COMPLICACIONES PULMONARES DE LA COCAINA Y DE SUS SUSTANCIAS ASOCIADAS UNIVERSIDAD DE LOS ANDES INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES POSTGRADO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMAGEN COMPLICACIONES PULMONARES DE LA COCAINA Y DE SUS SUSTANCIAS ASOCIADAS MANIFESTACIONES EN IMAGEN Radiographics 2007;27:941-956 Ricardo Cárdenas RII

El abuso de la cocaína representa uno de los problemas médicos y sociales más serios; alcanzando proporciones epidémicas. Según el departamento de salud y servicios humanos de USA, en el año 2003 34,9 millones de americanos mayores o iguales a 12 años de edad, refirieron haber consumido cocaína alguna vez en su vida; y de ellos 7,9 millones, Crack. Es la droga ilícita más frecuentemente relacionada a síntomas cardiopulmonares y de tratamiento de emergencia. El fumarla ha reemplazado a su inhalación nasal, lo cual expone al pulmón directamente a la droga volatilizada así como a los productos de su combustión. Los radiólogos deben estar familiarizados con las diferentes complicaciones para asegurar el diagnóstico correcto y permitir así el tratamiento apropiado.

COMPLICACIONES PULMONARES DE LA COCAINA Y DE SUS SUSTANCIAS ASOCIADAS Las complicaciones pulmonares derivadas del abuso de la cocaína y sustancias asociadas incluyen: - Neumonitis intersticial - Enfisema buloso - Fibrosis pulmonar - Enfermedad pulmonar eosinofílica - Hipertensión pulmonar - Bronquiolitis obliterante - Edema pulmonar - Talcosis, silicosis - Hemoptisis y hemorragia pulmonar - Neumonías y broncoaspiración - Exacerbación del asma - Tumores - Barotrauma y lesión térmica de la vía aérea - Linfadenopatías hiliares … y las mismas están en relación a la Vía de administración, Dosis, Presencia de drogas asociadas y Frecuencia de exposición.

COCAINA: Clorhidrato de cocaína o benzoilmetilecgomine, (C17H21NO4). Es un alcaloide natural que proviene de la hoja de la planta Erythroxylon coca, que crece principalmente en Suramérica. Está disponible en 4 formas: - Sal de clorhidrato - Base libre - Crack - Bazuco

COCAINA: La forma de clorhidrato, es un polvo fino blanco preparado disolviendo el alcaloide en acido clorhídrico. Esta forma es inestable al calor, por lo cual no puede ser fumada. La Base libre se obtiene disolviendo el clorhidrato en agua y luego agregando una base( ej. Amoníaco), y un solvente (ej. Éter o alcohol ). El Crack se obtiene disolviendo el clorhidrato en bicarbonato de sodio para extraerlo y hacer al alcaloide estable al calor. La base de cocaína precipita en forma de piedras al secarse y evaporizarse a altas temperaturas. Es la forma más potente y adictiva. El Bazuco es una forma de pasta muy impura que consiste en un extracto crudo de hojas, mezclada con otras sustancias como agua, kerosén, gasolina, acido sulfúrico, harina, arena o talco, entre otras.

FISIOPATOLOGIA Cuando la cocaína es fumada como crack, los síntomas respiratorios están condicionados a la exposición a los productos de su combustión. El tamaño medio de sus partículas es de 2,3 micrómetros, lo cual les permite depositarse a nivel alveolar en forma de pigmentos carbonados tanto a nivel intracelular (macrófagos), como extracelular; lo que permite su hallazgo en el lavado bronquial e incluso en el líquido pleural. Si se aplica localmente ( ej. inhala), actúa como anestésico inhibiendo la permeabilidad de la membrana al Na durante la despolarización de la misma, bloqueando la iniciación y transmisión de los impulsos eléctricos. Cuando se administra sistemáticamente, afecta la transmisión sináptica bloqueando la recaptura de la Norepinefrina y Dopamina presináptica y actuando como un potente simpaticomimético complicaciones cardiopulmonares. Disminuye la capacidad de difusión a nivel de la membrana alveolocapilar.

Síntomas cardiorespiratorios: … tos, disnea, dolor toráxico, arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, miocardiopatia dilatada, disección aortica con taponamiento cardíaco por derrame pericárdico y muerte súbita. Barotrauma: - Expresado como Neumotórax, Neumomediastino, Neumopericardio y Enfisema subcutáneo. - En relación al aumento de presión intraalveolar o secundario a laceración del ápice pulmonar cuando se utilizan otras vías de administración sistémica como la venopunción de la vena yugular o subclavia. Lesión de la vía aérea: Por inhalación nasal lesión de la mucosa nasal y de la vía aérea, necrosis isquémica y destrucción del cartílagos septal, pared nasal, senos paranasales y paladar. Estenosis traqueal.

Paciente de 28 años con dolor retroesternal posterior a abuso de crack Paciente de 28 años con dolor retroesternal posterior a abuso de crack. Imágenes muestran línea radiolúcida en el mediastino anterior

Neumotórax espontáneo izquierdo en paciente masculino de 33 años de edad con historia de consumo de crack. Acudió por dolor toráxico sin antecedente de trauma. La imagen muestra radiotransparencia de hemotórax izquierdo.

Asma: - Al fumar la droga broncoespasmo en los primeros 3-15 min. Puede ser severo insuficiencia respiratoria y muerte. - Rx de tórax, , manifestaciones de atrapamiento de aire, opacidades parenquimatosas parcheadas y atelectacia. Edema pulmonar: - Particularmente asociado al abuso endovenoso. - Cardiogénico en relación a isquemia o infarto miocárdico, disfunción miocárdica, arritmias. - No cardiogénico en relación al daño del endotelio de la membrana capilar con aumento de la permeabilidad de la misma. - Las manifestaciones imagenológicas, incluyen diversos grados de cardiomegalia, engrosamiento septal interlobular, edema peribroncovascular, opacidades parenquimatosas con enfermedad del espacio aéreo y consolidación y derrame pleural.

Asma inducida por crack en paciente femenina de 38 años Asma inducida por crack en paciente femenina de 38 años. La Rx, muestra infiltrado peribronquial y parahiliar y la TC evidencia opacidad en vidrio esmerilado en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo y de ambos lóbulos inferiores.

Rx y TC de paciente femenina de 36 años de edad quien consulto por disnea y dolor toráxico, luego de consumo de crack, con hallazgos de edema pulmonar cardiogenico

Hemoptisis y hemorragia pulmonar: …. Por ruptura de los vasos sanguíneos mucosos de la traquea , bronquios; o a nivel parenquimatoso por lesión de la membrana alveolocapilar. En Rx, opacidades multifocales bilaterales y en TCAR, patrón de vidrio esmerilado. Pulmón Crack y enfermedad pulmonar eosinofílica: - El pulmón Crack es un Sx pulmonar agudo por inhalación de la base libre de la droga, secundario a una reacción inflamatoria prolongada y asociado a fiebre hemoptisis y fallo respiratorio. - En Rx , infiltrado alveolointersticial difuso y areas de consolidación en parches o a predominio periférico, además derrame pleural. - Evidencia de infiltración rica en eosinófilos y depósitos de IgE.

Eosinofilia pulmonar en paciente con historia de consumo de cocaína Eosinofilia pulmonar en paciente con historia de consumo de cocaína. La Rx muestra opacidad parenquimatosa bilateral con distribución a predominio periférico. La TC evidencia patrón en vidrio esmerilado y consolidación del espacio aéreo.

Fibrosis pulmonar en paciente femenina de 38 años de edad con historia de abuso de Crack. La TC de tórax revela infiltrado reticular predominantemente anterior y en panal de abeja. Un corte inferior evidencia opacidad predominantemente en vidrio esmerilado.

Talcosis, Silicosis: Bronquiolitis obliterante: - La biopsia revela areas de tapones fibroblásticos que ocupan los bronquiolos terminales y alvéolos; así como infiltrado intersticial de células mononucleares, colesterol, células espumosas y fibrosis. - Las imágenes muestran opacidades alveolares bilaterales difusas , engrosamiento peribroncovascular , bronquiectasia de tracción y fibrosis. Talcosis, Silicosis: - Secundaria a embolia de pequeñas partículas de talco, sílice árbol vascular pulmonar e intersticio reacción granulomatosa de cuerpo extraño y FIBROSIS. - Rx, micronodularidades difusas que confluyen fibrosis. En TCAR, opacidades intersticiales con patrón micronodular difuso y patrón de vidrio esmerilado

Granulomatosis por talco en paciente con antecedente de abuso endovenoso de cocaína. La Rx muestra opacidad nodular fina y areas de coalescencia. La TC evidencia nudularidad difusa y conglomerado de masas peribroncovascular

Neumonías y broncoaspiración: Hipertensión pulmonar: …… Multifactorial Efecto vasoconstrictor de la cocaína( Endotelina 1 ). Enfisema: - Destrucción de la pared alveolar con agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Cambios bulosos severos generalmente en los lóbulos superiores y en la periferia. Neumonías y broncoaspiración: - Alteración de la función del macrófago alveolar. - Alteración del estado de conciencia. Tumores: - Presencia anormal de marcadores tumorales como K1-67, factor de crecimiento epidérmico, además de anormalidades histológicas precursoras de malignidad. - TU Fibroso solitario en relación a inhalación nasal.

Hipertensión pulmonar severa en paciente masculino de 43 años con antecedente de abuso de cocaína. La Rx muestra arterias pulmonares prominentes, y la TC contrastada evidencia dilatación de la arteria pulmonar.

Enfisema avanzado en paciente femenina de 36 años de edad, con antecedente de abuso de cocaína y enfermedad de válvula mitral. La Rx de tórax evidencia hiperinsuflación pulmonar bilateral y signos de hipertensión pulmonar. Nótese la hipertransparencia predominante de los lóbulos superiores en relación a su mayor afectación. La TC muestra enfisema difuso.

Neumonía en paciente adicto a cocaína quien consultó por dolor toráxico, tos y fiebre. La TC de tórax evidencia opacidad heterogénea en lóbulo inferior izquierdo. El estudio control mostró resolución de esta opacidad.

Carcinoma pulmonar de células grandes en paciente de 20 años de edad con antecedente de abuso de crack. La TC muestra una gran masa subcarinal y retrocardiaca con adenopatías hiliares

GRACIAS