Deterioros cognitivos y demencias: aspectos clínicos y exploración Tratamiento sustitutivo de la función renal en pacientes añosos. Sociedad Uruguaya de Nefrología

Dr. Sergio Dansilio Profesor Adjunto de Neuropsicología Docente Auxiliar Honorario de Geriatría HOSPITAL DE CLÍNICAS - FACULTAD DE MEDICINA Magister en Ciencias Humanas Ex - Asistente de Epistemología FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Universidad de la República

DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO DETERIORO COGNITIVO Una o más funciones simbólicas o de alta integración se encuentran afectadas DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO

CRÓNICO AGUDO ESTADO CONFUSIONAL (“Delirium”) DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO “Sindromes focales” CRÓNICO AGUDO ¿PROGRESIVO? ¿ESTABLE? -DCL (“MCI”) -CIND-Vascular -Demencia Post-Traumática -Demencia Post-Anóxica ESTADO CONFUSIONAL (“Delirium”) DEMENCIAS

CONFUSIÓN MENTAL “DELIRIUM” DETERIOROS Y DEMENCIAS CONFUSIÓN MENTAL “DELIRIUM” PROCESOS INTRACRANEANO EN CURSO FACTORES EXTRA O INTRACRENEANOS “REVERSIBLES” REMISIÓN

Definición de las demencias La Demencia es un sindrome clínico que responde a diversas etiologías, de carácter orgánico, en tanto existe una base neuropatológica dada por lesiones del encéfalo más o menos diseminadas...

Definición de las demencias ...adquirido, después de la “madurez intelectual” ...caracterizado por un déficit cognitivo global ...progresivo ...permanente, a diferencia de otros trastornos cognitivos globales transitorios como los sindromes confusionales ...espontáneamente irreversible. Las perturbaciones son lo suficientemente severas como para afectar la autonomía del paciente en lo personal, lo social y/o lo laboral

SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Y PSICOLÓGICOS DE LAS DEMENCIAS SÍNTOMAS COGNITIVOS SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Y PSICOLÓGICOS DE LAS DEMENCIAS (“BPSD”) PACIENTE

Prevalencia en las demencias Demencia Tipo Alzheimer 50 % o más Demencia Vascular 15 a 25 % Demencia por Cuerpos de Lewy 7 a 26 % Demencias Fronto-Temporales 5 % Demencias por afecciones subcorticales 10 % Morris JC (1994) Hendrie HC (1998) OMS (2001)

Evaluación de los deterioros cognitivos y las demencias

HABILIDADES VISUOCONSTRUCTIVAS FUNCIONES CONCEPTUALES GNOSIAS PRAXIAS HABILIDADES VISUOCONSTRUCTIVAS MEMORIAS -A Corto Plazo -A Largo Plazo PROCESOS EJECUTIVOS - Administración de recursos atencionales - Control de la actividad HABLA Y LENGUAJE ATENCIÓN VIGILIA

Nunca olvidar factores académicos y culturales...

Exploración Clínica o “bed-side” Pruebas de tamizaje (“screening”) Tomar en cuenta otros hallazgos médicos Tomar en cuenta fármacos que recibe el paciente Descripción cualitativa

Instrumentos más utilizados en nuestro medio MMSE - Folstein MF et al. 1975 (0-30) MMSE 3MS - Lee ET & Chang HCH. 1987 (0-100) Escala de Blessed - Blessed et al. 1968 Test del Reloj Metodología de Mendez MF et al. (Am Ger Soc 1992) Metodología de Rouleau I et al. (Br Cogn 1992)

Alcances y límites de las baterías de tamizaje Orientadas al Alzheimer Necesidad de encontrar elementos disejecutivos (subcórtico-frontales) Capacidad de abstracción Dificultades de interpretación No proporcionan orientaciones etiológicas

Pruebas con componente ejecutivo (subcórtico - frontal) Flujo por categorías semánticas o literales Analogías Guardas alternantes Go - No Go Series gestuales Trail Making B

A tomar en cuenta El diagnóstico de Demencia siempre requiere una adecuada evaluación neuropsicológica En las etapas precoces el deterioro solamente puede determinarse (sensibilidad - especificidad) mediante una evaluación neuropsicológica

Estado Confusional (“Delirium”): Definición Trastorno de la conciencia, alteración de la matriz atencional Perturbación generalizada de las funciones cognoscitivas - desorientación témporo-espacial En ocasiones acompañada de fenómenos alucinatorios (“onirismo”)

Estado Confusional (“Delirium”): Definición Paciente con agitación psicomotriz, o perplejo, o alternando condiciones Se instala en un período corto de tiempo (horas o días), y tiende a fluctuar Demostración de que obedece a enfermedad médica, quirúrgica, efectos tóxicos o farmacológicos

Atención...aspectos básicos Capacidad de dirigir y seleccionar los procesos mentales Tónica o Matriz Atencional: vinculada al estado de alerta (“arousal”) Vectorial o Selectiva: permite regular y focalizar la atención

Sustancia reticular activadora ascendente Red neurocognitiva para la atención selectiva. (Simplificación del modelo propuesto por Mesulam). Sustancia reticular activadora ascendente

Paraclínica No hay marcadores biológicos para realizar el diagnóstico de deterioro cognitivo o de Demencia No hay elementos imagenológicos que permitan realizar el diagnóstico de Demencia, en todo caso el mismo es clínico Ello no obsta para que se exploren factores intercurrentes, de riesgo o asociados para completar el diagnóstico

En los deterioros cognitivos: No siempre el testado formal refleja el desempeño en la vida real (ecológico) Se requiere una adecuada anamnesis para determinar las capacidades cotidianas Es necesario emplear escalas que cuantifiquen actividades de la vida diaria

En los deterioros cognitivos: Los SCPD (“BPSD”) suelen constituir la mayor causa de invalidez, impacto socio-familiar y de institucionalización en las demencias y no son detectados por las pruebas formales

La frontera para decidir apoyos específicos en pacientes portadores de deterioro cognitivo con afecciones médicas puede ser difusa, sin poder establecer un criterio para hacer explícito hasta dónde llega el dominio técnico y dónde empieza el dominio ético. Es un desafío que debe ser abordado como tal.

Los diversos casos, inclusive en iguales estadios de acuerdo a criterios internacionales generalmente representan situaciones únicas, donde interesa no solamente los datos del paciente sino también del contexto socio-familiar. Un cerebro puede estar más despierto de lo que parece, de por sí o por el medio en el que está inserto...

Dr. Sergio Dansilio Muchas Gracias