Dolor – Inflamación versus Dolor Neuropático

Dolor

Dolor Una sensación no placentera Un malestar Que afecta las labores cotidianas Que afecta emocionalmente a quien lo padece Que provoca la consulta médica

Apreciación del dolor Es una sensación subjetiva que forma parte de una gama completa y variada de intensidades. La apreciación del dolor va a depender de factores como : Culturales (Ej. rituales en ciertas culturas). Experiencia social (según ambiente, costumbres). Atención (Ej. distraer la atención al vacunar a un niño). Sugestión (la persona “padece” lo que ve o escucha). Ansiedad (Ej. dolor abdominal antes de un examen). Sexo (¿?) Factores individuales.

Apreciación del dolor

Dimensiones del dolor Duración - temporalidad Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Puede ser continuo o intermitente. Según esto, el dolor se puede clasificar en agudo y crónico (3 meses). Intensidad Es la magnitud del dolor percibido. No depende solamente de la nocicepción, sino de factores propios del individuo. Fenómeno subjetivo, se utilizan escalas numéricas del 0 al 10, donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 corresponde al dolor más intenso que el paciente se pueda imaginar.

Dimensiones del dolor Localización Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido. Puede tener un foco inicial y además tener irradiaciones. Cualidad Es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que se está percibiendo : quemante, punzante, “corrientazo”, calambre, etc. Algunas afecciones poseen dolores con cualidad típica (por ejemplo, los corrientazos en las neuralgias o las sensaciones de quemaduras en las neuropatías).

Dimensiones del dolor Afecto Es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una percepción. Generalmente el dolor se acompaña de un afecto negativo, pero hay situaciones en que puede tener un afecto positivo (un parto, curar un absceso, “reventar una espinilla”, etc.) – conlleva a una sensación de alivio.

Fisiología de la nocicepción Nociceptores : Morfológicamente son terminaciones nerviosas libres que captan el estímulo y lo transmiten a la médula. Clasificación Mecano – nociceptores : Son activados por estímulos de presión intensa (golpes, cortes, etc.) Termo – nociceptores : Son activados por temperaturas superiores a 45º C o inferiores a 5º C. Quimio – nociceptores o Polimodales : Son activados por sustancias químicas, tanto endógenas como exógenas.

Modulación del dolor 1.- La transmisión de los impulsos nerviosos ingresa a la médula espinal por las astas dorsales y es modulada por un mecanismo llamado de “compuerta”. 2.- Este mecanismo de compuerta espinal es autónomo y permite que el organismo “maneje” la intensidad del dolor – es variable en cada persona  Umbral del Dolor.

Modulación del dolor Además gatilla un completo sistema analgésico intrínseco, mediante sustancias denominadas endorfinas. Estas endorfinas moderan la apreciación del dolor.

Dolor clínico según localización Somático : Que puede ser superficial si la lesión está en la piel o en tejido subcutáneo y profundo cuando se localiza en el sistema osteo – músculo – articular. Visceral : En las vísceras de las cavidades craneana, torácica o abdominal. Neuropático : Si algún punto de algún nervio, se estimula directamente.

Dolor inflamatorio (o Nociceptivo) El dolor de tipo inflamatorio, es desencadenado por lesiones tisulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria química. Este dolor inflamatorio es causado por rupturas de membranas celulares y se inicia la liberación de una gran variedad de sustancias que actúan sobre los nociceptores, llamadas sustancias mediadoras de la inflamación.

Respuesta Inflamatoria Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Otras van siendo sintetizadas posteriormente a los eventos que siguen a la lesión  inflamación retrógrada. Entre ellas se mencionan la histamina, prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, interleuquinas, factor de necrosis tumoral, etc.

Cascada de las Prostaglandinas

5 signos clásicos de inflamación Tumor - aumento de volumen por edema. Rubor - enrojecimiento producido por vasodilatación en la zona afectada. Calor - debido a la vasodilatación y el aumento del consumo de O2 en la zona afectada. Dolor - debido a la liberación de sustancias capaces de estimular a los nociceptores, especialmente las prostaglandinas. Incapacidad funcional parcial o total – derivada principalmente del dolor.

Cambios vasculares

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES) Ácido Acético : Ketorolaco – Diclofenaco Oxicams : Piroxicam – Meloxicam – Tenoxicam Para aminofenoles : Acetaminofen (Paracetamol) Ácido Fenilpropiónico : Ibuprofeno – Ketoprofeno – Naproxeno Salicilatos : Ácido Acetilsalicílico Fenamatos : Ácido Mefenámico Pirazolónicos : Metamizol (Dipirona)

AINES Todos los Aines presentan las propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, pero en distinto grado. Ejemplo : La Dipirona y el Paracetamol son excelentes antipiréricos y analgésicos, pero tienen nula acción antiinflamatoria. Dentro de los derivados del Ac. Fenilpropiónico, el Naproxeno tiene potente acción antiinflamatoria y analgésica, pero muy pobre acción antipirética. El Ibuprofeno es el Aine que posee las tres acciones en forma más uniforme, por lo que se usa siempre como control en los estudios clínicos de analgesia.

Dolor Neuropático

Dolor Neuropático Diferenciación entre dolor neuropático y dolor nociceptivo. Dolor nociceptivo : Es el conjunto de sensaciones desagradables, asociadas a un daño tisular (liberación de mediadores del dolor e inflamación)  “Cascada de la Prostaglandinas” - Estímulo captado por nociceptores (receptores para el dolor). Dolor Neuropático : Afección neurológica, que puede estimular algún nervio, tanto periférico como central. Se origina en algún segmento del nervio mismo.

Nociceptivo Neuropático Definición Causado por estimulación Causado por alteración o   de nociceptores disfunción del SN Mecanismo Transducción fisiológica del estímulo doloroso Generación ectópica de impulsos Localización de Local + referido Territorio de la vía los síntomas nerviosa afectada Cualidad de Sensaciones dolorosas comunes Sensaciones nuevas, desconocidas de la vida diaria (fácil descripción) (difícil descripción) Tratamiento Analgesia convencional - Eficaz AINES no eficaz (antidepresivos antiepilépticos - neuromoduladores)

Tipos de Dolor Neuropático NEUROPATÍAS DIABÉTICAS – como la Neuropatía Hiperglicémica y la Polineuropatía diabética clásica  Pie diabético, por Ej. Neuralgia del trigémino Neuralgia Post – herpética

Tipos de Dolor Neuropático SÍNDROMES DOLOROSOS POR ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS Por ejemplo Radiculopatías : Proceso que afecta a las raíces de nervios espinales (hernia vertebral, inflamación, tumores, etc.)

Fibromialgia

Fibromialgia La FM es una enfermedad reumática crónica, caracterizada por dolor músculo - esquelético generalizado y fatiga. El término Fibromialgia involucra "dolor en los músculos, ligamentos y tendones" (partes fibrosas del cuerpo). En Chile se calcula que están afectados entre el 1%-2% de la población. Es más frecuente en mujeres que en hombres y se presenta más comunmente entre los 20 y los 50 años. El paciente refiere “que le duele todo”, principalmente músculos – se acompaña además de sensación “quemante” y fatiga extrema.

Fibromialgia La FM ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud y hoy se diagnostica en base a los criterios descritos por el Colegio Americano de Reumatología : - Dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos sensibles situados de forma especifica a lo largo del cuerpo (puntos estandarizados a nivel mundial). - Dolor generalizado y crónico de más de 3 meses de duración, habiendo descartado la existencia de otras patologías. Habitualmente los análisis de laboratorio no muestran alteraciones, por lo que sólo ayudan a descartar otras enfermedades asociadas.

Fibromialgia DOLOR – El paciente lo describe como dolor muscular profundo, con sensación de quemadura. FATIGA – Puede ir de leve a muy severa (el paciente refiere sentir que tiene brazos y piernas, enterrados en bloques de cemento). TRASTORNOS DEL SUEÑO – la mayoría de los pacientes los presentan y suelen ser : insomnio, sueño interrumpido, mioclonías y bruxismo. Otros – Palpitaciones, migrañas, SII, entumecimiento y parestesias de manos y pies, alteraciones de la memoria y concentración, alteraciones del sistema urinario (incontinencia urinaria o síntomas de retención).

Pregabalina Pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA) con una estructura similar y acciones similares (al igual que la gabapentina – molécula más antigua). Pregabalina tiene actividad antiepiléptica, analgésica y ansiolítica y ha demostrado mayor potencia que gabapentina en el control del dolor. Aunque no está descrito el mecanismo de acción exacto, se puede decir que la pregabalina actúa a nivel presináptico, inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato, noradrenalina), dando como resultado, un bloqueo de la transmisión del impulso doloroso.

Pregabalina En condiciones normales, el GABA hiperpolariza la neurona y la negativiza (de – 70 mv a más bajo) por lo que es mucho más difícil estimular a esta neurona para transmitir algún impulso. Con esto, se dificulta la transmisión del impulso doloroso. El resultado es menor dolor. La pregabalina, al ser una molécula análoga, se comporta igual, por lo que utiliza el mismo mecanismo.