NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS AGUDAS NO TUBERCULOSAS Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS AGUDAS NO TUBERCULOSAS Dr. Jorge Mandina Dra. Melky Jiménez

CONCEPTO Como neumopatias inflamatorias agudas (NIA) no tuberculosas, se designa una serie de procesos inflamatorios del pulmón (vias respiratorias terminales , espacios alveolares e intersticio ) ocasionados en más del 90% de los casos, por microrganismos patogenos ( bacterias, virus, hongos, parásitos, rickettsias , micoplasma, clamidias, etc) y el 10% por agentes físicos, quimicos y otros.

GERMENES CAUSANTES DE NEUMONIA Extrahospitalarias: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobios orales Moraxella catarrhalis Staphylococus aureus Especies de nocardia virus Hongos

INTRAHOSPITALARIAS BGN entéricos Pseudomona aeruginosa Staphilococcus aureus Anaerobios orales

ASOCIADOS A INFECCION POR VIH Pneumocystis carinii Mycobacterium Tb S. pneumoniae Haemophilus influenzae

ENTRADA DE MICRORGANISMOS Inhalación de aerosoles con gérmenes patógenos Aspiración directa de secreciones orofaringeas o gástricas Extensión directa a partir de un foco contiguo Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante

ANATOMIA PATOLOGICA La invasión bacteriana del parénquima pulmonar provoca una consolidación exudativa de la vícera, llamada neumonia bacteriana. La forma que adopta la neumonía depende de muchas variables, de la índole del agente etiológico específico, de la reacción del huésped y del grado de ataque.

DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA ENFERMEDAD LOBAR (90-95% neumococos)Neumonía LOBULAR O LOBULILLAR de focos diseminados, conocida por bronconeumonía (estafilococos, estreptococos, neumococos, H. influenzae pseudomona aeruginosa y colibacilos. INTERSTICIAL (bronquitis y peribronquiolitis difusa, (Mycoplasma pneumoniae )

COMPLEMENTARIOS Hemograma Eritrosedimentacion Examen de esputo Hemocultivo Radiologia

Neumonias extra hospitalarias Se contraen en el medio comunitario , e independientemente de la enfermedad asociada que padezca, afecta a todas las personas en especial a los que tienen hábitos tóxicos, los agentes mas comunes son el neumococo y Mycoplasma pneumoniae; luego, con una frecuencia menor, Legionela pneumophila, chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae,staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa y virus

Causas frecuentes de las NIA(EH) según edad INFANCIA: virus H influenzae Spneumoniae. JOVENES: M pneumoniae S pneumoniae Virus?

ADULTOS: S pneumoniae Legionella pneunophila Chlamidia pneumoniae? Virus? JOVENES: H influenzae BGN

NEUMONIAS PRODUCIDAS POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS Neumonias neumococica: es la forma mas comun de neumonia en general 22% y de las que cursan con bacteriemia en particular60%. CONCEPTO: es una infección bacteriana aguda del pulmón, que se caracteriza por la inflamación exudativo-fibrinosa de uno o barios lobulos o segmentos pulmonares y que evoluciona con manifestaciones clínicas típicas

ETIOLOGIA El agente causal es Diplococcus pneumoniae, de aspecto lanceolado y gram+ . Hay dos tipos de neumococos : los que tienen la capsula externa y los que carecen de ella; los que tienen capsula esta constituida por un poisacárido especifico para cada tipo serologico, actua como un armadura contra las celulas fagociticas y favorece la patogenicidad del germen . Los serotipos mas frecuentes son I,III, IV,V, VI, VII,VIII, XII, Y XIX. El anticuerpo capsular suele aparecer en la sangre de los pacientes con neumonia neumococica entre el 5to.y 10mo, dias de enfermedad.

DIVISION DE LAS NIA EH EN TIPICAS Y ATIPICAS NEUMONIA TIPICA 1. Hc, dirigida al cuadro neumonico A. La forma de comienzo es brusca, con escalofios, fiebre, tos,disnea, dolor preuritico y expectoracion purulenta, leucocitosis con aumento de PMN NEUMONIA ATIPICA A. Comienzo subagudo, frecuente catarro de via respiratoras altas, escalofrios, fiebre tos seca o poco productiva espectoracion mucosa raramente mucosanguinolenta normocitosis o leucopenia.

2.Alteracion patologica infiltrado intersticial y alveolar por PMN con ocupacion alveolar total por exudado purulento. 3. Exploracion fisica No es habitual la presencia de catarro de las vias aereas superiores, matidez a la percusio, estertores crepitantes, transmision de vibraciones vocales soplo bronquial. Rpces pleurales frecuentes, signo de derrame. 2. Inflamacion bronquial , infiltracion intersticial por celulas mononucleares co alveolos parcialmente ocupados 3. Frecuente catarro de llas vias aereas superiores , habitualmente no matidez, estertores crepitantes raros soplo bronquial.

4. Radiologia Es habitual la ocndensacion alveolar con broncograma aereo lobar, segmentario,multifocal . Usual derrame pleural 5. Analitica general leucocitosis con predominio PMN 6.Etiologia S pneumoniae, S. aureus. H influenzae, klebsiella pneumoniae, otros cocos gram positivos y BGN 4. es evidente la condensacion intersticial segmentaria multifocal o difusa , casi siempre bilateral, posible derrame pleural 5. Normocitosis con frecuente linfocitosis 6 M pneumoniae, Chlamidia psittace, Legionella pneumophila

7 Tinciones de gram, giemsa, plata inmunofluorescencia directa deteccion del genoma, cultivos deteccion de titulos de aticuerpos en ascenso Tinciones y cultivos. 7. Estudios microbiologicos Secreciones respiratorias: tincion de Gram cultivos bacteriologicos , inmunofluorescencia directa, deteccion de antigenos. Sangre: hemocultivos, deteccion de anticuerpos. Orina: deteccion deanticuerpos. Otros fluidos: tinciones y cultivos.

8. Tratamiento Antibacteriano De eleccion los betalactamicos . Alternativos : Quinolonas. Vancomicina con o sin aminoglucosidos. Macrolidos o tetraciclinas, virus gripal: amantadina; virus herpes . Aciclovir ; CMV: ganciclovir; VSR: ribavirina, Pn, carini cotrimazool o pentamidina.

NEUMONIA ATIPICA Neumonia atipica producida por Mycoplasma NEUMONIAS VIRALES

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS Neumonias Estafilococica Neumonias producidas por bacterias gramnegativas

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL Disminucion del nivel de consciencia Enfermedades neurologicas disfagia Traqueotomia intubacion endotrtaqueal intubacion nasogastrica Alcoholismo Obstrucion intestinal enfermedades periodontales

cirugia toracica o abdominal alta Ventilacion mecaica Hospitalizacion prolongada Estancia en UCI Edad superior a los 70 Enfermedad pulmonar subyacente Tratamiento antimicrobiano previo Inmnodeprimidos o tratados con esteroides

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE NN A. PACIENTES NO VENTILADOS Precoces y situacion clinica no grave Cefotaxima, 2gc/6h. O ceftriaxona´1-2g c/24h O betalactamicos+ aminoglucosidos Preocces con situacion clinica grave o tardia Piperacilina+tazolabactam, 4gc/6-8h O cefepima, 2 gc/8-12h, solas o con amikacina, 15 mg/kg/d en una sola dosis En caso de corticoides previos, asociar eritrimicina 1gc/6h ev. En casos criticos o refractarios Carbapenem imipenem, 1gc/6h EV, o meropenem 1g c/8h EV

En caso de alergia a betalactamicos se utiliza ciprofloxacino a dosis altas en combinacion con amikacina B. Pacientes sometidos a VM en UCI (en este grupo la situacion es mas compleja ç, dada la variabilidad epidemiologica de cada unidad lo que debera tenerse en cuenta ): Precoces: Cefuroxima, 1,5g c/8h EV, cefotaxima o ceftriaxona+vancomicina( si S aureus meticillin resistente) Tardias Piperacilina+tazobactam, 4g c/6h o ciprofloxacino, 400mg c/8h EV +tobramicina 3000mg c/24h EV

En situacion critica o refractaria Carbapenem (imipenem, 1g c/6h EV o meropenem, 1g c/8h Ev Si existe el peligro de que los germenes nosocomales patogenos sean resistentes a multiples antimicrobianos, los unicos medicamentos emopiricos seguros son la fluorquinolona y el imiprem

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