las medidas tendientes al alivio de los síntomas. Plantear la sedación ante la refractariedad de síntomas intratables. Fomentar la segunda opinión y el CI. Tener en cuenta las directivas anticipadas. Incluir CP en el pregrado.

Existe abundante evidencia de la eficiencia de los programas de CP en términos de calidad de vida. Es responsabilidad de las autoridades sanitarias la necesidad de desarrollar un marco político sobre la implementación de CP. Considerar los CP como un asunto de índole publica.

Evaluación del enfermo Requiere de: Cuidadosa valoración de los problemas del paciente. Plantear con eficacia los tratamiento adecuados. Entender que se trata de un proceso dinámico (cambios).

Evaluación paliativa Obtener información sobre la enfermedad. Documentar diagnóstico, estudios, tratamientos recibidos. Analizar el impacto de los síntomas. Escuchar lo que el paciente sabe y lo que desea saber. Generar empatía desde el primer encuentro.

Escala de evaluación de síntomas de Edmoton Dolor Astenia Nauseas Depresión Disnea Mareos Apetito Ansiedad

Valoración del síntoma Como interfiere en las actividades del enfermo. Estadificar regularmente para controlar la respuesta.

Con relación al dolor Determinar su origen Severidad (escala EVA) Interferencia en la vida diaria Análisis de gestos no verbales

Con relación a la disnea Analizar FR Respiración ruidosa (secreciones) Uso de músculos accesorios Estado mental Saturación de O2.

Otras escalas Mini mental test de Folstein: Orientación. Atención Concentración y calculo Memoria Lenguaje y construccion

Por ultimo

ECOG y Karfnofsky Ecog: Actividad completa Actividades sin esfuerzos Ambulatorio pero sin actividad En cama 50% del día Postrado Obito Karfnofsky: Normal. Actividad normal con esfuerzo Requiere atencion ocacional Invalido Muy enfermo y postrado Obito

Reflexión final Dice el Profesor José A. Mainetti “La vida es una enfermedad hereditaria de pronóstico letal que se transmite por vía sexual…”

Muchas gracias…