Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Presentación de un caso: Neoplasias Multiples Autores: Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente de 3er año Medicina Interna Dr. Manuel Galloso Benitez Especialista 1er grado Medicina Interna Profesor Asistente loannia.montoto@infomed.sld.cu HDCQ “10 de Octubre”

Resumen de Historia Clínica MI: Fiebre HEA: Paciente femenina, IMF, con HC: 840359, de raza blanca, de 60 años de edad, que ingresa el 2 de diciembre de 2005, fumadora inveterada, que desde hace ± 1 mes presenta fiebre de 38°C vespertina, con sudoraciones, decaimiento, pérdida de ± 20 libras de peso, disminución del apetito y malestar general, ha llevado varios ciclos de antibiótico y persiste el cuadro febril, por lo cual se decidió su ingreso.

Hábitos tóxicos: exfumadora por más de 30 años. APP: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica que se controla con atenolol ½ tab/dia y clortalidona 1 tab/dia Hábitos tóxicos: exfumadora por más de 30 años. No alergia a medicamentos. APF: no refiere.

Examen Físico Positivo Mucosas: húmedas e hipocoloreadas PA: aumentado Piel: tinte terroso, pajizo ACV: RC taquicárdicos, SS III/VI audible en todos los focos FCC:120x´ TA: 120/80 AR: MV disminuido globalmente, no estertores FR:20x´

Orofaringe: Presenta sobre la amigadala derecha una lesión ulcerativa, amarillenta, que su tamaño permite palparla en la cara lateral externa del cuello. Durante el presente ingreso la paciente sólo mantuvo cuadros febriles vespertinos de 38-39°C, sin otra sintomatología.

Exámenes complementarios realizados a su ingreso (02/12/05): Hemograma con diferencial: Hb: 94g/l L: 11.8 x 10+9/l P: 0.73 L: 0.26 Stabs: 0.01 Eritrosedimentación: 127mm/h Glicemia: 6,6mmol/l Tiempo de coagulación y sangramiento: 9’ y 1½’ Tiempo de protombina: C: 14 P: 19 Fibrinógeno: coágulo mediano Conteo de plaquetas: 450 x 10*9, ligera trombocitosis Hierro sérico: 2,7mmol/l Conteo de reticulocitos: 10 x 10¯³

Lamima Periferica: Leucocitosis ligera Trombocitosis Macroplaquetas Poiquilocitosis xx Anisocitosis xx Ligera hipocromía xx Fenómeno en pilas de monedas Parcial de orina: alb: alb. Ligeras trazas leucocitos escasos ep. Planos algunos cilindros algunos cristales de carbonato de calcio

Otros estudios diagnósticos: US de HAS (12/12/05): Vesícula tabicada hacia el cuello con discreto sarro biliar, hepatomegalia de ± 2 cm, en el lóbulo izquierdo se observa una imagen ecogénica que mide 33x21 mm, en el lóbulo derecho existe otra más pequeña 14x7 mm, no se observan adenopatías periaórticas , ni peripancreáticas, ambos riñones, páncreas y bazo normales.

Rx de tórax (PA) 06/12/05 No se observa alteraciones pleuropulmonares, mediastino asimétrico, agrandamiento en proyección del botón aórtico y ligera prominencia del hilio izquierdo.

Rx de tórax (lateral) 07/12/05 Por la vista lateral se comprueba la presencia de una masa de contornos regulares, policíclica que ocupa parte del mediastino superior, medio y anterior sugestiva de adenopatías mediastinales, debe realizarse TAC. ID: Linfoma Neoplasia de Pulmón

Medulograma (13/12/05): Sistema megacariopoyético: hiperplásico , background de plaquetas en el fondo Sistema granulopoyético: hiperplásico Sistema eritropoyético: íntegro Azul de Prusia: intensamente + Celularidad: hipercelular Conclusiones: médula hipercelular global, cuadro morfológico compatible con síndrome mieloproliferativo crónico vs médula reactiva.

Biopsia de cresta ilíaca (14/12/05): Médula hipercelular global, con hiperplasia de las tres series reactivas, cambios megaloblásticos, dismorfia ligera del megacariopoyético, aumento del pigmento férrico, no infiltración tumoral. BAAF amigdala derecha (20/12/05): Absceso de células epiteliales, tienen características reactivas, tomar muestra después de la fase aguda

TAC de Pulmón (30/12/05): Se aprecia un nódulo tumoral sólido en la parte anterior del LSI que mide 3,6 x 3,8 cm, llamando la atención la dilatación de la rama izquierda de la arteria pulmonar. Se realiza examen EV, precoz y tardío se comprueba una masa T de 47 x 54 mm en región paraaórtica izquierda, con adenopatías en el hilio, la lesión capta contraste, con áreas hipodensas asociada por necrosis. No se definen adenopatias mediastinales. Higado y suprarrenales sin alteraciones.

Broncoscopía (17/02/06) Cepillado bronquial: Dd 208: células epiteliales normales Dg 209: carcinoma de células pequeñas Lavado bronquial: Extendido inflamatorio crónico agudizado

BAAF de lesión lateral derecha del cuello (14/03/06): Metástasis en ganglio linfático regional del cuello derecho de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado Biopsia de amigdala derecha (14/03/06): Carcinoma epidermoide bien diferenciado de amigdala lingual, ulcerado e infiltrante

Cáncer escamoso metastásico del cuello con tumor primario oculto La mayoría de los carcinomas epidermoides metastásicos a los ganglios linfáticos de la mitad superior del cuello se originarán de un sitio primario en la cabeza y en el cuello. Los carcinomas escamocelulares metastásicos en la parte inferior del cuello pueden representar un sitio primario en la cabeza y el cuello, en el tracto esofágico, pulmonar o genitourinario. Debe efectuarse una búsqueda de tumores primarios en estas áreas antes de asumir que el tumor primario está oculto.

El 11% de los carcinomas epidermoides intraorales se desarrollan en el paladar y la región amigdalina. El índice de supervivencia a los 5 años es del 68% si los pacientes reciben tratamiento antes de que el tumor afecte a los ganglios linfáticos, pero sólo del 17% una vez que los ganglios están afectados. El tratamiento consiste fundamentalmente en la radioterapia.

Carcinoma de células pequeñas Representa el 20% de todos los tumores pulmonares malignos y está íntimamente relacionado con el tabaco. Deriva de las células basales de tipo neuroendocrino o células de Kulchitsky. El carcinoma de células pequeñas suele ser de localización central y se asocia frecuentemente a adenopatías medias- tínicas.

El análisis histológico demuestra que se trata de células redondas u ovales de pequeño tamaño, escaso citoplasma y núcleo hipercromático que asemejan linfocitos, con abundantes mitosis y frecuente presencia de necrosis. Tanto el curso clínico como los datos morfológicos revelan que el carcinoma de células pequeñas es un tumor de extrema malignidad, con una gran facilidad para desarrollar metástasis tanto por vía linfática como hematógena.

Tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar: Cirugía: Puede recurrirse a la cirugía si el cáncer se encuentra localizado en uno de los pulmones y en ganglios linfáticos circundantes solamente.

2. Quimioterapia: La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado. 3. Radioterapia - Radioterapia externa - Radioterapia interna

El 13 de julio del 2005 (HealthDayNews/ HispaniCare) – informó: Para quienes se les ha diagnosticado cáncer de pulmón de etapa avanzada, las opciones de tratamiento son escasas. En EUA se aprobó una nueva terapia dirigida para el cáncer de pulmón erlotinib, que se vende con el nombre de marca Tarceva, luego de que un ensayo clínico realizado por el National Cancer Institute de Canadá hallara que los pacientes de cáncer de pulmón de etapa avanzada que respondían al medicamento podían esperar vivir en promedio dos meses más. El estudio halló que algunos de los que tomaron el medicamento vivieron incluso dos años o más.

El erlotinib funciona inhibiendo el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en las células del tumor. El EGFR se halla muchas veces en las células del cáncer de pulmón no microcítico y se cree que contribuye al desarrollo del cáncer.